南京醫(yī)學重點專科評審自查情況匯報

1、藥師職業(yè)面臨的危機與契機,1,南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院李 俐,內(nèi) 容,危機與契機藥品零差率藥師技能 藥師職業(yè)場所 實踐與體會,2,——怎么做？,——能做什么？,——在哪里做？,危機一：藥品零差率,2009年，《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》提出：推進醫(yī)藥分開，通過設(shè)立藥事服務費等多種方式逐步取消藥品加成。2010年，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中進一步明確：逐步取消藥品加成計劃，……。,藥品零差率

2、的進程,2012年，北京 市公立醫(yī)院改革試點方案出臺，北京5家醫(yī)院實行藥品零差價2014年4月1日，浙江 實行藥品零差價2015年4月1日，安徽 實行藥品零差價2015年11月1日，江蘇 實行藥品零差價,院長的理念與措施,理 念降低運營成本、提高效率措 施藥房托管、藥房社會化醫(yī)藥物流延伸服務 ……,？,藥房托管,指醫(yī)療機構(gòu)通過契約形式，在藥房所有權(quán)不變的情況下，將藥房交由醫(yī)藥企業(yè)進行有償?shù)慕?jīng)營和管理的一種經(jīng)營活動。,★核

3、心－￥醫(yī)藥企業(yè)獲得藥品配送份額醫(yī)院可以減少藥房經(jīng)營成本,藥房社會化,動 因社會藥房不實行藥品零差率醫(yī)療機構(gòu)嘗試門急診藥房社會化在醫(yī)院周圍開設(shè)社會藥房……,,★核心－￥,醫(yī)藥物流延伸服務,商務部《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》 提出發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥物流，提升藥品流通效率和現(xiàn)代化水平近年來，藥品流通企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)開展了形式多樣的醫(yī)藥物流服務延伸合作將現(xiàn)代化、自動化的物流服務和藥庫、藥房管理方式引入醫(yī)療

4、機構(gòu),契機：藥學部主動應對,分 析各種藥房管理模式的利弊尋找成本與藥品安全的黃金分割線 思 考藥事法規(guī)的落實問題藥事管理委員會、藥學部門及藥師的職責患者的用藥安全的責任與風險問題藥學部學科建設(shè)、藥師的職業(yè)前景問題,藥房托管醫(yī)藥物流延伸服務藥房社會化,契機:藥學部主動應對,在院長角度考慮成本與安全 主動建議現(xiàn)階段藥房管理模式-延伸服務 藥房管理模式不變低技術(shù)含量藥品物流交由醫(yī)藥流通企業(yè)處方審核等專業(yè)技術(shù)工作由

5、醫(yī)院藥師完成,使藥師有機會走出發(fā)藥柜臺，走進醫(yī)療團隊，更好地服務于患者,傳統(tǒng)的現(xiàn)代藥師形象窗口發(fā)藥－被認為是營業(yè)員所謂審方、用藥指導不夠?qū)I(yè)規(guī)范對疾病知識、藥物治療指南等知之不多,危機二：調(diào)劑藥師的技能問題,感冒藥的處方成分、對應癥狀 孕婦、嬰幼兒、老年人分別避免使用哪種成份的感冒藥哮喘、青光眼、甲亢、嚴重高血壓、分別避免使用哪種成份的感冒藥,在調(diào)劑崗位的藥師比例 -以我院藥學部為例,12,約80%藥師在調(diào)劑崗位,缺乏

6、藥學服務技能的調(diào)劑藥師人員眾多,13,藥學部的任務,醫(yī)院藥事管理,臨床藥學專業(yè)服務,臨床用藥管理,ADR監(jiān)測管理,特殊藥品管理,藥品質(zhì)量管理,藥品遴選與管供,,臨床藥學研究,,藥品處方集管理,臨床藥師工作,科研、教學藥學信息技術(shù),,………,………,組織培訓監(jiān)督指導,,制定用藥規(guī)范,TDM監(jiān)測研究,個體化用藥研究,契機:藥師藥學服務技能培訓,培訓方式（分層培訓）國內(nèi)、國外、省內(nèi)、院內(nèi)（集中培訓與臨床輪轉(zhuǎn)）院內(nèi)培訓內(nèi)容常見病種藥物

7、治療指南、藥學監(jiān)護內(nèi)容臨床部分 疾病定義、流行病學、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)主要檢查及意義、診斷要點、治療原則藥學部分藥物治療策略、藥學監(jiān)護,14,多途徑、多形式,契機:開展院內(nèi)青年藥師培訓（2014）,集中培訓了21種常見病種冠心病、高血壓、心力衰竭、甲亢糖尿病、骨質(zhì)疏松、甲減、上呼吸道感染臨床輪轉(zhuǎn)2個月現(xiàn)有臨床藥師的病區(qū),15,16,危機三：藥師的職業(yè)場所在哪？,契機1：開拓門診診區(qū)慢病管理、特殊病人/制劑用藥指導、…

8、契機2：開拓外科圍手術(shù)期用藥管理疼痛管理、臨床營養(yǎng)管理抗凝/抗血栓管理、抗感染管理契機3：開拓內(nèi)科疾病用藥管理契機4：開拓臨床藥學實驗與研究項目,17,契機1 ：診區(qū)用藥指導室,2014年10月嘗試在內(nèi)科診區(qū)開設(shè)藥學服務門診,,門診診區(qū)藥師工作,,開診半年來，就診人數(shù)逐月遞增， 藥師工作得到了患者及診區(qū)醫(yī)生的好評！,,為診間收費作準備,藥師開展慢病管理研究,接受用藥教育后，患者的用藥依從性顯著增加患者的堅持用藥行為隨著時

9、間的增加而降低研究表明，長期用藥管理對提高哮喘控制水平有重要作用,慢病患者的堅持用藥意識薄弱，藥師工作任重道遠！,門診慢性病種眾多,原發(fā)性高血壓,擴張性心肌病,支氣管哮喘,強直性脊柱炎,重癥肌無力,慢性活動性肝炎,冠狀動脈硬化性心臟病,......,類風濕性關(guān)節(jié)炎,糖尿病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,帕金森氏病,肝硬化（失代償期）,腦出血后遺癥,慢性腎小球腎炎,慢性阻塞性肺病,腦梗塞后遺癥,地中海貧血,腎病綜合癥,風濕性心臟病,藥師能力提升很重要

10、,能力培訓－相關(guān)診室2－3周的培訓學習,22,,,,高凝狀態(tài),惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥,,血管壁損傷,創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動脈粥樣硬化癥留置導管,,循環(huán)淤滯,房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,維柯氏三角，顯示了血流異常（循環(huán)淤滯）、血管壁異常（血管壁

11、損傷）以及凝血因子異常（高凝狀態(tài)）在靜脈血栓栓塞癥發(fā)生中的作用,VTE發(fā)生的危險因素,契機2：開拓外科圍手術(shù)期用藥管理- 參與血栓預防與管理,24,深靜脈血栓（DVT）流行病學,歐美國家大量的流行病學和遺傳流行病學研究結(jié)果,25,骨科大手術(shù)患者面臨巨大危機－靜脈血栓栓塞癥(VTE),危 害,無癥狀肺栓塞癥狀肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遺癥股青腫,發(fā)病隱匿、高致死性,歐美國家大量的流行病學和遺傳流行病學研究結(jié)果,26,深靜脈血栓后遺

12、癥,表現(xiàn)為水腫、疼痛、靜脈曲張，有些甚至表現(xiàn)為反復發(fā)作的腿部潰瘍，發(fā)病率約為23%到65%,27,股青腫－－急性下肢髂股靜脈血栓形成,嚴重者可造成肢體壞死,甚至危及病人生命,起病急驟，患肢疼痛、腫脹廣泛、皮膚緊繃發(fā)亮、可呈青紫、起泡、皮溫改變，足背、脛后動脈波動消失或明顯減弱。全身反應明顯，體溫增高，由于大量體液迅速滲入患肢，可出現(xiàn)休克，晚期發(fā)生靜脈性壞疽。,藥師調(diào)研醫(yī)院血栓預防現(xiàn)狀,,,,病歷、醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)研,2014.11全院各科室抗

13、血栓藥物使用情況,,報道：25%,報道：22%,報道：50-80%,4%患者使用藥物預防VTE,未使用藥物預防VTE,Risk factors,Risk factors,普外（100多份病歷）,神經(jīng)外科（100多份病歷）,ACCP9指南,Caprini評分,High使用藥物預防,調(diào)取2014.11病歷查看VTE預防情況,顱腦手術(shù),腦卒中,腹腔手術(shù),惡性腫瘤,1.3%,4%,18%,26%,54.7%,15.3%,42%,38.7%

14、,,,,BUT,BUT,,Caprini打分,,Caprini打分,,,針對高危人群尚需積極的VTE預防！,藥師選擇骨科學習并研究工作模式,臨床藥師常規(guī)工作,,,,,為醫(yī)師提供個體化給藥方案建議,骨科（關(guān)節(jié)置換）－相對成熟的抗凝模式,36%,7-8%,血栓風險評估,血藥濃度監(jiān)測抗凝效應監(jiān)測,,高危人群,Caprini評分,8.5分,高危人群,藥物基因組學藥代動力學模型預測,愿景,骨科,普外科,神經(jīng)外科,泌尿外科,心胸外

15、科,婦產(chǎn)科,內(nèi)科,效應監(jiān)測安全性監(jiān)測,,制定進一步的個體化給藥策略,,TDM臨床藥學應用型研究群體藥動學藥動藥效學……,根據(jù)病種特點制定防治規(guī)范,,外科,……,……,抗凝藥抗血小板藥溶栓藥,醫(yī),囑,審,核,醫(yī),囑,審,核,創(chuàng)新,契機2：開拓外科圍手術(shù)期用藥管理 -參與術(shù)后疼痛管理-駐麻醉科,2014年1月麻醉科牽頭組建多學科術(shù)后疼痛管理團隊藥師在團隊中任重要角色-秘書目前在麻醉科、骨科、普通外科、神經(jīng)外

16、科、門診疼痛科開展工作隨訪管理術(shù)后患者2407人次(2014年1-12月),33,,制定了術(shù)后疼痛管理sop,,患者手術(shù)結(jié)束，是否使用鎮(zhèn)痛泵,評估患者術(shù)后6h疼痛情況,術(shù)后24h隨訪患者，進行初步疼痛篩查,麻醉醫(yī)生通知臨床藥師,臨床藥師核對鎮(zhèn)痛泵配方,麻醉醫(yī)生護送患者安返病房。,對需要疼痛管理的患者進行術(shù)后48h隨訪患者,術(shù)后72h隨訪患者,疼痛緩解不佳或有不能耐受的藥物不良反應。,疼痛緩解良好，結(jié)束隨訪,將不合理鎮(zhèn)痛方案，患者不能耐

17、受的藥物不良反應以及疼痛緩解不佳的情況，反饋給病區(qū)疼痛小組，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。,,,,,,是,否,,,,,,,,,,,,,,,,術(shù)后隨訪工作由臨床藥師完成,34,審核醫(yī)囑術(shù)后疼痛評估與隨訪根據(jù)患者疼痛情況建議鎮(zhèn)痛醫(yī)囑調(diào)整為醫(yī)患提供藥學服務向疼痛管理團隊負責人匯報術(shù)后疼痛管理情況 開展藥師會診，制定個體化鎮(zhèn)痛用藥方案特殊人群與PCA管理,制定了疼痛管理藥師的職責,藥師參與后（2014）與參與前（2013）,PCA（指南推薦）使

18、用率－脊柱外科,與13年相比，在因脊柱側(cè)彎行后路脊柱置釘畸形矯正內(nèi)固定融合術(shù)的患者中，PCA的使用率從28.6%提升至63.6%。,藥師開展相關(guān)研究－使用PCA（指南推薦）的費用比較,注：費用包括所有鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛設(shè)備以及防治鎮(zhèn)痛ADR的藥物和措施所涉費用的所有費用,≤0.05,與2013年1-4月同類型手術(shù)對比,藥師參與前（2013）后（2014）疼痛控制情況比較,38,39,輕度疼痛患者人數(shù)占百分率比較,2013年與2014年術(shù)后

19、鎮(zhèn)痛患者滿意度,1：非常滿意；2：滿意；3：一般；4：不滿意5：非常不滿意,影響華法林抗凝效果的因素,,遺傳因素,藥 物,食 物生活習慣,不足,過量,華法林抗凝效果,血栓,出血,華法林是一種治療窗很窄的藥物,契機2.開拓外科圍手術(shù)期用藥管理-抗凝臨床藥師-駐心臟外科,藥師參與后臨床有效性研究統(tǒng)計,,,,,,,,,我院抗凝藥師工作流程圖（2006年開始）,,,,,,患者入院,患者出院,患者術(shù)前準備,患者手術(shù),患者入住IC

20、U,患者術(shù)后恢復,建立藥歷,參與查房,調(diào)劑劑量,用藥教育,隨 訪,,病例分析,,,,醫(yī)學查房,藥學查房,門 診,,確定從ICU轉(zhuǎn)出的病人名單，建檔，收集信息,,,用藥教育,會 診,,調(diào)整劑量，通知患者服藥,,晚查房,臨床藥師工作時間及內(nèi)容安排,抗凝門診流程,2010年起，開設(shè)藥師抗凝門診（收費）,近年來藥師抗凝門診工作量,抗凝門診患者涉及疾病,抗凝門診患者抗凝達標率,BOUNDA Guy-Armel, 郝智慧, 葛衛(wèi)紅等. 世界各

21、地抗凝門診簡介及其對中國內(nèi)地抗凝管理的啟示[J]. 中國臨床藥學雜志, 2010, 19(4): 257-61.,我院抗凝門診患者ADR發(fā)生率,藥師管理：2012年就診患者527名出血發(fā)生率1.52％ （8人）血栓發(fā)生率0％醫(yī)生管理：出血發(fā)生率6.9%血栓發(fā)生率7.0%,不良反應發(fā)生率遠遠低于醫(yī)生管理,,51,臨床藥師的抗凝宣教會,藥物,藥物,體 會,我院專職臨床藥師27人門診診區(qū)，北院生殖中心外科組抗感染組\抗凝組

22、\營養(yǎng)組\疼痛組… 內(nèi)科組消化、呼吸、神內(nèi)、腫瘤、心內(nèi)等婦科組臨床藥學實驗室6人,52,,各組相互配合、互相支撐、開拓領(lǐng)域,為臨床藥學學科建設(shè)努力著!,53,2014年開展新項目－HPLC\MS,風濕免疫藥物羥氯喹、甲氨喋啶抗生素替加環(huán)素、伏立康唑、美羅培南、替考拉寧易中毒農(nóng)藥百草枯科研合作S-腺苷蛋氨酸（男科）,2014年新增常規(guī)開展監(jiān)測的藥物,內(nèi)分泌科 尿中兒茶酚胺腫瘤藥物 5-氟尿嘧啶、伊立替康及

23、其代謝物抗精神藥物 氯氮平、利培酮抗生素 頭孢哌酮心血管藥物 胺碘酮,2014年已建立檢測方法擬開展的藥物,56,檢測血藥濃度月均標本量,,血藥濃度監(jiān)測金額增長情況,57,與2013年相比:血藥濃度測定例數(shù)增加38.8% 金額增加32.8%,58,藥物基因組學臨床應用,近年已開展項目,正在開展項目,基因檢測數(shù)量增長情況,結(jié) 語,讓我們一起抓住機遇、迎接挑戰(zhàn)大力發(fā)展藥師隊伍加強藥師技能培訓