icu機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

1、機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用 廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ICU 潘濤濤,機(jī)械通氣的定義,機(jī)械通氣是在患者自然通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)，ventilator）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段，主要目的是為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間,定義：mechanical ventilation 機(jī)械通氣是利用呼吸機(jī)把氣體泵入及排出

2、肺部的一種技術(shù)。,呼吸機(jī)基本概念,什么是呼吸機(jī)？,呼吸機(jī) —電子打氣筒！,,機(jī)械通氣的歷史背景,1543：Vesalius 利用蘆葦管用口經(jīng)豬“氣管切口“”吹氣1667：Hooke 利用風(fēng)箱經(jīng)狗的“氣管切口”吹氣1830：專家利用風(fēng)箱對(duì)人肺吹氣1876：發(fā)明第一臺(tái)“間歇負(fù)壓呼吸機(jī)”（INPV）既：鐵肺1952：脊髓灰質(zhì)炎在歐洲蔓延，大量呼衰患者因INPV 供不應(yīng)求而死亡,1953：產(chǎn)生第一臺(tái)間歇正壓呼吸機(jī)（IPPV）現(xiàn)在：IP

3、PV已經(jīng)成為現(xiàn)今通氣的主流方式現(xiàn)今呼吸機(jī)是智能化，多功能。更符合人的呼吸生理。,,鐵肺,二戰(zhàn)時(shí)期歐洲加護(hù)病房,機(jī)械通氣的目的,提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣；改善氧合；提供吸氣末壓（平臺(tái)壓）和呼氣末正壓（PEEP）以增加吸氣末肺容積（EILV）和呼氣末肺容積（EELV）；對(duì)氣道阻力較高和順應(yīng)性較低者，機(jī)械通氣可降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。,1 糾正急性呼吸性酸中毒：通過(guò)改善肺泡通氣使PaCO2和pH得以改善。通常應(yīng)使PaC

4、O2和pH維持在正常水平。對(duì)于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）達(dá)到緩解期水平即可。對(duì)于具有發(fā)生氣壓傷較高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可適當(dāng)降低通氣水平。,2 糾正低氧血癥：通過(guò)改善肺泡通氣、提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。PaO2>60mmHg或SaO2>90%為機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。,3 降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞：由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸

5、功耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對(duì)這類患者適時(shí)地使用機(jī)械通氣可以減少呼吸肌做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的。,4 防止肺不張：對(duì)于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動(dòng)受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機(jī)械通氣可增加肺容積而預(yù)防和治療肺不張。,5 為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕：對(duì)于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機(jī)可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供安全保障。,6 穩(wěn)定胸壁：在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁

6、完整性受到破壞，通氣功能嚴(yán)重受損，此時(shí)機(jī)械通氣可通過(guò)機(jī)械性的擴(kuò)張作用使胸壁穩(wěn)定，并保證充分的通氣。,機(jī)械通氣的應(yīng)用指征,經(jīng)積極治療后病情惡化；意識(shí)障礙； 呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。,機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證：氣胸及

7、縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)在積極處理原發(fā)病的同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣，以避免患者因?yàn)閲?yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。因此，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥。,機(jī)械通氣的基本模式,機(jī)械通氣的基本模式,分四類指令（控制）通氣輔助通氣支持通氣自主,輔助控制通氣（Assist-Control ventilation,ACV）,是輔助通氣（AV）

8、和控制通氣（CV）兩種通氣模式的結(jié)合，當(dāng)病人自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或無(wú)力使氣道壓力降低或產(chǎn)生少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，通氣以高于預(yù)置頻率的任何頻率進(jìn)行，即AV，結(jié)果，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，無(wú)觸發(fā)時(shí)為控制通氣。,控制通氣（CV）,患者的呼吸方式完全由呼吸機(jī)按設(shè)置的參數(shù)，如；潮氣量 頻率 流速 吸呼時(shí)比等供氣給患者。病人不做功。波形整齊，與參數(shù)

9、一致目前單純的控制通氣已少用,,輔助-控制通氣（A/C）,輔助：由病人吸氣觸發(fā)，呼吸機(jī)按設(shè)置的參數(shù)送氣，病人做一半功。為輔助通氣A/C是控制和輔助的結(jié)合，使用范圍更廣，常用在呼衰的初始通氣,,,容量輔助/控制優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 保證VT供給， 使呼吸肌得以休息， 減少呼吸作功 。 缺點(diǎn) ⒈ 不利于呼吸肌鍛煉 ⒉氣道峰壓高 ⒊ 在平臺(tái)期自主呼吸

10、 不 能釋放 ⒋易于通氣過(guò)度,,壓力輔助/控制優(yōu)勢(shì)和不足,優(yōu)點(diǎn) 采用減速波，限制峰壓過(guò)高，氣體分好 病人較舒適，不易人機(jī)對(duì)抗 尤適用于ARDS ，肺大泡，氣胸等不足 VT不恒定，VT由壓力決定,,容量控制通氣與壓力控制通氣,二 同步間歇指令通氣 (SIMV),在同一分鐘內(nèi)既有機(jī)械通氣又有自主呼吸，共同構(gòu)成每分鐘通氣量，而且機(jī)械通氣是由患者觸發(fā)啟動(dòng)，因而是同步的。主

11、要用于撤機(jī)。,一般12次／分開(kāi)始，以后逐漸減少SIMV次數(shù)，即減少機(jī)械通氣次數(shù)，相對(duì)增加了自主呼吸次數(shù)，減至SIMV4次／分時(shí)，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血?dú)夥治龌菊?，?dāng)可撤機(jī)?？膳cPSV并用于撤機(jī)過(guò)程。 注意如使用不當(dāng)可加重呼吸肌疲勞，適得其反使撤機(jī)失敗。,同步間歇指令通氣-SIMV,優(yōu)點(diǎn) 間歇給控制通氣，部分自主通氣，使自主呼吸功能得以鍛煉 達(dá)到撤機(jī)目的。不足 呼吸功能欠佳者，易于

12、呼吸肌疲勞。與PSV合用可以改善此問(wèn)題,,三 壓力支持通氣（Pressure support ventilation，PSV）,PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時(shí)輔助。吸氣的啟動(dòng)、時(shí)間、流速和容量以及終止均由患者控制。 注意PSV需要患者觸發(fā)啟動(dòng)，因此通氣驅(qū)動(dòng)受損或病情不穩(wěn)定者適用。PSV雖然氣道峰壓較低，但平均壓較高，故心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者慎用。,壓力支持通氣-PSV,優(yōu)點(diǎn)：

13、 自主呼吸模式，觸發(fā)、 VT、流速和呼氣觸發(fā)均由病人決定，人- 機(jī)協(xié)調(diào)性好。不足 要求患者呼吸能力較強(qiáng)。對(duì)呼吸耐力差者易發(fā)生疲勞，通氣不足,,四 呼氣末正壓通氣(PEEP) 持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP),PEEP是由呼吸機(jī)的特殊裝置使呼氣末肺泡內(nèi)壓保持在大氣壓以上。 與PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸時(shí)，吸氣與呼氣期均保持氣道正壓。因而可防止肺泡萎

14、陷，增加功能殘氣，改善肺順應(yīng)性。,持續(xù)氣道正壓通氣-CPAP,優(yōu)點(diǎn) ⒈ 吸氣期呼氣期均有恒定持續(xù)氣流，使吸氣省力，自覺(jué)舒適。 ⒉呼氣期，起到PEEP 作用。 ⒊作為輔助呼吸可鍛煉呼吸功能。不足 只能用于有自主呼吸的病人。,,,PEEP和CPAP的適應(yīng)證,1、ARDS PEEP可防止肺泡萎陷，增加氣體分布和交換，減少肺內(nèi)分流從而提高PaO2。2、新生兒透明膜病 連續(xù)氣道正壓治療可縮短病程和減少病死率。3

15、、術(shù)后呼吸支持 患者麻醉及術(shù)后仰臥時(shí)，功能殘氣量減少，肺內(nèi)分流增加，可產(chǎn)生低氧血癥，PEEP有一定治療作用。,PEEP和CPAP的適應(yīng)證,4、治療左心衰竭和肺水腫 PEEP使胸內(nèi)壓升高，左心室后負(fù)荷降低，可改善左心室功能。5、橫膈麻痹 膈神經(jīng)麻痹為心胸手術(shù)并發(fā)癥，橫膈反常運(yùn)動(dòng)，通氣量減少，可引起低氧血癥和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。,PEEP和CPAP的適應(yīng)證,6、阻塞性呼吸睡眠暫停 通過(guò)鼻腔，用CPA

16、P，可防止氣道萎陷。7、預(yù)防性應(yīng)用PEEP/CPAP 可防止肺泡表面活性物質(zhì)滅活及肺泡萎陷，但能否降低ARDS的發(fā)生率尚有爭(zhēng)論。,是指自主呼吸時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平( Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自獨(dú)立可調(diào)，利用從Phigh切換至Plow時(shí)功能殘氣量（FRC）的減少，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。,五 雙水平氣道正壓通氣(BiPAP),六

17、 高頻振蕩通氣(HFOV),高頻振蕩通氣(HFOV)是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)15～17Hz。由于頻率高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動(dòng)的呼氣原理（即呼氣時(shí)系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體抽吸出體外），保證了二氧化碳的排出，側(cè)枝氣流供應(yīng)使氣體可以充分濕化。,HFOV通過(guò)提高肺容積、減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1/5～1/15）、避免高濃度吸氧等機(jī)制改善氧合及減少肺損傷,機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整,通氣參數(shù)的調(diào)節(jié),VT：

18、設(shè)定因人而異，范圍10ml/Kg，目前主張小VT5-8ml/Kg呼吸頻率：一般為12-28次/分吸呼比：一般選1：1.5-2， 有阻塞性通氣障礙，選1：2-3，有限制性通氣障礙 ，選1：1.1-1.5，必要時(shí)反比通氣I：E與呼吸頻率 和吸氣時(shí)間有關(guān),,吸氣末屏氣時(shí)間:一般設(shè)占呼吸周期的10%，不大于20%改善肺內(nèi)氣體分布和氧的彌散減少無(wú)效腔通氣但屏氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)增加平局平均氣道壓，增加心臟負(fù)擔(dān)吸

19、氣壓力：多在PCV時(shí)使用，Pi決定VT根據(jù)VT和氣道壓力情況調(diào)Pi一般從15-30cmH2O,,,,*每分鐘通氣量成人6~10升/分左右，100~120ml/kg 通氣量＜6L/分，通氣不足，CO2儲(chǔ)留，低氧。*氧濃度（Fi02） ： 30~60%，但Ⅰ型呼衰一開(kāi)始給60-100%，以后根據(jù)病情調(diào)整；Ⅱ型呼衰多以CO2儲(chǔ)留為主，氧不需太高；神經(jīng)肌肉疾病呼衰在無(wú)肺疾病下給氧40%左右。 Fi02除心肺驟停

20、者可短期(4～6h)給100％吸氧濃度外，F(xiàn)iO2以低于0.5為安全。 FiO2 >60%不宜超過(guò)24h， FiO2 >80%不宜超過(guò)12h，純氧不宜超過(guò)6h。,流速波形,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,減速波,方波,正弦波,加速波,,,方波,吸氣流速 ⑴在VCV時(shí)使用，一般40-60ml/分，無(wú) 自主呼吸時(shí)40ml/分； ⑵COPD和哮喘可50-100ml/分，呼氣

21、 時(shí)間增加 ⑶高流速可減少WOB（呼吸功），舒適，減少內(nèi)源 性PEEP，但氣道峰壓高 ⑷低流速，峰壓低，但WOB增加，殘氣 量增加，呼氣時(shí)間減少，病人多有不適,觸發(fā)靈敏度,壓力觸發(fā) 設(shè)-0.5~2cmH2O流量觸發(fā) 設(shè)1~5L/分,多為2~3L/分靈敏度太高,易引起自動(dòng)切換靈敏度太低,增加WOB,,呼氣末正壓-PEEP,如果氧濃度＞60%,PaO2＜60mmHg為

22、使用PEEP的指征,如ARDS、肺水腫在COPD應(yīng)用外源性PEEP抵消內(nèi)源性PEEP（PEEPi的50—80%），使吸氣觸發(fā)功降低。在ARDS，使塌陷肺泡重新開(kāi)放；改善肺順應(yīng)性；減少WOB；改善V/Q；減少死腔通氣；減少分流；改善彌散功能,,ARDS - PATHOLOGY,GATTINONI - 3 ZONESOVERINFLATED, "DRY", "BABY LUNG"

23、 WET, PEEP-RECRUITABLE ZONECOLLAPSED / CONSOLIDATED ZONE,,,,Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25,PEEP的設(shè)置,最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3~5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO2≤0.6時(shí)PaO2≥60mmHg時(shí)的最低PEEP 。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PEEP水平

24、，即可能因過(guò)多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時(shí)應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測(cè)順應(yīng)性達(dá)最好時(shí)的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對(duì)ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點(diǎn)的PEEP 。,PEEP的設(shè)置,最佳PEEP的選擇常用的方法（1）先給3~5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達(dá)FiO2≤0.6時(shí)PaO2≥60mmHg時(shí)的最低PEEP 。若PEEP達(dá)15cmH2O仍達(dá)不到目標(biāo)值，需再增加PE

25、EP水平，即可能因過(guò)多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時(shí)應(yīng)插漂浮導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（2）逐步增加PEEP，監(jiān)測(cè)順應(yīng)性達(dá)最好時(shí)的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）對(duì)ARDS患者可應(yīng)用P-V曲線，加用略高于低拐點(diǎn)的PEEP 。,,,,PEEP的缺點(diǎn),降低心功能，如心輸出量降低＞15cmH2O時(shí)有氣壓傷的可能升高顱內(nèi)壓減少腎及門脈血流量肺泡過(guò)度擴(kuò)張，增加呼吸功,濕化溫度：32-37度,報(bào)警設(shè)置,,報(bào)警界限： 分鐘通氣量報(bào)警限設(shè)

26、在預(yù)置量的上下20-30%左右氣道壓力上限為氣道峰壓之上 的 5-10cmH2O，一般不大于45 cmH2O,,氣道峰壓（PIP）=氣道阻力壓（PRAW)+平臺(tái)壓（Ppla） <40cmH2O平臺(tái)壓（Ppla） 近似等于平均肺泡內(nèi)壓（Palv） <35cmH2O平均氣道壓（Paw） <30cmH2O,高壓報(bào)警及其意義,通氣壓突然升高的原因包括肺外原因和肺內(nèi)原因肺外原因包括呼吸機(jī)管路扭曲、氣管導(dǎo)管扭曲、氣

27、管導(dǎo)管或氣切內(nèi)套管阻塞（如分泌物）肺內(nèi)原因有支氣管痙攣、粘液栓形成、氣胸－張力性氣胸、人機(jī)對(duì)抗、肌松劑的用量不足等,低壓報(bào)警及其意義,低壓報(bào)警值設(shè)定在PEEP水平上5cmH2O，避免通氣壓減低通氣壓突然減少原因有人機(jī)脫離、呼吸機(jī)管路漏氣、氣囊放氣、功能障礙,通氣量報(bào)警,報(bào)警范圍通常設(shè)定在理想的分鐘通氣量加減20%精細(xì)設(shè)定的警報(bào)界限可幫助發(fā)現(xiàn)早期漏氣無(wú)論何時(shí)出現(xiàn)潮氣量減少，如吸氣流量低、或吸氣時(shí)間少，或壓力界限太低時(shí)即開(kāi)始報(bào)警,窒

28、息報(bào)警,在自主呼吸和輔助通氣模式中，需要呼吸暫停監(jiān)測(cè)通常在呼吸停止時(shí)間大于15秒時(shí)報(bào)警窒息報(bào)警之后呼吸機(jī)往往轉(zhuǎn)為窒息通氣模式進(jìn)行窒息通氣,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣檢測(cè)中的應(yīng)用,機(jī)械通氣30～60min后即應(yīng)查血?dú)夥治雠c機(jī)械通氣相關(guān)性最大的是PaO2和PaCO2PaO2過(guò)低可以增加分鐘通氣量（潮氣量、呼吸頻率）、氧濃度、PEEPPaCO2過(guò)高可以增加分鐘通氣量,使用呼吸機(jī)判斷治療有效的依據(jù)：

29、 (1) 昏迷患者神志清醒，煩躁患者轉(zhuǎn)安靜 (2) 患者呼吸與機(jī)械通氣同步。 (3) 雙肺呼吸音對(duì)稱，胸廓運(yùn)動(dòng)均勻。 (4) 血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐步好轉(zhuǎn)。 (5) 血壓基本正常。,自主呼吸與呼吸機(jī)不同步應(yīng)首先檢查以下原因：① 管道漏氣抑阻塞，是低壓報(bào)警，還是高壓報(bào)警；氣管插管位置是否合適。② 有無(wú)痰堵塞或支氣管痙攣。③ 咳嗽，疼痛或體位不適等。④ 出現(xiàn)代謝性酸中毒。⑤ 糾正上述原因后

30、仍不同步，需考慮分鐘通氣量或潮氣量不足。,糾正不協(xié)調(diào)可用下述方法： 1. 應(yīng)用手壓簡(jiǎn)易呼吸囊過(guò)渡，提高每分鐘通氣量， 使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸 抑止，再接呼吸機(jī)并調(diào)整參數(shù)。2.藥物抑止呼吸(1) 安定(Valium)10～20mg，靜注。(2) 嗎啡：(Morphine)5～10mg，靜注。(3) 肌松劑,機(jī)械通氣的并發(fā)癥,1 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷指機(jī)械通氣對(duì)

31、正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。 包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷,為了避免和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30-35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時(shí)設(shè)定合適呼氣末正壓，以預(yù)防萎陷傷。,2 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎 ?；颊呶改c內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的主要原因 一般認(rèn)為高齡、急慢性肺部疾病、Glas

32、gow評(píng)分<9分、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、誤吸、過(guò)度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高危因素,3 氧中毒 氧中毒即長(zhǎng)時(shí)間的吸入高濃度氧導(dǎo)致的肺損傷。FiO2越高，肺損傷越重。但目前尚無(wú)FiO2?50%引起肺損傷的證據(jù)，即FiO2?50%是安全的。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須吸高濃度氧時(shí)，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間吸入，盡量不超過(guò)60%,4 呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全 大約1－5%的機(jī)械通氣患者存在脫機(jī)困難。其中呼吸肌的無(wú)力和疲勞是重要的原因之一。呼吸機(jī)

33、相關(guān)的膈肌功能不全特指在長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣過(guò)程中膈肌收縮能力下降 休克、全身性感染、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等可以導(dǎo)致膈肌功能不全,研究表明，實(shí)施控制通氣時(shí)，膈肌肌電圖顯示肌肉活動(dòng)減少，并且具有時(shí)間依賴性，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，損傷明顯加重，而保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機(jī)相關(guān)的膈肌功能不全 機(jī)械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致明顯肌病的發(fā)生,5 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 低血壓與休克機(jī)械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜

34、脈回流減少，心臟前負(fù)荷降低，其綜合效應(yīng)是心排出量降低，血壓降低。在機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)、增加PEEP水平或延長(zhǎng)吸氣時(shí)間時(shí)出現(xiàn)血壓降低，快速輸液或通過(guò)調(diào)整通氣模式降低胸腔內(nèi)壓，多能使低血壓改善。,心律失常 機(jī)械通氣期間，可發(fā)生多種類型心律失常，其中以室性和房性早搏多見(jiàn)。發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關(guān)。,6 對(duì)其他臟器功能的影響腎功能不全 消化系統(tǒng)功能不全 精神障礙,7 鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)

35、癥 鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用可導(dǎo)致血管擴(kuò)張和心排出量降低，導(dǎo)致血壓降低、心率加快 肌松劑完全抑制患者運(yùn)動(dòng)，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，導(dǎo)致或加重肺部感染。部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對(duì)哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑,呼吸機(jī)的撤除,SIMV撤機(jī)方法,每小時(shí)減少指令通氣次數(shù)一次，每次減少2次／分指令通氣次數(shù)減少至2～4次／分時(shí)，觀察1～2小時(shí)若患者能夠很好耐受，可以撤機(jī),廣,PSV撤機(jī)方法,逐漸降低

36、壓力支持水平，當(dāng)壓力支持水平降低到剛好可以克服呼吸機(jī)通氣管路的阻力時(shí)（5～10cmH2O），觀察2～4小時(shí),撤機(jī)前加強(qiáng)與患者的溝通,開(kāi)始撤機(jī)前應(yīng)向患者說(shuō)明其病情講解撤機(jī)中患者可能有的感覺(jué)（輕度氣促等）使患者對(duì)撤機(jī)過(guò)程在思想上有所準(zhǔn)備，建立恢復(fù)自主呼吸的信心取得患者的配合 —— 患者的主觀感覺(jué)非常重要,撤機(jī)注意事項(xiàng),白天上班時(shí)間進(jìn)行患者身心準(zhǔn)備患者體位采取半臥位或頭高位消除呼吸