急性腹痛 ppt課件

1、急性腹痛,三峽大學(xué)人民醫(yī)院宜昌市第一人民醫(yī)院急診科 張冬訪,急性腹痛早識(shí)別早診斷的意義,患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗１M快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。,腹痛的分類與臨床特點(diǎn),腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。,急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求：,“穩(wěn)、準(zhǔn)、

2、快”貫穿整個(gè)診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷）,1．收集病史：一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、籍貫、 婚姻……主訴和現(xiàn)病史；既往史；個(gè)人史：婚姻、生育、月經(jīng)史、家族史而重點(diǎn)是腹痛。,2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)腹部檢查基本要求：a. 標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~ 60°, 雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)b. 充分暴露，上至乳頭線，下到大

3、腿中上段, 兩側(cè)至腋后線c. 檢查順序：“視、聽、叩、觸”,3．輔助檢查*普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視 * B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握 * CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視 * 有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影對(duì)診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。,急性腹痛常規(guī)的診斷流程,迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR） 止痛（解痙

4、、止痛藥） 選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)撲捉新的信息（中老年人注意是否合并心腦血管疾?。?起病情況,有無先驅(qū)癥狀內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱,腹痛部位,腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛

5、—會(huì)陰放射,腹痛的性質(zhì),腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位,腹痛的特點(diǎn),持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥,誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素,急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇鉛絞痛時(shí)患者喜按膽絞痛時(shí)因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴(kuò)

6、張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂,腹痛時(shí)的體位,輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾?。痪馨炊酁楦?、膽系疾病?；顒?dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。,伴隨癥狀,惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔 胃腸道通過障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺

7、血性疾病 (栓塞或血栓形成),小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等,伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少

8、數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎,即往史,應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹痛　病史，有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、　月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸　史等。,做好診斷、鑒別診斷,判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛

9、點(diǎn)，并無腹膜刺激征，喜按,做好診斷、鑒別診斷,外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及，腹膜刺激征，拒按,內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn),內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn) ①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正常或稍高，無中毒血象。④急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。,臨床常見的急腹癥的特點(diǎn),闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上

10、腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動(dòng)態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。,肺炎、胸膜炎,呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時(shí)加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣,急性膽囊炎、膽石癥,中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫

11、塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸 單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解,急性胰腺炎,暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性（出血壞死）,急性盆腔炎（女性）,a. 下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、 流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c. 泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；d.

12、 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。e.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；f. 婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感， 宮頸擺痛、舉痛。,胃、十二指腸穿孔,中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失 分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期,異位妊娠破裂,見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全

13、腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征,膽道結(jié)石并感染,病史：a. 多有膽道結(jié)石病史；b. Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。,心絞痛、心肌梗死,不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗，和腹部按壓無關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷,主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層：

14、中年以上的高血壓動(dòng)脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者,糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別,糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，外科多突然發(fā)生糖尿病酮中毒先嘔吐后腹痛，外科先腹痛后嘔吐化驗(yàn)檢查糖尿病酮中毒積極治療３－６小時(shí)后癥狀消逝 ,外科則癥狀繼續(xù)存在,腸系膜動(dòng)脈栓塞,中老年多見，有動(dòng)脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血

15、便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。,腸系膜血栓形成,有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音(±)可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭,腎、輸尿管結(jié)石,發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹部?jī)蓚?cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱,缺血性腸病,老年人有動(dòng)脈硬

16、化病史，吃飯后1－2小時(shí)出現(xiàn)腹痛。,急性右心衰,肝瘀血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，－右上腹痛，可放射至右肩，有時(shí)痛可很重，似急性膽囊炎,其余的引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾?。ǜ共恳酝馄鞴俨∽円鸹蚋共坎∽兪瞧渲械囊粋€(gè)部分）,（1）造血系統(tǒng)疾?。喝纾哼^敏性紫癜：皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型,（2）結(jié)締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（3）內(nèi)分泌、代謝疾?。喝纾杭卓?、尿毒癥（4）中毒性疾?。喝纾恒U、汞、砷中毒（5）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡?/p>