新住院病歷首頁培訓(xùn)

1、如何規(guī)范填寫2014版病案首頁,LOREM IPSUM DOLOR,病案首頁的發(fā)展變化,A,,,LOREM,我們現(xiàn)行的首頁是基于2001版及2011版病案首頁的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，于2014年6月1日起正式啟用四川省新病案首頁。,B,,,LOREM,國家衛(wèi)計(jì)委自2015年起要求各醫(yī)院上報(bào)病案首頁，并按照評分標(biāo)準(zhǔn)對其上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行評分,認(rèn)識首頁,,,,,,醫(yī)院評審要求4.27.2.4 【C】病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到1

2、00%【B】符合“C”，并病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求?！続】符合“B”，并主管部門對整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效。,,首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是新時代管理的重中之重,教學(xué)質(zhì)量、臨床基本功,診斷水平、技術(shù)能力,術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)、信息程度,重視程度、管理水平,首頁質(zhì)量的高低，決定數(shù)據(jù)是寶藏還是垃圾,,病案首頁上報(bào)得分情況,我院首頁現(xiàn)狀,首頁的現(xiàn)狀,如何做好首頁質(zhì)量,A

3、,正確的主要診斷全面的并發(fā)癥/合并癥正確全面的手術(shù)操作規(guī)范/全面/準(zhǔn)確填寫病案首頁全部項(xiàng)目,B,正確理解診療信息準(zhǔn)確翻譯ICD-10及ICD-9-CM-3,C,費(fèi)用分類準(zhǔn)確費(fèi)用清單明晰,D,接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一數(shù)據(jù)傳送無誤,如何做好首頁質(zhì)量,寫得準(zhǔn)臨床,費(fèi)用準(zhǔn)財(cái)務(wù),編得對病案,傳得全信息,高質(zhì)量的首頁,明確各方職責(zé)，倡導(dǎo)溝通協(xié)作，鋪建“首頁信息高速路”,認(rèn)識首頁,首頁是住院診治過程中的精煉總結(jié)，是該病歷數(shù)據(jù)的摘要,

4、2、診治信息,1、基本信息,3、住院信息,4、費(fèi)用信息,116個項(xiàng)目填寫全、準(zhǔn)、細(xì),遺漏診斷和手術(shù)操作，意味著成績被抹殺,首頁部分項(xiàng)目填寫說明,醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.全公費(fèi)7.全自費(fèi)8.其他社會保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)）9.其他,首頁部分項(xiàng)目填寫說明,年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡，

5、年齡滿一周歲的，按照實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示，分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)分母部為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“215/30”代表患兒實(shí)足年齡為2個月又15天。,首頁部分項(xiàng)目填寫說明,從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)

6、第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。,首頁部分項(xiàng)目填寫說明,身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實(shí)填寫18位身份證號。,首頁部分項(xiàng)目填寫說明,首頁部分項(xiàng)目填寫說明,首頁部分項(xiàng)目填寫說明,首頁部分項(xiàng)目填寫說明,出生地：指患者出生所在地點(diǎn)-?。ㄖ敝螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）---縣（區(qū)）籍貫：指患者祖居地或原籍-?。ㄖ敝螀^(qū)、直轄市）--市

7、（地區(qū)、州）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址-?。ㄖ敝螀^(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）---縣（區(qū)）----鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）-----村（街、路、弄等）------門牌號碼戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫-省（直治區(qū)、直轄市）--市（地區(qū)、州）---縣（區(qū)）----鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）-----村（街、路、弄等）------門牌號碼工作單位及地址：指患者就診時工作單位及地址-?。ㄖ敝螀^(qū)、直轄市）--市（

8、地區(qū)、州）---縣（區(qū)）----鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）-----村（街、路、弄等）------門牌號碼,首頁部分項(xiàng)目填寫說明,第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)性別：1、男 2、女（對未知的性別，性別不單純的男或女的，按照身份證或戶口簿上體現(xiàn)的社會體征填寫男或女）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。入院途徑：指患者收治入院治療的來源經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其

9、他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。,首頁部分項(xiàng)目填寫說明,轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。病人入院后于當(dāng)晚12點(diǎn)前死亡或因故出院的病人，按實(shí)際占用床位1天進(jìn)行計(jì)算。,首頁部分項(xiàng)目填寫說明,簽名1 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)

10、職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2.主診醫(yī)師：指病區(qū)醫(yī)療小組負(fù)責(zé)醫(yī)師,首頁部分項(xiàng)目填寫說明,責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士 注：推薦填寫出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名,首頁部分項(xiàng)目填寫說明,是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要

11、的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù).顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷的時間總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。,首頁部分項(xiàng)目填寫說明,血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住

12、院也為進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛H”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。,住院信息部分項(xiàng)目填寫說明,離院方式：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱,住院信息部分項(xiàng)目填寫說明,3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)

13、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5、其他,主要診斷的作用,為什么首頁診斷重要？,例1-主要

14、診斷i21.1 心肌梗塞-DRGsF60B 價(jià)格2900例2-主要診斷i21.1 心肌梗塞-其他診斷 肺炎.心衰.膿毒癥-DRGsF60A 價(jià)格4400例3-主要診斷i21.1 心肌梗塞-其他診斷 肺炎.心衰.膿毒癥-操作PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管-DRGsF24A 價(jià)格7800-額外的機(jī)械通氣10天，總價(jià)格18300,主要診斷選擇的三大總則,

15、,,,,1、對患者健康危害最大,,2、花費(fèi)醫(yī)療精力最多,,3、住院時間最長的疾病,,,首頁部分項(xiàng)目填寫說明,主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。,,,,,,,,,,,,,,,,,主要診斷的選擇原則,多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷

16、為主要診斷多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。,病案首頁診斷填寫常見問題,1.直接死因部分填寫的是臨死前的表現(xiàn)、癥狀、某一綜合的癥狀群或非特異性表現(xiàn)： 如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、窒息等，而未進(jìn)一步追根填寫死亡原因。,病案首頁診斷填寫常見問題,例：肺癌切除術(shù) 這是一個典型的不恰當(dāng)手術(shù)名稱。因?yàn)樗鼪]有指

17、出切除的范圍，肺癌切除包括肺病損切除，肺葉部分切除，肺葉切除等。因此，必須詳細(xì)指出實(shí)際的切除范圍，否則無法編碼。,病案首頁填寫存在的問題,1.治療目的不明，如胃癌術(shù)后化療寫成胃癌術(shù)后 2.隨意用癥狀和體征作為主要診斷 ,如把尿潴留作為主要診斷，前列腺肥大寫成其他診斷。3.將一個診斷分開填寫，如膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎寫成慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石。 4. 濫用剖腹探查術(shù), 如剖腹探查術(shù)發(fā)現(xiàn)脾破裂，實(shí)行全脾切除術(shù)，手術(shù)名稱應(yīng)寫成全脾切除

18、術(shù)。,病案首頁診斷填寫常見問題,5.主要診斷多條或邏輯順序混亂：主要診斷只能是一條，其他診斷可以多條。6.疾病性質(zhì)描述不清。如：膀胱移行性乳頭狀瘤,寫成膀胱腫瘤 。肝硬化：是什么原因引起的，酒精、乙型肝炎或其他肝炎。糖尿?。簯?yīng)寫明是什么類型的糖尿病，還有相應(yīng)的并發(fā)癥,住院信息部分項(xiàng)目填寫說明,1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如：患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦

19、診斷為乳腺癌。 患者因“肺炎”入院治療，入院前已經(jīng)胸片確定，入院后進(jìn)一步明確診斷為肺炎。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。即待除外、待確定、待查、？等。,住院信息部分項(xiàng)目填寫說明,3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗

20、口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。其實(shí)，實(shí)際工作中應(yīng)用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。,住院信息部分項(xiàng)目填寫說明,出院情況：分為五類1.治愈；2.好轉(zhuǎn)；3.未愈；4.死亡；5.其他。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.治愈：指疾病經(jīng)治

21、療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。2.好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。3.未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。4.死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡患者（指患者在住院期間死亡。）5.其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因（產(chǎn)婦、健康體檢等）而離院的病人及健康人。,住院信息部分項(xiàng)目填寫說明,損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細(xì)填寫，不可以

22、籠統(tǒng)填寫車禍、外傷 損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼 ：詳見ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）,外傷病人損傷原因不填寫,病案首頁填寫存在的問題,4.疾病診斷名稱不規(guī)范 使用簡稱俗稱及外文縮寫：外文縮寫：Grve,s疾病名用俗稱代替： 兒麻后遺癥 正確 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥 銀屑病 正確 牛皮癬疾病名用簡稱代替： 慢支炎、上感、乙肝正確的書寫應(yīng)為： 慢性支氣管炎、上呼吸道

23、感染。手術(shù)操作當(dāng)成診斷填寫：,住院信息部分項(xiàng)目填寫說明,病理診斷：病理診斷名稱疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼-M編碼 病理號：指本院病理科檢查所用的病理號，外院病理科完成的病理檢查，不填此項(xiàng)。注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可。,住院信息部分項(xiàng)目填寫說明,愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。0類切口：指經(jīng)人體自然