環(huán)境及理化因素?fù)p傷

1、概述,中暑、淹溺和電擊傷是三種常見的環(huán)境及理化因素?fù)p傷，其發(fā)病的共同特點是致病因子均為外界環(huán)境中的物理因子，既往健康的人遭遇此類損傷也會很快出現(xiàn)危及生命的病理生理變化，因此這三種損傷均屬于環(huán)境性急診。,第一節(jié) 中 暑(heat stroke),,中國“三大火爐”之一的南京近來高溫持續(xù)不下，盡管江蘇省氣象部門發(fā)布高溫警報，提醒民眾身體狀況避免中暑，但南京市各大醫(yī)院重度中暑的成年人明顯增多，不少兒童出現(xiàn)病情兇險的“高熱驚厥”。南京市19

2、94年中暑達3000余例，重度103例，死亡7.8%。,武漢是火爐城市，每年中暑多,中暑是指在暑熱天氣、濕度大和無風(fēng)的高溫環(huán)境下，由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多而引起的以中樞神經(jīng)和（或）心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病，又稱急性熱致疾患。,臨床上依照癥狀輕、重分為先兆中暑、輕度中暑和重度中暑。 根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)不同，重度中暑可分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病，但臨床上常難以嚴(yán)格區(qū)分，可多種類型混合存

3、在。,,1．機體產(chǎn)熱增加 在高溫或在強熱輻射下從事長時間勞動，機體產(chǎn)熱增加，容易發(fā)生熱蓄積，如果沒有足夠的防暑降溫措施，就容易發(fā)生中暑。 2．機體散熱減少 在濕度較高和通風(fēng)不良的環(huán)境下從事重體力勞動也可發(fā)生中暑。 3．機體熱適應(yīng)能力下降 熱負(fù)荷增加時，機體會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，對熱的適應(yīng)能力下降，機體容易發(fā)生代謝紊亂而發(fā)生中暑。,病因,中暑的常見誘因包括年老、體弱、營養(yǎng)不良、疲勞、肥胖、飲酒、饑餓、失水、失鹽、穿緊身不透

4、氣衣褲、水土不服、甲狀腺功能亢進、糖尿病、心血管病、廣泛皮膚損害、先天性汗腺缺乏癥、應(yīng)用阿托品等。,中暑的病死率介于20~70%，50歲以上可高達80%，體溫升高的程度及持續(xù)時間與病死率直接相關(guān)。,發(fā)病機制,正常人體在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下，體內(nèi)產(chǎn)熱與散熱處于動態(tài)平衡，體溫維持在37℃左右。當(dāng)環(huán)境溫度在35℃以下時，通過輻射、傳導(dǎo)與對流途徑散發(fā)的熱量約占人體總散熱量的70%。當(dāng)空氣干燥、氣溫超過35℃時，蒸發(fā)散熱幾乎成為機體最重要也

5、是唯一的散熱方式。當(dāng)機體產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)就有過量熱蓄積，產(chǎn)生高熱，引起組織損害和器官功能障礙。,中暑的臨床表現(xiàn),1、先兆中暑：在高溫環(huán)境下工作一段時間后，出現(xiàn)大汗、口渴、頭暈、頭痛、注意力不集中、眼花、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、四肢無力、體溫正?；蚵陨?。2、輕度中暑：除上述先兆中暑癥狀加重外，體溫至38℃以上，出現(xiàn)面色潮紅，大量出汗，皮膚灼熱等表現(xiàn)；或出現(xiàn)面色蒼白、皮膚四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快等虛脫表現(xiàn)。如進行及時有

6、效處理，常常于數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)。3、重度中暑：包括熱痙攣、熱衰竭和熱射病三型。,中暑的臨床表現(xiàn),3、重度中暑：1)熱痙攣：多見于健康青壯年人。在高溫環(huán)境下進行劇烈勞動，大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)約3分鐘后緩解，常在活動停止后發(fā)生。多發(fā)生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常見于腓腸肌，癥狀的出現(xiàn)可能與嚴(yán)重體鈉缺失和過度通氣有關(guān)。熱痙攣也可為熱射病早期表現(xiàn)。,中暑的臨床表現(xiàn),2)熱衰竭：此型最常見，多見于老年、兒童和慢性

7、疾病患者。表現(xiàn)為多汗、疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等?？捎忻黠@脫水征，如心動過速、直立性低血壓或暈厥?？沙霈F(xiàn)呼吸增快、肌痙攣。體溫可輕度升高，熱衰竭可以是熱痙攣和熱射病的中間過程，如不治療可友展為熱射病?！　?3)熱射?。菏且环N致命性急癥，主要表現(xiàn)為高熱（直腸溫度≥41℃）和神志障礙。早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟?！　∨R床上根據(jù)發(fā)病時患者所處的狀態(tài)和發(fā)病機制分為勞力型熱射病和非勞力型熱射病。,,三、救治與護理,急救原

8、則為盡快使患者脫離高溫環(huán)境、迅速降溫和保護重要臟器功能。（一）現(xiàn)場救護1、脫離高溫環(huán)境 20~ 25℃房間平臥休息。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2、降溫 體溫低于38℃,三、救治與護理,（二）醫(yī)院內(nèi)救護1、降溫 迅速降溫是搶救重度中暑的關(guān)鍵。降溫速度決定患者

9、預(yù)后。通常應(yīng)在1小時內(nèi)使直腸溫度降至38℃左右。,三、救治與護理,(1)物理降溫:環(huán)境降溫(陰涼通風(fēng)、電風(fēng)扇、空調(diào))體表降溫(冰水乙醇敷擦、冰水浸浴15-16℃)體內(nèi)降溫(4~10℃5%-10%GNS1000ml注入股動脈、胃內(nèi)或灌腸、靜脈滴注)。,三、救治與護理,(2)藥物降溫：2．對癥及支持治療(1)糾正水、電解質(zhì)紊亂：　　(2)及時發(fā)現(xiàn)和防治器官功能不全：　　(3)適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。,（三）護理措施,1、給予半

10、臥位，血壓過低患者取平臥位?；杳曰颊咭３謿獾劳〞?，及時清除鼻咽分泌物，充分供氧。2、保持有效降溫(1)環(huán)境降溫：(2)體表降溫：(3)體內(nèi)中心降溫：,降溫時應(yīng)注意：①冰袋放置位置準(zhǔn)確，注意及時更換，禁擦拭胸部、腹部及陰囊處。②冰（冷）水擦拭和冰（冷）水浴者，在降溫過程中，必須用力按摩患者四肢及軀干，以防止周圍血管收縮，導(dǎo)致皮膚血流瘀滯。③老年人、新生兒、昏迷、休克、心力衰竭、體弱或伴心血管基礎(chǔ)疾病者，不能耐受40℃冰浴，

11、應(yīng)禁用?！　、軕?yīng)用冰帽、冰槽行頭部降溫時，應(yīng)及時放水和添加冰塊。,（三）護理措施,3、密切觀察病情變化　　(1)降溫效果的觀察：①降溫過程中應(yīng)密切監(jiān)測肛溫。②觀察末梢循環(huán)情況，以確定降溫效果。③如有呼吸抑制、深昏迷、血壓下降則停用藥物降溫。,（三）護理措施,(2)并發(fā)癥的監(jiān)測：①監(jiān)測尿量、尿色、尿比重，以觀察腎功能狀況。②密切監(jiān)測血壓、心率，有條件者可測量中心靜脈壓，防治休克?！　、郾O(jiān)測動脈血氣、神志、瞳孔、脈搏、呼吸的

12、變化。④嚴(yán)密監(jiān)測凝血酶原時間、凝血活酶時間、血小板計數(shù)和纖維蛋白原，以防DIC。⑤監(jiān)測水、電解質(zhì)失衡。(3)觀察與高熱同時存在的其他癥狀：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

13、　　4、對癥護理①口腔護理：②皮膚護理：③高熱驚厥護理：,第二節(jié) 淹溺,淹溺又稱溺水，是人淹沒于水或其他液體中，由于液體、污泥、雜草等物堵塞呼吸道和肺泡，或因咽喉、氣管發(fā)生反射性痙攣，引起窒息和缺氧，肺泡失去通氣、換氣功能，使機體處于危急狀態(tài)。淹溺后窒息合并心臟停搏者稱為溺死，如心臟未停搏則稱近乎溺死。在我國，淹溺是傷害致死的第三位原因。約90%淹溺者發(fā)生于淡水，其中50%發(fā)生在游泳池。,淹溺是我國人群意外死亡的第三位,一、病因與發(fā)

14、病機制,淹溺多見于兒童、青少年和老年人，常見的原因有誤落水、意外事故如遇洪水災(zāi)害等，偶有投水自殺者。 人淹沒于水中后，本能地出現(xiàn)反射性屏氣和掙扎，避免水進入呼吸道。但由于缺氧,被迫深呼吸，從而使大量水進入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，加重缺氧和二氧化碳潴留，造成嚴(yán)重缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。,據(jù)發(fā)生機制，可分為兩類：干性淹溺和濕性淹溺。干性淹溺：人入水后，因受強烈刺激（驚慌、恐懼等），引起喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少

15、或無水吸入，約占10% ~20%。濕性淹溺：人入水后，喉部肌肉松弛，吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息，病人很快出現(xiàn)神志喪失，繼之發(fā)生呼吸停止和心室顫動，80%~90%。據(jù)發(fā)生水域不同,又可分為淡水淹溺和海水淹溺。,病情評估與判斷,1、病史 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

16、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 應(yīng)詳細(xì)了解淹溺發(fā)生的時間、地點和水源性質(zhì)以及現(xiàn)場施救情況，以指導(dǎo)急救。2、臨床表現(xiàn) 淹溺患者表現(xiàn)為神志喪失、呼吸停止及大動脈搏動消失、處于臨床死亡狀態(tài)?！　?1)癥狀：近乎淹溺者可有頭痛或視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰。海水淹溺者口渴感陰顯，最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。,臨床表現(xiàn),(2)體征：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜

17、充血，口鼻充滿泡沫或泥污。近乎淹溺者常出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，煩躁不安，抽搐、昏迷和肌張力增加。呼吸表淺、急促或停止。肺部可聞及干濕性噦音，心律失常、心音微弱或消失。腹部膨隆，四肢厥冷。,救治與護理,（一）現(xiàn)場救護　　缺氧時間和程度是決定淹溺預(yù)后最重要的因素。因此，快速、有效的現(xiàn)場救護，盡快進行通氣和供氧是最重要的緊急搶救措施。1、迅速將淹溺者救出水面 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

18、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2、暢通氣道 一旦從水中救出，對無反應(yīng)和無呼吸的淹溺者應(yīng)立即實施心肺復(fù)蘇，特別是呼吸支持。,身體抱成團，深吸一口氣，把臉浸入水。,他救,救護者應(yīng)鎮(zhèn)靜，盡可能脫去衣褲、鞋靴。如救護者不習(xí)水性，可帶救生圈、塑料泡沫板、木板或用小船

19、等，或投下繩索、竹竿等，使淹溺者握住再拖帶上岸。注意不要被溺水者緊抱纏身而雙雙發(fā)生危險，如被抱住，應(yīng)放手自沉，使淹溺者手松開，再進行救護。,救治與護理,(1)倒水處理：1)膝頂法： 2)肩頂法： 3)抱腹法：注意事項：①應(yīng)盡量避免因倒水時間過長而延誤心肺復(fù)蘇等措施的進行。②倒水時注意使淹溺者頭胸部保持下垂位置，以利積水流出。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

20、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(2)迅速清除異物：保持呼吸道通暢。3.心肺復(fù)蘇 心肺復(fù)蘇是淹溺搶救工作中最重要的措施，清理呼吸道后應(yīng)盡快實施。4．迅速轉(zhuǎn)運迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，途中不中斷救護。,倒水圖示,救治與護理,（二）醫(yī)院內(nèi)救護1、維持呼吸功能 給予高流量吸氧，必要時行氣

21、管切開。2、維持循環(huán)功能 應(yīng)注意監(jiān)測有無低血容量,掌握輸液的量和速度。3、防治低體溫 冷水淹溺者及時復(fù)溫對預(yù)后非常重要。4、糾正低血容量、水電解質(zhì)和酸堿失衡 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

22、　　　　　　　　　　　　　　　5、對癥處理,救治與護理,（三）護理措施　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1、常規(guī)護理措施 1）迅速將患者置于搶救室內(nèi)，換下濕衣褲，注意保

23、暖?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?2）保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧。3）建立靜脈通路。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

24、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2、輸液護理 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

25、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3、復(fù)溫護理 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4、密切觀察病情變化 密切觀察血壓、心率

26、（律）、脈搏、呼吸、意識和尿液的變化?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?、做好心理護理,第三節(jié) 電 擊 傷,電擊傷，俗稱觸電，是指一定量的電流通過人體引起全身或局部

27、的組織損傷和功能障礙，甚至發(fā)生心搏呼吸驟停，電擊傷可分為超高壓電傷或雷擊、高壓電傷和低壓電傷三種類型。,電擊傷,電擊傷擊穿口,,一、病因與發(fā)病機制,電擊傷常見的原因是人體直接接觸電源，或在高壓電和超高壓電場中，電流或靜電電荷經(jīng)空氣或其他介質(zhì)電擊人體。 電擊通過產(chǎn)熱和電化學(xué)作用引起人體器官生理功能障礙和組織損傷。,影響觸電損傷程度的因素,1.電流種類 交流電比直流電的危險大三倍。低頻(50-60Hz/秒)交流電對人體

28、危害最大可造成致命的室顫，而高頻(2000Hz/秒)交流電則危害反而減少觸電死亡率:10Hz-21％、25Hz-70％、50Hz -95％、60Hz-91％、100Hz-34％、500Hz-14％。常用電50Hz，最危險。物理高頻治療10萬Hz對人體無害。2.電流強度 電流越強，對人體損害就越大心室顫動或心臟停搏。,影響觸電損傷程度的因素,3.電壓高低 電壓越高，對人體損害就越重。當(dāng)電壓≥220V，如通過心臟能引起室顫

29、，1000V以上高壓電擊時，可造成呼吸肌麻痹，呼吸停止，心臟驟停，還可引起嚴(yán)重?zé)齻?。高電壓比低電壓危險性大。 4.人體電阻 電阻越大則通過人體的電流越小，組織受損輕。電阻由小到大排列順序為：血管-神經(jīng)-肌肉-皮膚-脂肪-肌腱-骨組織。,影響觸電損傷程度的因素,5.通電途徑 凡電流流經(jīng)心臟、腦干、脊髓 ，多為致命電擊傷。6.電流接觸時間 損害程度與接觸時間成正比,二、病情評估與判斷,1、病史 具有直接或間接接觸帶電

30、物體的病史。 2、臨床表現(xiàn) 輕者僅有瞬間感覺異常，重者可致死亡。（1）全身表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為痛性肌肉收縮、驚恐、面色蒼白、四肢軟弱、表情呆滯，呼吸及心跳加速，頭痛、頭暈、心悸等，皮膚灼傷處疼痛。 高壓電擊時，常發(fā)生神志喪失，心搏呼吸驟停。 室顫是低壓電電擊后常見的,2)局部表現(xiàn)：高壓電引起電燒傷的典型特點：1）燒傷面積不大，但可深達肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼，有“口小底大，外淺內(nèi)深”的特征；2）有一處進口和多處出口

31、；3）肌肉組織常呈夾心性壞死；4）電流可造成血管壁變性、壞死或血栓栓 塞，從而引起繼發(fā)性出血或組織的繼發(fā)性壞死。,二、病情評估與判斷,低壓電引起的燒傷常見于電流進入點與流出點，傷口小，呈橢圓形或圓形，焦黃或灰白色，干燥，邊緣整齊，與正常皮膚分界清楚，一般不損傷內(nèi)臟。（3）并發(fā)癥：可有短期精神異常、心律失常、肢體癱瘓、局部組織壞死并繼發(fā)感染、彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能障礙、內(nèi)臟破裂或穿孔、永久性失明或耳聾等。,三、救治與護理,救護

32、原則: 迅速脫離電源，分秒必爭地實施有效的心肺復(fù)蘇及心電監(jiān)護：（一）現(xiàn)場救護1、迅速脫離電源 （1）切斷電源： (2)挑開電線： (3)拉開觸電者： (4)切斷電線：,三、救治與護理,2、防止感染 保護好燒傷創(chuàng)面，防止感染。3、輕型觸電者 就地觀察及休息1 -2小時，以減輕心臟負(fù)荷，促進恢復(fù)。4、重型觸電者 對心搏驟?；蚝粑Ｖ拐撸瑧?yīng)立即行心肺復(fù)蘇。,三、救治與護理,（二）醫(yī)院內(nèi)救護

33、1、維持有效呼吸2、糾正心律失常 最嚴(yán)重的是心室顫動。心室顫動者應(yīng)盡早給與電除顫。3、補液 4、刨面處理5、筋膜松解術(shù)和截肢 6、其他對癥處理,三、救治與護理,（三）護理措施 1、即刻護理措施 心搏驟停或呼吸停止按心肺復(fù)蘇指南的流程進行復(fù)蘇。2、用藥護理 盡快建立靜脈通路，應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制電擊傷損害深部組織后所造成的厭氧菌感染，預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生。 3、合并傷的護理,4、