11月5日嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉,南華大學(xué)附二醫(yī)院麻醉科劉 坤,,多！急！重！雜！痛！飽！,麻醉醫(yī)生可以做什么?。?！,1、監(jiān)測(cè)-體查（聽）-評(píng)估（系統(tǒng)回顧）—設(shè)計(jì)方 案！ 我們是 藝術(shù)家！我們是素描高手！2 、采取相應(yīng)治療措施增強(qiáng)生命器官功能；3 、選擇合適的麻醉方法和麻醉藥；4 、術(shù)中進(jìn)行必要的，及時(shí)糾正異常的器官功能；5 、積極防治術(shù)后并發(fā)癥。評(píng)估判斷預(yù)處理,一、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情評(píng)估,1、ASA病情評(píng)估分級(jí)；2、閉合性顱

2、腦損傷的傷情評(píng)分與分型； 格拉斯哥昏迷記分法（Glasgow coma score scale，GCS） 傷情分型: 輕,13~15分,意識(shí)障礙6小時(shí)或傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)情況惡化再次昏迷。3、心肝脾肺腎！腦！??！Crash！,,3、創(chuàng)傷評(píng)分(TS)A—GCS換算成5級(jí)評(píng)分,GCS:14~15為5分,11~13為4分,8~10為3分,5~7為2分,3~4為1分;B—呼吸頻率(次/分):20~

3、24為4分,25~35為3分,>35為2分,90mmHg為4分, 70~89 mmHg為3分, 50~69 mmHg為2分, 0~49 mmHg為1分,無為0分;E—毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn):正常為2分,延遲為1分,無反應(yīng)為0分; TS=A+B+C+D+E 分值越小,創(chuàng)傷程度越重。,,4、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能評(píng)估 (1) 心功能評(píng)估 可根據(jù)病人活動(dòng)后表現(xiàn)和屏氣試驗(yàn)等進(jìn)行

4、估計(jì) (2) 肺功能評(píng)估 初步評(píng)估 ① 呼吸困難程度分級(jí) ② 測(cè)量胸腔周徑 ③ 吹火柴試驗(yàn) 呼吸困難程度分級(jí),,進(jìn)一步評(píng)估 如果呼吸困難程度超過Ⅱ度者,就需進(jìn)一步測(cè)量肺功能的其它指標(biāo):VC、 FEV1 、MEFR、MVV、PaO2、PaCO2等。 估計(jì)手術(shù)后并發(fā)肺功能不全的高度危險(xiǎn)指標(biāo),,,(3) 肝功能評(píng)估C

5、hild肝功能分級(jí)法（1964）Child－PUgh改良肝功能計(jì)分分級(jí)法（1973）           計(jì)分                  

6、;         1分           2分            3分   血清膽紅素（umo

7、l／L）     ＜34.2      34.2～51.3     ＞51.3   血清清蛋白（g／L）           ＞35   

8、0;      30～35            ＜30  凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（S）     ＜4         

9、0; 4～6               ＞6   腹水                 

10、60;                        無            少／中 &

11、#160;          明顯   腦病                       

12、0;                  無              輕     

13、0;            中重    注：積分5~7分為A級(jí)，8~10分為B級(jí)；11~15分為C級(jí)。,,（4）腎功能評(píng)估尿常規(guī)血漿白蛋白*血尿素氮（BUN）*內(nèi)生肌酐清除率尿濃縮試驗(yàn)酚紅排泌試驗(yàn),,（5）失血量的估計(jì) 失血量、失液量的估計(jì)和血容量的補(bǔ)充是嚴(yán)重創(chuàng)

14、傷病人圍術(shù)期處理的重點(diǎn)問題之一。 肝腎破裂、大血管損傷、骨盆骨折、股股骨折、顱腦、胸部及廣泛皮膚撕傷出血量可達(dá)1000~5000ml，腸梗阻早期腸腔積液即達(dá)1500 ml，發(fā)展到絞笮時(shí)可達(dá)4000~6000ml。嚴(yán)重失血病人現(xiàn)在主張DCS！盡早栓塞!例如骨盆骨折！產(chǎn)后大出血等等！盡早抗凝藥使用！7因子??！,個(gè)人對(duì)創(chuàng)傷病人評(píng)估的認(rèn)識(shí),完整的病史梳理，受傷前可以做什么！！受傷的具體機(jī)制，涉及可能潛在的遲發(fā)傷受傷后整個(gè)復(fù)蘇

15、過程，分析病人病理生理的代償狀況！入室的體查、監(jiān)護(hù)儀指標(biāo)及入院檢查結(jié)果。制定麻醉復(fù)蘇的方案?。?三、麻醉前的急救及治療,1、監(jiān)測(cè)（ART、ABL、crl）2、確保氣道通暢及供氧（快誘導(dǎo)方法插管）3、確保靜脈通路通暢及迅速補(bǔ)足血容量4、糾正代謝性酸中毒（7.15-7.20不用碳酸氫鈉）5、解除病人疼痛,四、麻醉處理原則,1、麻醉藥與麻醉方法選擇 （1）麻醉前用藥 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物

16、 抗膽堿藥物 昏迷或危重病人免用或麻醉過程中酌用 小量，經(jīng)靜脈,（2）麻醉選擇 1）全身麻醉 應(yīng)避免采用在某些情況下不宜用的藥物： 氯胺酮 琥珀膽堿 氧化亞氮 硫噴妥鈉,麻醉誘導(dǎo),關(guān)鍵是控制氣道，防止胃內(nèi)容物返流和誤吸 1、 放置粗胃管吸引 2、 H2 –受體拮抗劑 3、 表面麻醉清醒插管???

17、 4、 壓迫環(huán)狀軟骨,麻醉維持,多種麻醉藥復(fù)合+肌松藥的平衡麻醉 長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)可采用淺全麻輔助神經(jīng)阻滯或局麻 最好有麻醉深度的監(jiān)測(cè)！此時(shí)麻醉 不僅治標(biāo)甚至可以治本的功效！ BIS、Narctrand、腦氧飽和度、熵指數(shù)!,六、術(shù)后并發(fā)癥防治,1、DIC 2、ARDS 3、ARF,小結(jié),1、團(tuán)隊(duì)合作與觀念意識(shí)的協(xié)調(diào)是根本！2、外科手術(shù)只是復(fù)蘇的一

18、部分，不是治療的終結(jié)!3、麻醉醫(yī)師只做一件事復(fù)蘇！矛盾中找到屬于自己的路?。?**作為麻醉醫(yī)生一定要對(duì)生命有敬畏之心，相信奇跡！一線希望盡百倍努力！總結(jié)：盡早呼喚老總和主任友情贊助?。。?DCS,起源于海事艦艇“受傷”！1983年用紗布填塞大出血患者，獲得成功。1993年傳統(tǒng)的手術(shù)處理腹腔大出血病人9個(gè)活1個(gè)~11% DCS下手術(shù)同類病人13人存活了10個(gè)~77%2001年阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)一名美國(guó)士兵采用DCS

19、方法經(jīng)歷15次手術(shù)活過來了，在新英格蘭雜志發(fā)表。,為什么要DCS,致死三聯(lián)征：1、低溫2、酸中毒3、凝血功能障礙,DCS流程,院前復(fù)蘇OR(DCS)ICU（resuciatation）OR（repair anotomy）ICU··········,DCA&DCR,復(fù)蘇的新理念：1、控制性低血壓2、轉(zhuǎn)變促凝治療理