醫(yī)學運動療法

1、運動療法,仁濟醫(yī)院 康復醫(yī)學科俞曉杰,運動療法,概述運動療法的治療作用*運動療法的臨床應用運動療法的運動學基礎(chǔ)運動療法的分類常用的運動療法*關(guān)節(jié)活動度訓練肌力訓練牽引中樞神經(jīng)損傷后的運動療法運動處方*,概述,運動療法的地位運動療法的定義運動療法的特點,運動療法的地位,是康復醫(yī)學中最主要、最基本的治療措施之一。,,運動療法的定義,運動療法(exercise therapy, kinesiotherapy, th

2、erapeutic exercise, movement therapy)是在物理治療中利用力學的因素（軀體運動、牽引、借助器械的運動等）緩解患者癥狀或改善功能的一種治療方法，亦稱治療性訓練。,,運動療法的治療作用,維持和改善運動器官的功能增強心肺功能促進代償功能的形成和發(fā)展提高神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力增強內(nèi)臟器官和內(nèi)分泌系統(tǒng)的代謝能力發(fā)揮主觀能動性,轉(zhuǎn)化消極情緒,,運動療法的臨床應用,神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管意外、顱腦外傷、脊髓損傷

3、或炎癥、周圍神經(jīng)損傷、腦性癱瘓等運動器官疾病頸肩腰腿痛、四肢骨折或脫位后、關(guān)節(jié)炎內(nèi)臟器官疾病高血壓、冠心病、肺氣腫等代謝障礙性疾病糖尿病、高脂血癥、肥胖等,,運動療法的運動學基礎(chǔ),運動中肌肉的類型肌肉的收縮形式運動療法中常用的運動方式,運動中肌肉的類型,原動?。╝gonist）拮抗?。╝ntagonist）協(xié)同?。╯ynergist）副動肌穩(wěn)定肌中和肌,肌肉的收縮形式,等長收縮（isometric contra

4、ction）等張收縮（isotonic contraction）向心性收縮（concentric contraction）離心性收縮（eccentric contraction）控制肢體墜落速度等速收縮（isokinetic contraction）,等長、等張和等速收縮特點比較,運動療法中常用的運動方式,被動運動（passive movement）：適用癱瘓或很軟弱肢體預防攣縮和粘連刺激伸屈反射增強本體感為主動運動作

5、準備助力運動（assisted movement）增強肌力和改善功能主動運動（active movement）增強肌力和改善功能改善心肺功能和全身狀況抗阻運動（resisted movement）發(fā)展肌力牽引運動,,運動療法的分類,傳統(tǒng)的運動療法維持和恢復關(guān)節(jié)活動范圍（range of motion, ROM）增強肌力增強耐力其他增強肌肉協(xié)調(diào)能力恢復平衡功能恢復步行功能增強心肺功能,運動療法的分類,中樞神

6、經(jīng)損傷后的運動療法神經(jīng)生理療法（neurophysiological therapy, NPT）Bobath療法Brunnstrom療法本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法（proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF）Rood療法運動再學習法（motor relearning program, MRP）,,關(guān)節(jié)活動度訓練 （ROM exercise）,關(guān)節(jié)活動度訓練,ROM受限的原因

7、ROM訓練的基本原則和機制ROM訓練的方法持續(xù)被動運動關(guān)節(jié)功能牽引法關(guān)節(jié)松動術(shù),ROM受限的原因,骨性手術(shù)矯治纖維性（軟組織性）：攣縮或粘連最常見ROM練習：最基本手法松解手術(shù)松解,ROM訓練的基本原則和機制,基本原則逐步牽張攣縮與粘連的纖維組織機制膠原纖維彈性延長塑性延長ROM增加的主要原因,ROM訓練的方法,主動運動用力程度緊張或輕度疼痛感為度20~30次，2~4/d適于早期,ROM訓練的方法

8、,助力運動徒手健肢簡單器械棍棒懸掛法,,ROM訓練的方法,被動運動不引起病情加劇和不引起不能耐受的疼痛,持續(xù)被動運動（continuous passive motion, CPM）,優(yōu)點無痛苦迅速消腫使損傷愈合迅速促進關(guān)節(jié)軟骨的修復避免關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬和退行性關(guān)節(jié)炎,持續(xù)被動運動（continuous passive motion, CPM）,使用方法運動重復頻率45s~13min/周期10~20度/周

9、期運動角度髖：10～80膝：10～115踝：跖屈40，背屈20持續(xù)時間1～2h停10min，5～16h/d，2～4w,關(guān)節(jié)功能牽引法,基本方法將攣縮關(guān)節(jié)的近端肢體固定在遠端肢體上按需要作重力牽引原則重量疼痛耐受時間持續(xù)10~20min, 1~2/d加熱牽引完全松弛小心水腫或炎癥組織,關(guān)節(jié)松動術(shù)（joint mobilization）,定義治療者在關(guān)節(jié)活動允許范圍內(nèi)完成的一種針對性很強的手法操作技術(shù)。

10、基本概念生理運動（physiological movement）關(guān)節(jié)生理范圍內(nèi)附屬運動（accessory movement）關(guān)節(jié)自身及其周圍組織允許范圍內(nèi)生理運動與附屬運動的關(guān)系在改善生理運動之前，先改善附屬運動附屬運動的改善又可促進生理運動的改善,關(guān)節(jié)松動術(shù)（joint mobilization）,手法等級Ⅰ級：關(guān)節(jié)內(nèi)可動度的起始部小幅度疼痛引起的ROM受限Ⅱ級：大幅度疼痛引起的ROM受限Ⅲ級：大幅度至終

11、點關(guān)節(jié)疼痛伴僵硬Ⅳ級：小幅度至終點周圍組織粘連攣縮,關(guān)節(jié)松動術(shù)（joint mobilization）,治療作用緩解疼痛力學作用神經(jīng)作用改善ROM Ⅲ、Ⅳ級增加本體反饋關(guān)節(jié)的靜止位置運動速度及其變化關(guān)節(jié)運動方向肌肉張力及其變化,關(guān)節(jié)松動術(shù)（joint mobilization）,適應證任何因力學因素引起的關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)疼痛、肌肉緊張和痙攣可逆性關(guān)節(jié)活動降低進行性關(guān)節(jié)活動受限功能性關(guān)節(jié)制動禁忌

12、證關(guān)節(jié)活動過度關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)炎癥惡性疾病骨折未愈,肌力訓練 （muscle strengthening exercise）,肌力訓練,肌力訓練的基本原則肌力訓練的方法選擇等長訓練等張訓練等速訓練肌力訓練的注意事項,肌力訓練的基本原則,阻力原則超常負荷原則超量恢復規(guī)律肌肉訓練的生理學基礎(chǔ)訓練至疲勞但不過度疲勞原則,強度和頻度關(guān)系增進肌力大負荷少重復增進耐力小負荷多重復,肌力訓練的方法選擇,肌力1～2級：

13、主動助力運動肌力3級：主動運動肌力4級或以上：抗阻力運動,等長訓練（isometric exercise）,優(yōu)點：不引起明顯的關(guān)節(jié)運動，可在肢體被固定時早期應用，也可在關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、積液時應用。缺點：肌力訓練有角度特異性，可采用多點等長訓練克服。,等長訓練（isometric exercise）,基本方法短暫等長最大收縮訓練（brief isometric maximal exercise, BIME）=20stens法則

14、10組=10次×(收縮(2+6+2)s+休10s）多角度等長練習（multi-angle isometric exercise, MIE）每隔20～30度,等張訓練（isotonic exercise）,優(yōu)點：動態(tài)肌力練習，比較符合大多數(shù)日?；顒拥募∪膺\動方式。缺點：采用恒定的阻力。漸進性抗阻訓練法（progressive resistance exercise, PRE） 負荷量逐漸增加大負荷、少重復,等張訓練

15、（isotonic exercise）,最大負荷的確定10 repetition maximum, 10RMDeLorme法第一組50％10RM×10次，10~15次/min第二組75％10RM×10次第三組100％10RM×10次組間休息1min，qd10RM每周重測一次,等速訓練（isokinetic exercise）,優(yōu)點：順應性阻力，使肌肉在整個活動范圍內(nèi)始終承受最大阻力，提高

16、了訓練效率，并具有較好的安全性；主動肌和拮抗肌可在關(guān)節(jié)的往復運動中同時得到鍛煉。缺點：器械昂貴，操作比較費時。,等速訓練（isokinetic exercise）,三個主要技術(shù)要素運動速度: 0~300º/s低速: 60º/s及以下中速: 60~180º/s高速: 180~300º/s運動強度最大收縮練習（maximal exercise）80%最大肌力以上次最大收縮練習（su

17、bmaximal exercise）運動幅度大幅度或全ROM短弧等速練習（short arc isokinetic exercise, SAI）,肌力訓練的注意事項,正確掌握運動量與訓練節(jié)奏遵循疲勞和超量恢復原理注意在無痛范圍內(nèi)鍛煉提高主動鍛煉積極性注意心血管反應,身體各部位的運動方法,肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)脊柱髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié)ROM訓練,爬肩梯練習,肩關(guān)節(jié)ROM訓練,棍棒練習,肩關(guān)節(jié)ROM訓練,滑車練習,肩關(guān)節(jié)

18、肌力訓練,雙臂伸直做肩前屈和背伸拉力動作三角肌靜力力量練習雙臂屈肘側(cè)平舉肘上負重,肩關(guān)節(jié)肌力訓練,體側(cè)對向拉力器屈肘肩內(nèi)外旋肩袖肌雙杠撐起背闊肌、斜方肌等,肘關(guān)節(jié)ROM和肌力訓練,ROM屈曲伸展旋前旋后扭螺絲前傾雙手推墻屈伸輪椅扶手支撐作肘屈伸手持啞鈴作肘屈伸和前臂旋轉(zhuǎn),脊柱ROM訓練,屈伸運動,抱膝運動,脊柱ROM訓練,側(cè)彎運動,轉(zhuǎn)體運動,脊柱肌力訓練,背肌挺胸橋俯臥抬上身燕式,脊柱肌力訓

19、練,腹肌,髖關(guān)節(jié)ROM訓練,傷髖及健髖交替向腹部屈曲站位傷肢踩床邊，體前屈直腿抬高內(nèi)收外展,髖關(guān)節(jié)肌力訓練,坐位，雙踝系橡皮帶，髖內(nèi)外旋拉力抗阻站位，髖屈伸、內(nèi)收外展拉力抗阻,膝關(guān)節(jié)ROM訓練,坐位傷膝下放一圓筒或卷筒紙，膝伸直停10s放下坐床邊，健小腿置患小腿上下壓站位患足踩凳上，上身前屈,膝關(guān)節(jié)肌力訓練,股四頭肌臥位傷肢直抬腿坐位踝負重2～3kg伸屈膝上身靠墻靜蹲練習,膝關(guān)節(jié)肌力訓練,屈肌坐或臥位拉橡皮帶

20、ACL陳舊斷裂,踝關(guān)節(jié)ROM訓練,仰臥踝趾伸屈坐位，腳掌放地上，足盡量前伸后屈膝內(nèi)滑，踝盡量背伸坐或仰臥位，踝用力內(nèi)翻或外翻雙手扶床欄蹲起，增加踝背伸,踝關(guān)節(jié)肌力訓練,站立位，雙足提踵前足踩厚木板上提踵足尖（前足）、外弓、內(nèi)弓走路足背負重踝背伸,牽引 (traction),,牽引(traction),定義治療作用適應證禁忌證牽引的技術(shù)參數(shù),牽引(traction),定義是應用力學原理牽張組織以治療疾病的方

21、法。脊柱牽引療法（spinal traction）,牽引(traction),治療作用增大椎間隙和椎間孔，減輕神經(jīng)根受壓解除肌肉痙攣，緩解疼痛牽伸攣縮肌群，改善血液循環(huán)松解粘連，改善脊柱的正常結(jié)構(gòu),牽引(traction),適應證椎間盤突出癥脊柱小關(guān)節(jié)紊亂急、慢性頸肩腰腿痛,牽引(traction),禁忌證惡性腫瘤急性軟組織損傷先天性脊柱畸形脊柱炎癥脊髓明顯受壓腰椎骨質(zhì)疏松嚴重高血壓或心血管疾病患者,牽引的

22、技術(shù)參數(shù),方法手法頸椎牽引有效試驗確定牽引時頸椎的位置滑輪 電動持續(xù)牽引法符合纖維組織的粘滯彈性特征間斷或脈沖式牽引法可加大重量，患者易耐受重力斜床,牽引的技術(shù)參數(shù),體位頸椎坐位仰臥位腰椎懸掛式仰臥位屈髖屈膝：緩解髂腰肌對抗重量頸椎5~15kg腰椎1/2~1體重,,牽引的技術(shù)參數(shù),時間20~30min牽引帶頸椎下頜部后枕部腰椎下胸部腰部,,其他,耐力訓練協(xié)調(diào)性訓練

23、平衡訓練步行功能訓練放松訓練呼吸訓練,CNS損傷后的運動療法,上運動神經(jīng)元損害綜合征,陰性特征（negative features）急性期的休克陽性特征（positive features）反射亢進（痙攣狀態(tài)）適應特征（adaptive features）肌肉和結(jié)締組織改變運動模式改變病損的作用肌肉骨骼系統(tǒng)的狀態(tài)完成動作的環(huán)境,,CNS損傷后的運動療法,利用各種措施促進正常姿勢反射和平衡反應出現(xiàn)，并自覺應用到日常

24、生活活動中去，形成較為正常的活動模式。,神經(jīng)生理學療法（neurophyisological therapy, NPT）,促進技術(shù)（faciliataion）或易化法典型代表Bobath療法Rood療法Brunnstrom療法PNF療法,Bobath療法,特點抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后異常運動模式的形成和發(fā)展，根據(jù)神經(jīng)發(fā)育規(guī)律，充分利用正常的姿勢反射活動和各種平衡反應調(diào)節(jié)肌張力，逐漸促通正常運動模式形成，進而使患者勝任各種功能

25、活動。,Bobath療法的治療方法和步驟,抑制異常運動控制的關(guān)鍵點（key point, KP）中部：頭頸、肩、脊柱、胸骨柄近端：肩峰、髂前上棘遠端：拇指、拇趾、腕、踝施行反射性抑制模式（reflex inhibiting pattern, RIP）,Ⅰ痙攣姿勢Ⅱ?qū)汞d攣的RIP位,,Bobath療法的治療方法和步驟,促進正常運動翻正反應平衡反應感覺刺激：用于肌張力低日常生活活動（ADL）訓練,Rood療法,多感

26、覺刺激療法（multisensation stimulation approach）特點利用多種感覺刺激作用于皮膚、關(guān)節(jié)等感受器，通過感覺反饋環(huán)路調(diào)節(jié)脊髓傳出纖維的興奮性，從而改變特異性靶肌肉的肌張力，誘發(fā)或協(xié)調(diào)肌肉活動。,Rood療法,感覺刺激的方法溫度刺激機械性刺激關(guān)節(jié)感覺刺激作用興奮反復快速刺激法抑制緩慢持續(xù)刺激法,Brunnstrom療法,特點在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后軟癱期，利用聯(lián)合反應、共同運動和原始反射，啟

27、動運動功能的恢復，然后再不斷調(diào)整刺激方式，修正錯誤運動模式，使之成為功能性活動。聯(lián)合反應（associated reaction）共同運動（synergy）原始反射（primitive reflex）緊張性頸反射緊張性迷路反射支持反射,,,Symmetrical tonic neck reflex, STNR,Asymmetrical tonic neck reflex, ASTNR,PNF療法,本體感神經(jīng)肌肉促進療法（pr

28、oprioceptive neuromuscular facilitation, PNF）是應用本體感覺刺激促進肌肉收縮，增強肌力、擴大關(guān)節(jié)活動范圍，增加功能活動的方法?；炯夹g(shù)運用螺旋對角線模式運動，通過主動肌和拮抗肌間的交互收縮、放松，促進肌力的平衡與協(xié)調(diào)。,運動再學習法（motor relearning programme, MRP）,定義把CNS損傷后恢復運動功能的視為一種再學習的過程的治療方法提出目的提高腦卒中后

29、運動功能障礙的療效提供一種現(xiàn)代的、替換的治療方法指導思想強調(diào)早期活動和主動活動,MRP訓練內(nèi)容,上肢功能訓練口面功能訓練床邊坐起訓練坐位平衡訓練站起和坐下訓練站立平衡訓練行走訓練,MRP訓練四步驟,動作分析缺失和異常MAS評定 練習喪失的運動成分練習＋言語和視覺反饋＋手法指導功能練習練習＋語言和視覺反饋＋手法指導訓練轉(zhuǎn)移,,運動處方（exercise prescription）,,,運動療

30、法應用的基本原則,評估傷病本身功能評估,運動療法應用的基本原則,個體化運動治療方法要掌握循序漸進原則量質(zhì)（方法）：ROM、肌力、耐力、速度要注意掌握持久鍛煉和積極主動、全身性鍛煉的原則要注意運動治療方法的選擇根據(jù)力學和運動學原則ROM肌力耐力全身體力根據(jù)神經(jīng)發(fā)育的生理規(guī)律神經(jīng)促進法補償或替代,運動處方（exercise prescription）,運動處方的四要素,類型（type, T）耐力性運動：有氧

31、代謝性運動力量型運動,運動處方的四要素,強度（intensity, I）：最關(guān)鍵常用運動強度指標％最大攝氧量（VO2max）代謝當量（MET）＝作業(yè)時的代謝量/安靜時的代謝量1MET＝3.5ml攝氧量（VO2/kg*min）或6.28kJ(1.5kcal)/minHR＝180(170)－年齡（歲）180>60y170<60y，有心血管疾病主觀運動強度（RPE）,Borg量表,運動處方的四要素,持續(xù)時間（du

32、ration, D）每次鍛煉總時間的確定15~60min時間的分配熱身期（warm-up）：5~8min伸展性、柔韌體操性、輕度大肌群活動鍛煉期（training） ：15~30~45min靶心率（target heart rate, THR）冷卻期（cool-down）：5~8minHR<100次/min,運動處方的四要素,頻度（frequency, F）3~5次/w，改善后2~3次/w維持,運動療法的注意事