醫(yī)療保險(xiǎn) ppt課件

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 翟繼標(biāo),主要內(nèi)容,醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策醫(yī)保病人事務(wù)處理,醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡(jiǎn)介,我國(guó)目前“三縱三橫”的醫(yī)療保障體系,基本醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn),醫(yī)保覆蓋面廣 上海市醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面達(dá)到常住人口的95％以上醫(yī)保類型繁多 城保、鎮(zhèn)保、失業(yè)喪勞、互助幫困、傷殘； 居民醫(yī)保、中小學(xué)生、大學(xué)生、高齡無保； 新疆返滬、師職干部、離休干部、兒?！t(yī)保政策性強(qiáng) 政策多而復(fù)雜，調(diào)

2、整頻繁，涉及醫(yī)院各部門環(huán)節(jié),,支付費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)方利用強(qiáng)大的支付優(yōu)勢(shì)，通過各種方式約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。,基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行模式,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響,醫(yī)院收益模式的改變醫(yī)療服務(wù)的權(quán)威性受到挑戰(zhàn)醫(yī)患之間的新矛盾,醫(yī)療保險(xiǎn)的支付政策,并非病人使用的所有項(xiàng)目醫(yī)保都予以支 付——醫(yī)保支付范圍并非屬于醫(yī)保支付范圍內(nèi)的費(fèi)用都完全 由醫(yī)保支付——醫(yī)保支付比例,醫(yī)保支付,病人自負(fù),自費(fèi),概念：指參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定可支付的藥品、診療項(xiàng)目、診療

3、設(shè)施發(fā)生的費(fèi)用。包含三個(gè)方面：,基本藥物目錄基本診療項(xiàng)目目錄基本診療設(shè)施目錄,醫(yī)保支付范圍,基本藥品目錄,藥品支付類型：甲類：費(fèi)用全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍（100/100）乙類10％：自負(fù)10％后，納入醫(yī)保支付范圍（90/100）乙類20％：自負(fù)20％后，納入醫(yī)保支付范圍（80/100）自制：本院自制制劑，費(fèi)用參照甲類藥支付（100/100）自費(fèi)：病人100％承擔(dān)，醫(yī)保不予支付（◆）（0/100）,基本藥品目錄,藥品限

4、定支付類型：限適應(yīng)癥支付：符合適應(yīng)癥，醫(yī)保才予以支付限地點(diǎn)支付（★）：住院或急診搶救用藥限科室支付：限專業(yè)科室使用兒童住院基金不支付（▲）,基本診療項(xiàng)目目錄－醫(yī)保不支付項(xiàng)目,服務(wù)項(xiàng)目類： 會(huì)診費(fèi)，特需醫(yī)療項(xiàng)目等非疾病治療項(xiàng)目類： 美容整形，矯形健美，健康體檢，預(yù)防保健， 醫(yī)療咨詢，醫(yī)療鑒定設(shè)備及醫(yī)用材料類,基本診療項(xiàng)目目錄－醫(yī)保不支付項(xiàng)目,治療項(xiàng)目類： 各類移植的器官源、組織源費(fèi)用及腎臟、心

5、臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓以外的移植費(fèi)用 近視斜視矯形術(shù)，氣功療法，音樂療法等其它項(xiàng)目類： 科研性和臨床驗(yàn)證性診療項(xiàng)目 自殺自殘、酗酒斗毆、吸毒、交通事故與醫(yī)療事故等發(fā)生的檢查、診斷和治療項(xiàng)目,設(shè)備類：MRI，心臟及血管造影X線機(jī)，高壓氧，體外震波碎石，SPECT 自負(fù)10％后，進(jìn)入醫(yī)保支付范圍材料及人工器官類：人工晶體，心臟瓣膜，冠狀動(dòng)脈疾病診斷與介入治療使用的導(dǎo)管與腔內(nèi)支架 國(guó)產(chǎn)或合資

6、，自負(fù)20％，進(jìn)口自負(fù)30％最高限價(jià)類：人工關(guān)節(jié)1.5萬元，心臟起搏器2.5萬元，脊柱內(nèi)固定材料2萬元，脊外內(nèi)固定1萬元。,基本診療項(xiàng)目目錄－醫(yī)保部分支付項(xiàng)目,基本診療設(shè)施目錄,基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的診療設(shè)施項(xiàng)目 住院床位費(fèi)、留觀床位費(fèi)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) C等病床（四人間以上）的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)不支付的診療設(shè)施 急救車費(fèi)，冷暖氣費(fèi)，護(hù)工費(fèi)等 尸體處理費(fèi)，特需服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)設(shè)施費(fèi)等,醫(yī)保支付比例

7、（城保）,門急診醫(yī)保住院醫(yī)保門診大病醫(yī)保,門急診醫(yī)保,支付比例,,住院醫(yī)保,支付：住院、急診留觀排除：自殺、自殘，斗毆、吸毒、酗酒，　　　醫(yī)療事故、交通事故，　　　美容、整形等,支付范疇,,注意記錄外傷患者受傷時(shí)間、地點(diǎn)、原因、方式等,住院醫(yī)保,支付比例,,起付段,,門診大病醫(yī)保,惡性腫瘤：放療、化療、介入治療、同位素治療、　　　　　內(nèi)分泌特異治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療尿毒癥： 透析治療腎移植： 術(shù)后抗排異治療精

8、神?。?包括精神分裂癥、中、重度抑郁癥、燥狂癥、　　　　 強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇　　　　 伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病,支付范疇,,門診大病醫(yī)保,支付比例,,其它,參保人員因甲類傳染病、計(jì)劃生育等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付。參保人員因工傷、職業(yè)病等發(fā)生的超過起付線的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付50%，其余部分按國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定，由用人單位負(fù)擔(dān)，本人不負(fù)擔(dān)。,醫(yī)保病人事務(wù)處理,住院醫(yī)保病人,

9、出入院?jiǎn)栴},,收治指征出院指征7天內(nèi)重復(fù)出入院,收治入院的病人，應(yīng)有明確的入院指征符合出院指征的病人，及時(shí)辦理出院需要轉(zhuǎn)科治療的病人，積極為患者聯(lián)系轉(zhuǎn)科治療不對(duì)費(fèi)用高、時(shí)間長(zhǎng)的病人分解住院對(duì)于醫(yī)保病人，不允許7天內(nèi)重復(fù)出入院,對(duì)于出院后七天內(nèi)因病情必須收入院的病人，應(yīng)填寫《出院病人7天內(nèi)再入院情況說明表》，向醫(yī)保管理部門備案說明。,,住院醫(yī)保病人,檢查治療問題,,合理適度三統(tǒng)一、一反映外出檢查治療,三統(tǒng)一 ，一反映,檢查

10、、治療、用藥 醫(yī)囑單、報(bào)告單/病程記錄、收費(fèi)單一致重大檢查、治療，使用有適應(yīng)癥限制的藥品 病歷記錄中應(yīng)有反映,監(jiān)督檢查的重點(diǎn)內(nèi)容,住院醫(yī)保病人,外出檢查治療,,《在院醫(yī)保病人外出檢查治療申請(qǐng)表》先自費(fèi)檢查治療－－憑發(fā)票計(jì)入住院費(fèi)用掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)保不支付項(xiàng)目、非定點(diǎn)醫(yī)院－－不支付外出檢查治療報(bào)告單附在病歷上注意：先申請(qǐng)，再外出；自費(fèi)費(fèi)用先說明,,住院醫(yī)保病人,外出檢查治療,

11、,《在院醫(yī)保病人外出檢查治療申請(qǐng)表》先自費(fèi)檢查治療－－憑發(fā)票計(jì)入住院費(fèi)用掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)保不支付項(xiàng)目、非定點(diǎn)醫(yī)院－－不支付外出檢查治療報(bào)告單附在病歷上注意：先申請(qǐng)，再外出；自費(fèi)費(fèi)用先說明,住院醫(yī)保病人,用藥問題,,限適應(yīng)癥支付的藥品的使用限地點(diǎn)支付的藥品的使用限科室支付的藥品的使用自費(fèi)藥品使用出院帶藥（范圍、品種、數(shù)量）,限定支付藥品的使用,原則上，必須符合限制條件才能使用使用時(shí)必須在病程記錄中記錄使用條件不符合限定條件，

12、如果病情需要，家屬同意自費(fèi)使用，在不違反醫(yī)療常規(guī)的情況下，方可使用自費(fèi)使用的限定藥品，需護(hù)士站手工操作改為自費(fèi),自費(fèi)藥品的使用,對(duì)醫(yī)保病人，盡量選擇醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品如果病人要求或病情需要，需向病人及家屬說明需要自費(fèi)，無異議后方可使用昂貴的自費(fèi)藥，需要患者或家屬簽字認(rèn)可后再使用,出院帶藥問題,范圍：不帶與本次住院無關(guān)的藥品；限住院和急診搶救的藥品不得帶出院品種：一般不超過5種；惡性腫瘤病人不得超過6種劑量：出院帶藥一般限兩周

13、用量；離休干部、化療病人酌情可帶一個(gè)月的量其它部門有特殊規(guī)定且不超過醫(yī)保規(guī)定量，按其它規(guī)定執(zhí)行。,住院醫(yī)保病人,床位使用問題,,等級(jí)病床特需病床使用原則,門急診醫(yī)保病人,病歷問題,,醫(yī)保就醫(yī)記錄冊(cè)的使用醫(yī)保急診就醫(yī)記錄附頁(yè),注意問題,醫(yī)保就醫(yī)記錄冊(cè)是醫(yī)保病人門急診就醫(yī)憑證，急診未帶記錄冊(cè)，由預(yù)檢人員發(fā)醫(yī)保急診就醫(yī)記錄附頁(yè)掛號(hào)人員在有效的就醫(yī)記錄冊(cè)中加蓋醫(yī)院長(zhǎng)條章醫(yī)生將本次就診情況記錄在長(zhǎng)條章下方，并寫明時(shí)間，具體到幾時(shí)幾分

14、門診醫(yī)保病人就診時(shí)必須出示就醫(yī)記錄冊(cè),門急診醫(yī)保病人,用藥問題,,門急診處方用藥規(guī)定處方用藥品種處方數(shù)量處方有效性處方用藥量,處方用藥品種,每張西藥處方限1～5個(gè)品種每張中成藥處方限1～3個(gè)品種惡性腫瘤患者，一次門診限1～6個(gè)品種一次門診不同臨床科室不得開具相同藥品,處方數(shù)量與有效性,一個(gè)科室門診就診，只能開一張?zhí)幏叫枰?lián)合使用西藥、中藥或外用藥，可開兩張?zhí)幏介_兩張?zhí)幏降模嫌?jì)不得超過5個(gè)品種（惡性腫瘤不超過6個(gè)），其

15、中中成藥不超過3個(gè)品種急診處方當(dāng)日有效，門診處方3日內(nèi)有效,處方藥量,急診處方限1～3天用量，離休干部可放寬到1周門診處方一般限1～5天用量門診慢性病限2周用量，離休干部視病情可開1個(gè)月對(duì)于部分慢性?。ǜ哐獕?，心臟病，糖尿病等），診斷明確，病情穩(wěn)定，因治療需要長(zhǎng)期連續(xù)服用同一類藥物的，門診處方可酌情開1個(gè)月藥量對(duì)于上次門診處方尚有3天以上余量（慢性病有1周以上）的，本次門診不得開具相同品種的藥品,注意問題,不得超范圍、超適應(yīng)癥

16、用藥；用限適應(yīng)癥的藥品應(yīng)有相應(yīng)的適應(yīng)癥記錄和檢查記錄不得超品種、超量用藥嚴(yán)格控制代配藥用藥前，檢查就醫(yī)記錄冊(cè)記錄，不重復(fù)開藥,大病醫(yī)保病人,申請(qǐng)范圍,,醫(yī)保病人，經(jīng)查確認(rèn)為惡性腫瘤，需進(jìn)行化療、放療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療的醫(yī)保病人，經(jīng)查確認(rèn)為重癥尿毒癥，需透析治療的醫(yī)保病人，進(jìn)行腎臟移植術(shù)出院后（術(shù)后抗排異）醫(yī)保病人，為精神分裂癥、中、重度抑郁癥、燥狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、

17、偏執(zhí)性精神病患者,大病醫(yī)保病人,申請(qǐng)程序,,醫(yī)生確定符合大病醫(yī)保申請(qǐng)范圍醫(yī)生開具“門診大病治療建議單”告知病人到門診接待室辦理審核手續(xù)審核通過后攜帶門診病歷或出院小結(jié)、醫(yī)?？?、建議單、代辦人身份證到黃浦區(qū)醫(yī)保辦進(jìn)行大病登記,大病醫(yī)保病人,注意事項(xiàng),,定點(diǎn)：一個(gè)大病項(xiàng)目定一家醫(yī)院時(shí)效：一次登記有效期為6個(gè)月時(shí)限：惡性腫瘤的享受期限（18個(gè)月）治療方案：化療、中醫(yī)藥抗腫瘤方案特殊人群：鎮(zhèn)保，離休干部,嚴(yán)格區(qū)分大病處方與小病處方

18、,少兒住院互助基金，是由0-18歲自愿加入者的父母按學(xué)年度交納一定費(fèi)用組成的基金，用以支付中、小學(xué)生、嬰幼兒因病住院所發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用，是一項(xiàng)社會(huì)公益性事業(yè)。 兒保參保人群有限，繳費(fèi)低，盤子小，基金少，所以各方面控制的都很嚴(yán)格。,少兒住院基金病人處理,少兒住院基金,支付范圍,,住院期間發(fā)生的費(fèi)用大?。喊籽?、血友病、再障、惡性腫瘤?？崎T診治療費(fèi)用，尿毒癥透析、腎移植抗排異費(fèi)用不支付普通門急診和急診留觀發(fā)生的

19、費(fèi)用支付方式：少兒住院基金支付范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，少兒住院基金支付50％，大病醫(yī)保支付范圍內(nèi)的費(fèi)用，少兒住院基金支付50％；少兒住院基金住院病人需要支付300元起付線（三級(jí)醫(yī)院）。,少兒住院基金,注意事項(xiàng),,收治問題：盡量不要留觀，需要轉(zhuǎn)院的，積極為患兒開轉(zhuǎn)診單治療過程：尤其注意三統(tǒng)一四合理和一反映出院帶藥：藥量不超過一周，記入臨時(shí)醫(yī)囑出院小結(jié)：一式兩份，交患兒家長(zhǎng)和結(jié)賬處,9號(hào)樓4樓406醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 辦 公 室Tel:8