全麻患者在蘇醒室的管理陸學芬

1、全身麻醉患者在蘇醒室的管理,,手術結束后數(shù)小時內(nèi)，麻醉作用并未終止，麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯藥仍發(fā)揮一定的作用，各種保護反射尚未恢復，常易發(fā)生氣道梗阻、通氣不足、嘔吐、誤吸、循環(huán)功能不穩(wěn)定、疼痛、寒戰(zhàn)、認知障礙等并發(fā)癥。,,麻醉后恢復室,麻醉后恢復室（recovery room）又稱為麻醉后監(jiān)測治療室（Postanesthesia care unit，PACU），是對麻醉后病人進行嚴密觀察和監(jiān)測，直至病人的生命指征恢復穩(wěn)定的單位。麻

2、醉恢復期的任務是在術后恢復早期，針對病人的不同情況給予必要的監(jiān)護和治療，這對減少術后意外和并發(fā)癥，保證手術和麻醉的安全具有重要的意義。,,復蘇室的位置:緊鄰手術室 便于麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師對病人的觀察和處理。復蘇室的人員配置及主要工作內(nèi)容 在麻醉科主任的領導下工作，日常監(jiān)測治療工作由護士負責，護士人數(shù)與病人之比一般為1：2-3，重危病人應增加到1：1。復蘇室內(nèi)必須配備的常規(guī)及急救設備和藥品 氧氣、吸引器、多功能監(jiān)測儀，口（鼻

3、）咽通氣道、喉 鏡、氣管導管、呼吸器、除顫器、輸液泵等,1988 年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定PACU 規(guī)則,1、監(jiān)護的病人：所有接受全麻、區(qū)域阻滯和局麻監(jiān)護的病人。2、病人的轉運：（1）病人從手術室轉運至PACU 途中必須由一名了解術中麻醉情況的麻醉醫(yī)師陪同。（2）轉運的最長時間不應超過5 分鐘。（3）轉運途中吸氧可減少術后低氧血癥發(fā)生率，因此對有缺氧危險的病人途中應輔助給氧。（4）為防止氣道梗阻和胃內(nèi)容物反流誤吸，拔管后的

4、病人在轉運途中及在PACU，均應側臥位，并定時左右翻身直到病人完全清3、麻醉醫(yī)師的責任：麻醉醫(yī)師應向 PACU 人員口述病人的一般情況及麻醉手術情況。并對進入PACU 的病人重新評估，進行書面記錄。但麻醉醫(yī)師任負責該病人的治療。,PACU入室常規(guī),病人由手術室轉往恢復室的過程中，麻醉醫(yī)師負責維持病人呼吸及循環(huán)功能的穩(wěn)定。病人安置穩(wěn)定后，立即建立常規(guī)監(jiān)測及治療：心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度；保持呼吸道通暢、吸氧和輸液。保留氣管插管及

5、呼吸功能未恢復者，應予呼吸機輔助或控制呼吸。麻醉醫(yī)師向值班醫(yī)師和護士交班，包括：術前術中術后,交班,麻醉醫(yī)師向PACU醫(yī)師和護士交班內(nèi)容包括：術前 ◆ 病人一般資料、手術方式、時間及麻醉方法。 ◆ 現(xiàn)病史和既往病史及其治療。

6、術中 ◆ 麻醉用藥：術前藥，麻醉誘導及維持藥，麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的用量及最后一次用藥時間和劑量，拮抗藥等應用。 ◆ 術中失血量、輸液輸血量、尿量。 ◆ 麻醉和手術的異常情況及其處理 如插管困難、支氣管痙攣、ECG改變或血流動力不穩(wěn)定、異常出血等。 術后 ◆ 包括對疼痛的控制，可以接受的生命指標范圍，對失血和尿量的觀察和處理，可能出現(xiàn)的心肺問題，需作的實驗室檢查，

7、如動脈血氣，紅細胞壓積和電解質等，交代負責醫(yī)師的去向。,PACU須具備的基本監(jiān)測條件,脈搏血氧飽和度至少每15分鐘觀察一次生命體征， 包括血壓、心率、呼吸頻率和氣道阻力，病人的清醒程度ECG,入 室 評 估,病人由手術室轉入PACU后，采用PACU評分標準，根據(jù)肌力、呼吸、循環(huán)，指脈搏血氧飽和度、神志情況，對其進行入室評估，范圍從0（昏迷病人）到10分（完全清醒）,主要監(jiān)測觀察并記錄的項目,體溫、血壓、脈搏、呼吸及SpO2；清醒情

8、況：有無反應、昏睡、清醒；通氣情況：人工呼吸包括氣管插管、氣管切開；自主呼吸包括氣管插管、氣管切開、口咽通氣或鼻咽通氣；出現(xiàn)下列情況應通知麻醉醫(yī)生： 收縮壓150mmHg（參照術前值或波動>30mmHg）； 呼吸>30次/min或120次/min或<60次/min； 其他特殊情況；,PACU記錄,評估單正面一般項目 進PACU日期、入室時間、出室時間、清醒程度、術前血色素、術前血壓情況。

9、手術名稱、麻醉方式：全麻、硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、臂叢神經(jīng)阻滯、局麻或其他方式。生命體征每間隔15分鐘記錄一次血壓、脈搏、呼吸和體溫情況。應用呼吸機的病人：記錄通氣模式，每間隔半小時記錄一次吸入氧濃度、潮氣量、頻率、PEEP壓力等參數(shù)。自主呼吸病人：呼吸頻率，和深呼吸、咳嗽、呼吸道吸引等呼吸療法的情況。四肢循環(huán)：左右橈動脈搏動、足背動脈搏動。,PACU記錄,生命體征神志：完全清醒、清醒、無反應。瞳孔大小和對光反射：左

10、右是否對稱、大小是否正常、光反射是正常、減退或固定。皮膚顏色：正常、蒼白、發(fā)紺。疼痛情況：無痛、不舒服、嚴重疼痛。惡心嘔吐：無、惡心、嘔吐。傷口敷料：干燥、需換或需加壓包扎。靜脈穿刺點：正常、發(fā)紅、滲出。皮膚：正常、破損。,PACU記錄,評估單背面PACU的治療主要記錄病人入PACU后的一般治療和發(fā)生其他特殊情況時的處理過程，如發(fā)生舌根后墜、上呼吸道梗阻、支氣管痙攣、急性肺水腫、惡心嘔吐、疼痛治療、寒戰(zhàn)、高血壓、低血壓等

11、時，進行氣道開放、口腔和氣道分泌物的吸引、吸氧等，以及針對其他并發(fā)癥的一般和特殊處理措施。出PACU小結PACU護士入室評估記錄單背面的記錄還包括出PACU小結，總結術中和PACU進出量，以及送病房時的重要生命體征，然后由麻醉醫(yī)師和責任護士的同意簽字。,全麻手術后常見并發(fā)癥,上呼吸道梗阻低氧血癥通氣不足術后出血全麻后清醒延遲術后低血壓術后高血壓低體溫 心律失常,上呼吸道梗阻,臨床表現(xiàn)部分呼吸道梗阻: 呼吸困難并有鼾

12、聲完全呼吸道梗阻: 鼻翼扇動、有三凹征、無氣體交換常見原因舌后墜喉痙攣呼吸道水腫聲帶麻痹局部壓迫,舌后墜的處理,將病人頸部后仰并抬起下頜。將病人置于側臥位，可以緩解舌根對氣道的梗阻。放置口咽或鼻咽通氣道，有時也聯(lián)合應用。檢查并清除口咽部過多的分泌物、血凝塊、被遺忘的外科敷料或其他異物。如果以上方法均不能解除梗阻，應用100％O2面罩給予輔助呼吸，必要時進行氣管插管。如氣管插管不能成功，應立即施行氣管切開或用套管

13、針行環(huán)甲膜穿刺。,喉痙攣的處理,發(fā)生喉痙攣時應抬起下頜，用100％O2面罩持續(xù)性地施以呼吸道正壓（CAPA），如為完全性梗阻并不易緩解，給予小劑量氯化琥珀膽堿（10～20mg）可使聲門開放得以通氣。小兒更易于發(fā)生喉痙攣，應注意拔管時機的選擇，推薦待病人充分清醒后拔管。所有病人拔管時都應做好應付喉痙攣的準備。,呼吸道水腫的處理,包括聲門水腫和聲門下水腫治療方法面罩給予經(jīng)過加溫和濕化的O225％腎上腺素吸入對發(fā)生聲門下水腫的高危

14、病人，拔管前可靜注地塞米松，也可用地塞米松霧化吸入。如以上措施無效，可用較小的氣管導管重新插管以解除梗阻。,聲帶麻痹與局部壓迫的處理,聲帶麻痹 處理方法與聲門水腫相似。單側的聲帶麻痹一般不會引起氣道梗阻；雙側聲帶麻痹引起的呼吸道梗阻應重新插管。局部壓迫 如因甲狀腺、甲狀旁腺、頸動脈及頸部淋巴清掃等手術造成血腫壓迫呼吸道，應打開包扎輔料并在必要時拆開傷口，梗阻嚴重時應行氣管插管。,低氧血癥,臨床表現(xiàn)SpO2持續(xù)低于90

15、% 呼吸急促，紫紺，躁動不安 心動過速，心律紊亂，血壓升高,低氧血癥,常見原因及處理 1上呼吸道梗阻，通氣不足或氣胸 彌散性缺氧：多見于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后應吸純氧5-10min. 肺不張：因分泌物過多或通氣不足等因素引起肺容量降低所致。應鼓勵病人深吸氣、咳嗽及胸部物理治療。大范圍肺不張可表現(xiàn)頑固性低氧血癥，胸片可見肺萎縮，應予纖維支氣管鏡吸痰。,低氧血癥,常見原因及處理 2肺誤吸入：其嚴重程度取決于吸入物的pH

16、值及容量，pH低于2.5，容量大于0.4ml/kg者危險性明顯增加。；輕者對氧治療有效，嚴重者應行機械通氣治療 肺梗塞：可見于血栓脫落、空氣或脂肪栓塞。主要是支持治療，包括氧治療和機械通氣治療。 肺水腫：可發(fā)生于急性左心衰或肺毛細血管通透性增加。治療包括強心、利尿、擴血管、吸氧及以PEEP行機械通氣治療。,通氣不足,臨床表現(xiàn)潮氣量不足，或呼吸頻率慢；高碳酸血癥和低氧血癥; 血氣分析：PaCO2＞45mmHg，同時pH＜7.30

17、;,通氣不足,常見原因及處理 1中樞性呼吸抑制：包括麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用。應予機械通氣維持呼吸直到呼吸功能完全恢復,必要時予拮抗藥逆轉。 肌松藥的殘余作用：肝腎功能不全、電解質紊亂及抗生素的應用等，可使肌松藥的代謝速度減慢，加重術后肌松藥的殘余作用。予輔助或控制呼吸直到呼吸肌力的完全恢復,必要時給予拮抗。,通氣不足,常見原因及處理 2術后低肺容量綜合征：主要見于過度肥胖者，限制肺膨脹，導致通氣不足，尤其是COPD

18、病人。應鼓勵和幫助病人深呼吸和咳嗽，必要時行預防性機械通氣。 氣胸：為手術及一些有創(chuàng)操作的合并癥，聽診或胸部X片可以確診。應立即行胸腔閉式引流。支氣管痙攣：合并COPD、哮喘或近期呼吸道感染者易發(fā)生。靜注氨茶堿（負荷量為5mg/kg.30min，維持量為0.5-1.0mg/kg.h），皮質激素或腎上腺素（0.25-1.0μg/min）。,術后出血,及時吸引口咽部分泌物，及時發(fā)現(xiàn)有無出血，還應防止病人躁動，密切觀察血壓變化，防止血壓過

19、高。,全麻后清醒延遲,常見原因：全麻藥的殘余作用，包括吸入靜脈麻醉藥、肌松藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥等；病理生理改變引起全麻藥排泄時間延長，如高齡、肝腎功能障礙、低溫等；術中并發(fā)癥引起的意識障礙，如電解質紊亂、血糖異常、腦血管意外等；,全麻后清醒延遲,處理：維持循環(huán)穩(wěn)定、通氣功能正常和供氧；通過適當通氣和高流量（＞5L/min）吸氧，將吸入麻醉藥迅速排出；藥物拮抗肌松藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的殘余作用；針對病因治療；,術后低血壓,臨床表現(xiàn)

20、收縮壓比術前降低30%以上；術后出現(xiàn)少尿或代謝性酸中毒；出現(xiàn)器官灌注不足體征，如心肌缺血、中樞神經(jīng)功能障礙等；,術后低血壓,常見原因及處理低血容量：表現(xiàn)為口渴、粘膜干燥、心率快及少尿。檢查Hb及Hct除外內(nèi)出血。對于頑固性低血壓者，監(jiān)測尿量、直接動脈壓、CVP或PCWP；靜脈回流障礙：可發(fā)生于機械通氣、張力性氣胸等。血管張力降低：可發(fā)生于過敏反應、應用抗高血壓藥、抗心律失常藥時。治療包括補充血容量，恢復血管張力（應用血管收縮藥

21、）及病因治療。,術后高血壓,臨床表現(xiàn)收縮壓比術前升高30%以上；有高血壓病史者，收縮壓高于180mmHg 或/和 舒張壓高于110mmHg；常見原因疼痛、躁動不安；低氧血癥和（或）高碳酸血癥；顱內(nèi)壓升高或膀胱尿潴留；高血壓病患者術前不恰當?shù)赝Ｓ每垢哐獕核帲?術后高血壓,處理 針對病因治療，如鎮(zhèn)痛、糾正低氧血癥和高碳酸血癥、降顱內(nèi)壓等。一般情況下，血壓中度升高可不處理；但對合并冠心病、主動脈瘤或腦血管瘤者，應以藥物控制血

22、壓。應用短效降壓藥控制血壓。常用藥物有：硝酸甘油、艾司洛爾、烏拉地爾等。,低體溫,常見原因： 手術時間長、術中大量輸入冷的液體、手術室環(huán)境溫度過低、出血、大量體液丟失等，可誘發(fā)寒戰(zhàn)、循環(huán)障礙、心律失常和蘇醒延遲。 處理： 采取恰當?shù)谋卮胧缑?、電熱毯的使用、液體及血液的加溫、室溫的調節(jié)等。,心律失常,竇性心動過速：常繼發(fā)于疼痛、躁動不安、發(fā)燒或低血容量。如不合并低血壓或心肌缺血，只需針對病因處理。

23、竇性心動過緩： 可因麻醉性鎮(zhèn)痛藥、β受體阻滯藥或迷走神經(jīng)興奮引起。首選阿托品治療，嚴重者可予異丙腎上腺素。因嚴重高血壓、顱內(nèi)壓升高或嚴重低氧血癥引起的心動過緩，應針對病因處理。,心律失常,快速室上性心律失常：包括陣發(fā)性心動過速、結性心動過速、心房纖顫及撲動，若不及時治療，可導致心肌缺血。常用藥物：美托洛爾、艾司洛爾、維拉帕米、地高辛 如合并嚴重低血壓，應行同步電轉復。室性早搏： 如為多源性、頻發(fā)、或伴有R on

24、 T現(xiàn)象，表明有心肌灌注不足，應積極治療，首選利多卡因。,離室評估,手術病人經(jīng)恢復治療后，麻醉已完全恢復，達到離室標準，由護士提出離室要求，麻醉醫(yī)生核準后方可離室。病人回原病室，由麻醉醫(yī)生或護士護送，交原病室護士繼續(xù)完成術后治療和護理工作。部分病人經(jīng)復蘇室觀察和處理，病情仍不穩(wěn)定甚至惡化或出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥，由復蘇室護士提出，麻醉醫(yī)生和手術醫(yī)生討論后，轉ICU加強監(jiān)測和治療。,轉出標準,呼吸系統(tǒng)：能自行保持呼吸道通暢，吞咽及咳嗽反射

25、恢復;通氣功能正常，呼吸頻率為12-20次/min，PaCO2在正常范圍或達術前水平，面罩吸氧時PaO2高于70mmHg，SpO2高于95％。循環(huán)系統(tǒng)：心率、血壓不超過術前值的±20％，并穩(wěn)定30min以上；心律正常，ECG無ST-T改變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，有指定性動作；定向能力恢復、能辨認時間和地點。肌張力恢復，平臥抬頭能持續(xù)5s以上。術后用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥后，觀察30min無異常反應。無急性麻醉或手術并發(fā)