護士執(zhí)業(yè)資格考試外科護理

1、第九章：外科感染病人的護理（Surgical Infection Care）,surgical infection,A surgical infection is an infection that (1)is unlikely to respond to nonsurgical treatment ( it usually must be excised or drained) and occupies an unvascular

2、ized site.,外科感染的特點：①大部分是由幾種細菌引起的混合感染。②多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀。③病變常常集中在某個局部，發(fā)展后引起化膿、壞死、愈合后形成瘢痕影響功能。,一、分類(classification）：（一）、病因分類（Etiological classification）,1、非特異性感染(nonspecific infection) 如癤、癰、丹毒、急性胰腺炎、闌尾炎等。 常見的致病菌有：葡萄球菌

3、、鏈球菌、大腸桿 菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。2、特異性感染(specific infection)： 結核、破傷風、氣性壞疽。,（二）、病程分類（Progress classification） 1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月 3、亞急性感染（Subacute infection）：病程三周～ 二月,（三）

4、、其他分類：　1、原發(fā)性感染 2、繼發(fā)性感染 3、混合性感染 4、二重感染　5、條件性感染 6、醫(yī)院內感染,二、病因（Etiological factor）： （一）致病性微生物（細菌、真菌、原蟲等）◆ 粘附因子、莢膜或微莢膜◆ 胞外酶、外毒素、內毒素◆ 病菌數(shù)量,（二）人體的防御能力,1、局部情況： 皮膚粘膜缺損；導管阻塞； 局部組織缺血；皮膚粘膜病變； 2、全身情況：

5、 嚴重病變（休克、糖尿病、尿毒癥、肝衰） 特殊治療（激素、化療、放療） 嚴重營養(yǎng)不良及愛滋病病人人體的三大屏障：機械屏障、理化屏障、免疫屏障,四、病理變化(Pathological change)：,（一）非特異性感染（轉歸） 1、炎癥好轉 2、局部化膿 3、炎癥擴散 4、轉為慢性炎癥（二）特異性感染 1、結核感染

6、 2、破傷風、氣性壞疽感染 3、真菌感染,外科感染的病理,,五、診斷(diagnosis),（一）臨床表現(xiàn)(Clinical situation)局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙。 病理基礎：充血、滲出、壞死。全身癥狀：輕者無全身癥狀。發(fā)燒、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、白細胞↑代謝紊亂、營養(yǎng)不良、貧血、水腫。器官-系統(tǒng)功能障礙：休克、腎衰、呼衰、心衰等特異性表現(xiàn)：如破傷風的苦笑面容、氣性壞疽的

7、皮下捻發(fā)音,（二）輔助檢查(Assist examination )： 1、化驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、細菌培養(yǎng)＋藥敏、肝功、腎功、蛋白、免疫等2、影象學檢查： B超、 X線、CT、MR等 3、診斷性穿刺：,六、治療（Therapy）： 原則： 局部治療與全身治療并重 ①去除感染病因和毒性物質（膿液、壞死物質） ②增強人體的抗感染和修復能力 （一

8、）局部治療,1、患部制動休息 2、外用藥 3、物理療法（熱敷、超短波、紅外線理療）4、手術治療（膿腫切開引流、嚴重感染器官的切除。深部膿腫可在B超、X線引導下作穿刺引流）,（二）全身療法：,1、支持療法：①休息　 ②加強營養(yǎng)高熱量、高維生素C.B.③降溫　 ④輸血、輸液、輸?shù)鞍注菝庖忒煼ā、尢瞧べ|激素治療2、抗菌素治療3、多系統(tǒng)器官功能衰竭的防治4、中藥治療,第二節(jié)：軟組織的急性

9、化膿性感染一、癤（furuncle)，俗稱疔瘡（一）病因： 大多數(shù)為金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）、病理： 一個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。常擴散至皮下組織，常見于頭、面、背、腋窩、腹股溝、會陰等毛囊及皮脂腺豐富的部位。不同部位同時發(fā)生幾處癤，或者在一段時間內反復發(fā)生癤稱之為癤病。,（三）、臨床表現(xiàn)： 紅、腫、痛、錐性隆起、黃白色小膿栓、膿栓脫落、排膿、炎癥消失、愈合。位于“危險三角區(qū)”的

10、癤，感染可沿內眥靜脈、眼靜脈進入顱內海綿狀靜脈竇引起顱內感染，故不能擠壓。,癤病,（四）預防： 注意衛(wèi)生、勤洗澡換衣、剪指甲。 （五）治療： 早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動感時可切開引流； 口服抗菌素。,二、癰(carbuncle)（一）、病因：金黃色葡萄球菌感染（二）、病理： 多個相鄰的毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺的急性化膿性感染。特點：多個膿頭；多發(fā)生在頸部、背部等皮膚厚韌的部位。頸后癰俗稱“對口瘡”

11、、背部癰俗稱“搭背”。多見于免疫力低下的老人和糖尿病病人。,（三）臨床表現(xiàn) 局部：微隆起，紅紫色，界限不清，中央有多個膿栓，破潰后有多量膿液排除，中央塌陷如“火山口” 狀。 全身：畏寒、發(fā)熱、食欲不佳、白細胞計數(shù)↑。,（四）治療：全身治療：休息、營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛劑、抗菌素。局部治療：早期熱敷，魚石脂軟該膏外敷；有膿液形成時切開引流，“+”“++”切口，深達筋膜 ，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。,癤、癰的護理要點,保持癤、癰

12、周圍皮膚清潔，防止感染擴散。避免擠壓未成熟的癤、癰或感染病灶，尤其是“危險三角”的癤，避免感染引起顱內化膿性感染。伴有全身反應的病人，注意休息，加強營養(yǎng)。嚴格無菌操作，癰的創(chuàng)面、膿腫切開引流者，應及時換藥，可服生肌散，促進肉芽生長。,膿腫切開引流,三、急性蜂窩織炎（acute cellulitis),（一）病因：致病菌主要是溶血性鏈球菌，其次為金黃色葡萄球菌，亦可以為厭氧性細菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的

13、一種急性彌漫性化膿性感染。特點是：病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限。,（三）臨床表現(xiàn)：,局部：淺表蜂窩織炎 紅腫、劇痛明顯，向四周迅 速擴 散，病變部位與正常組織界限不清， 中央部分常壞死； 深部蜂窩織炎 局部水腫、深壓痛、全身癥狀重。 新生兒皮下壞疽 是一種由金黃色葡萄球菌引起 的急性蜂窩織炎，皮下空虛、漂浮感、積膿多時 有波動感。,產氣性皮下蜂窩織炎

14、 由厭氧菌（腸球菌、兼性大腸桿菌、擬桿菌、兼性變形桿菌、產氣莢膜桿菌）引起。局部：進行性的皮膚、皮下組織及深筋膜壞死，膿液惡臭，局部有捻發(fā)音。全身：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細胞計數(shù)↑；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時炎癥可蔓延到縱隔。,（四）治療：,、患部休息、早期熱敷理療。、廣泛切開引流換藥。、抗菌素治療。、營養(yǎng)支持。,四、急性淋巴管炎（acute lymphangitis)急性淋巴結炎（acut

15、e lymphadenitis),急性淋巴管炎分為網狀淋巴管炎（丹毒）和管狀淋巴管炎管狀淋巴管炎分為表淺淋巴管炎和深部淋巴管炎表淺淋巴管炎：沿淋巴管走行有紅線征，局部觸痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有條形觸痛區(qū)急性淋巴結炎：局部淋巴結腫大、疼痛和觸痛。,丹毒（erysipelas),（一）病因病理：致病菌為乙型溶血性鏈球菌。（二）臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢，局部片狀紅疹， 顏色鮮紅，中間較淡，邊緣清楚、略隆起，指壓可退色，紅腫區(qū)

16、皮膚可有張力性水庖，引流區(qū)域 淋巴結腫大。丹毒反復發(fā)作可發(fā)展為象皮腫。,治 療,、休息、抬高患肢。、50%硫酸鎂濕熱敷。、靜脈應用抗菌素，青霉素、紅霉素、先鋒類。、下肢丹毒有足癬者應同時治療。、淋巴結化膿形成膿腫時切開引流,手部化膿性感染（自學內容）,,氣性壞疽（自學內容）,第三節(jié)：全身性外科感染,定義：致病菌侵入人體血液循環(huán)，并在體內生長繁殖或產生毒素而引起的嚴重的全身性感染或中毒癥狀，通常指膿毒癥(sepsis)和菌血癥（

17、bacteremia)。膿毒癥：（sepsis) 是伴有全身炎癥反應表現(xiàn)的外科感染的統(tǒng)稱，如：體溫、呼吸、循環(huán)等明顯改變。菌血癥： (bacteremia) 在膿毒癥基礎上， 細菌進入血液循環(huán)，血細菌培養(yǎng)陽性,敗血癥：指致病菌侵入血液循環(huán),持續(xù)存在,迅速繁殖,產生大量毒素,引起嚴重的全身癥狀膿血癥：指局部化膿性病灶的細菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進入血液循環(huán)，并在身體的各處組織或器官內發(fā)生

18、轉移性膿腫者。菌血癥：指少量細菌侵入血液循環(huán)內，迅速被人體的防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應。毒血癥：指大量的毒素進入血液循環(huán)、引起劇烈的全身反應。毒素可來自細菌、創(chuàng)傷、化膿破壞的組織，致病菌不進入血液循環(huán)而留在感染灶內。,病 因,致病菌的量大致病菌毒力強機體抵抗感染能力低下 常繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性炎癥；體內長期置管和不適當?shù)膽每股睾图に爻Ｒ娭虏【焊锾m氏陰性桿

19、菌、革蘭氏陽性球菌、無芽胞厭氧菌、真菌。,一、膿毒癥、菌血癥的共同臨床表現(xiàn),1、起病急、發(fā)展快、突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，可達40-41℃，或體溫不升。2、頭痛、頭暈、胃腸道反應（惡心嘔吐、腹脹納差）、面色蒼白或潮紅、出冷汗。 3、神志淡漠或煩躁、譫妄甚至昏迷。4、心率加快、脈搏細速、呼吸急促甚至困難。5、代謝失調和不同程度的代謝性酸中毒。6、嚴重者出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙；也可出現(xiàn)黃疸或皮下出血、瘀斑等。,輔助檢查,血常規(guī)：白細

20、胞計數(shù)↑，常大于20～30×109萬，或降低，核左移，出現(xiàn)中毒顆粒。尿常規(guī)：不同程度的氮質血癥、溶血；尿中出現(xiàn)蛋白、管型和酮體等肝腎功能受損的表現(xiàn)。寒戰(zhàn)高熱時作血液細菌培養(yǎng)或霉菌培養(yǎng)。,（二）不同病原菌引起膿毒癥的特點：,1、G+細菌引起的膿毒癥（主要由金葡菌引起） 多見于癰、急性蜂窩織炎可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢溫暖，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。休克發(fā)生時間晚，血

21、壓下降慢，病人多有譫妄和昏迷。,2、G-細菌引起的膿毒癥（主要由大腸桿菌、綠膿 桿菌、變形桿菌引起）,臨床特點：1、寒戰(zhàn)或間歇熱2、四肢厥冷3、“三低”現(xiàn)象：體溫不升、低血白細胞計數(shù)、低血壓；4、早期即可發(fā)生感染性休克，且持續(xù)時間長。,3、無芽胞厭氧菌感染： 約2／3厭氧菌感染伴有需氧菌感染，兩類細菌的協(xié)同作用使組織壞死、形成膿腫。膿液有糞臭味。4、真菌性膿毒癥： 類似于革蘭氏陰性桿菌，如寒戰(zhàn)、高熱、神志淡漠、

22、嗜睡、甚至休克。由于常與細菌感染混合存在，不易鑒別。,診斷：,根據(jù)臨床表現(xiàn)作出初步診斷。根據(jù)原發(fā)感染的部位、膿液的性質、判斷為哪一類細菌引起的敗血癥。血培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、藥敏試驗。,治療：,局部感染灶的處理，盡早，徹底充分引流。 抗菌素的應用，早期、大量、廣譜、聯(lián)合用藥。 提高全身抵抗力，輸血、輸液。 對癥處理，降溫、冬眠等。,第四節(jié) 破 傷 風(tetanus),破傷風是由破傷風桿菌侵入人體傷口內，生長繁殖，產生毒素，所引

23、起的一種急性特異性感染。破傷風桿菌的特點： ● G+、厭氧、芽孢桿菌 ● 存在于泥土人畜糞便中 ● 不能侵入正常皮膚粘膜，只有從傷口侵入 ● 生存條件—缺氧環(huán)境,病理生理,破傷風桿菌產生的外毒素：痙攣毒素與溶血毒素。痙攣毒素－－－導致隨意肌緊張與痙攣，同時使交感神經興奮過度引起血壓、體溫升高，心率加快，出汗。溶血毒素－－－局部組織壞死和心肌損害。,,臨床表現(xiàn)：,1、潛伏期平均6-10日。 2、前驅癥

24、狀：乏力頭痛、嚼肌緊張、打哈欠、煩躁不安。 3、典型的橫紋肌痙攣收縮，最初嚼?。嘈Γ院箜槾蚊婕?、頸項肌、背肌、四肢?。ń枪磸垼?、膈肌和肋間肌。,4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。5、病程一般3—4周。6、并發(fā)癥：窒息、肺部感染、酸中毒、循環(huán)衰竭特點： ① 每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分。 ② 聲光、震動、觸摸均能誘發(fā)。 ③ 發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。 ④ 病人神志始終清楚，

25、一般無高熱。,,診斷與鑒別診斷：,1、化膿性腦膜炎：可有頸項強直，角弓反張，但無陣發(fā)性痙攣，有劇烈頭痛，高熱，噴射狀嘔吐，神志不清，白細胞↑，腦脊液檢查異常。2、狂犬?。河携偣?、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大量流涎。 3、顳下頜關節(jié)炎、子癲、癔病等。,預防：避免創(chuàng)傷；正確處理傷口；免疫療法。,1、自動免疫：注射破傷風類毒素（百白破三聯(lián)疫苗） 第1次0.5ml皮

26、下注射；第2次1ml皮下注射（間隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射?？杀３?-10年，以后5-10年強化注射一次。 2、正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，3%雙氧水沖洗。,破傷風類毒素的用量與間隔,3、被動免疫：適應癥：①傷口污染明顯； ②細而深的刺傷； ③嚴重的開放性損傷； ④傷口未能及時清創(chuàng)或處理欠當； ⑤陳舊性創(chuàng)傷而施行手術（取異物）。 方法： ①TAT 1500

27、u－3000u 肌注（皮試、脫敏法） 深部可能有潛在感染者，一周后追加一次。 ②人體破傷風免疫球蛋白250-500u 肌注,處理原則：,1、消除毒素來源： 徹底清創(chuàng)；3%雙氧水、1：1000高錳酸鉀液 沖洗或濕敷傷口。 2、使用破傷風抗毒素中和游離毒素： ① 早期應用； ② 首次2-5萬u iv drip，以后1-2萬u/日iv drip，持續(xù)3-5日； ③

28、 人體破傷風免疫球蛋白3000-6000u iv drip,3、控制和解除痙攣：,單人病室，環(huán)境安靜，避免聲光刺激。較輕者使用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥：安定 10－20mg 肌注或靜滴Qd;苯巴比妥鈉 0.1-0.2g肌注;10%水合氯醛20-40ml灌腸 3次/日.較重者:冬眠靈50-100mg加5%葡萄糖250ml iv drip 4次/日。抽搐嚴重者：硫噴妥鈉0.25-0.5g肌注;副醛2-4ml肌注;應用肌松劑:琥珀膽堿、筒箭