緩慢心律失常及起搏治療

1、緩慢心律失常及起搏治療德陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科 周方明,竇性心動過緩—病因,生理性：常見于健康的青年人，運動員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸，電解質(zhì)紊亂心臟因素：病竇藥物因素,特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊,竇性心動過緩（sinus bradycardia）,特征： 在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成或成一定

2、倍數(shù)關系,竇性停搏或竇房傳導阻滯,SSS—心電圖特征,持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）、竇性停搏、竇房阻滯常同時合并房室傳導阻滯慢—快綜合征,房室傳導阻滯（A-V block）,房室傳導阻滯（AVB）是指房室之間的傳導障礙?？砂l(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支,特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關),一般>0.20秒,,Ⅰ度AVB,Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯,特征: P-R間

3、期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長，周而復始,Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯,特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常,特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常,,Ⅲ°房室傳導阻滯,緩慢性心律失常的治療,藥物治療：阿托品、異丙腎上腺素、

4、腎上腺素、多巴胺起搏治療：癥狀明顯、心室率顯著緩慢，伴明顯癥狀或血流動力學障礙的心動過緩,起搏器治療指征,,,,,,,,,脈沖發(fā)生器電源或電池電極和導線陰極（負電極）陽極（正電極）人體組織,脈沖發(fā)生器,電極,,陽極,,陰極,起搏系統(tǒng)各部分與人體組織結(jié)合形成一個完整的電路,,,,VVI(R),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,V,V,V,,,DDD(R),三腔起搏器（CRTD/P）,不同部位起搏心電圖

5、,1、右室: 右室心尖---電軸左偏 + LBBB 右室流出道---電軸不偏或右偏 + LBBB2、左室：RBBB,,,,,,,,,,,一、傳統(tǒng)適應證— 過緩性心律失常,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,房室傳導阻滯,,,,,,(一)病態(tài)竇房結(jié)綜合征,竇性心動過緩竇性停搏竇房阻滯慢快綜合癥變時性功能不全,,

6、,,,,,竇房結(jié)功能不全--變時性功能不全,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,最大,靜止,心率,時間,開始活動,停止活動,快,不穩(wěn),慢,,,,(二)、房室阻滯,部位房室結(jié)希氏束雙側(cè)束支程度IIIIII,,,,,,,,病變部位在房室結(jié)常表現(xiàn)為I度和II度I型阻滯 逸搏QRS波一般為窄的易受自主神經(jīng)影響阿托品可改善,房室阻滯(1)--房室結(jié)阻滯,平時無癥狀、間歇性房室阻滯--完全性正常心電圖或輕度P-R延長

7、逸搏心律心室為窄QRS波希氏束電圖(HBE)作最終診斷代表心肌有病變需起搏治療,房室阻滯(2)--希氏束內(nèi)阻滯,束支阻滯分支阻滯束支+分支阻滯室內(nèi)彌漫性阻滯,房室阻滯(2)--束支內(nèi)阻滯,右束支阻滯,,左束支阻滯,,交替束支阻滯束支阻滯I度AVB電軸左/右偏,,室內(nèi)三支阻滯,,,,,,,,,暈厥或暈厥前癥狀頭暈、黑蒙充血性心力衰竭精神混亂心悸氣短活動受限,心動過緩癥狀,二、心臟起搏適應證,,,,,起搏器適

8、應證分類,I類適應證 有證據(jù)表明和/或一致認為需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。 II類適應證 使用永久性起搏器有用性及有效性但對是否有必要植入尚有意見分歧IIa 類： 證據(jù)/意見的偏向有用/ 有效IIb 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用/有效 III類適應證 --有證據(jù)表明和/或一致認為植入起搏器對病人無利、無效甚至有害。,,,,,起搏器適應證分類,支持當前的建議的證據(jù)可分為 A、B、C

9、 三級：級別 A: 從含有大數(shù)量個體的多次隨機臨床試驗得出的數(shù)據(jù)級別 B: 從含有較少量病人的有限次試驗得出的數(shù)據(jù)或從設計較好的非隨機的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)級別 C: 專家的意見(經(jīng)驗)一致是建議的主要來源,,,,,,竇房結(jié)功能障礙,I 類適應證竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關的證據(jù)有癥狀變時性功能不全II 類適應證IIa類：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關，心率< 40 bp

10、m，但癥狀和心動過緩之間的關聯(lián)不明顯不明原因暈厥，經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb 類：心率經(jīng)常 < 40 bpm(原為30, C)，病人于清醒時有輕微癥狀,,診斷明確有相關癥狀,,,,,,竇房結(jié)功能障礙,III類適應證無癥狀竇房結(jié)功能不全, 包括長期用藥引起的心動過緩(HR<40bpm)竇房結(jié)功能不全, 但癥狀與心動過緩無關非必需用藥引起的竇房結(jié)功能不全,診斷不肯定、無相關癥狀,,,I 類適應癥II

11、Iº 房室和高度阻滯，阻滯在任何水平、并伴有：有癥狀的心動過緩（包括心衰癥狀并與心動過緩有關, C）因心律失?；蚱渌闆r需用藥而導致心動過緩有證明的心搏停止 > 3 秒, 清醒時逸搏頻率 < 40 bpm ，無癥狀的病人房室交界處射頻消融阻斷后手術后房室傳導阻滯不能恢復神經(jīng)肌源性疾病，無論是否有癥狀(B)IIº 房室傳導阻滯，不論阻滯的類型和位置，只要有癥狀性心動過緩,,,房室阻滯 -- 適

12、應證,,,,,,,,,房室阻滯 -- 適應證,II 類適應癥IIa類：無癥狀的III ºAVB，心室頻率> 40 bpm, 尤其伴有心臟擴大和左心功能不全(B, C)無癥狀的 IIº II 型AVB，窄QRS波(若QRS波寬升為I類, B) 無癥狀的 IIº I 型房室傳導阻滯，順帶電生理檢查發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)(B) Iº 或II º AVB，有起搏器綜

13、合征的癥狀，用臨時的房室起搏時癥狀減輕(B),,,,,,,,,,房室阻滯 -- 適應證,II 類適應癥IIb 類： 顯著的Iº 房室傳導阻滯 PR > 300 毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時可使血液動力學改善(C)神經(jīng)肌源性疾病伴I º甚至任何程度的AVB, 無論癥狀如何(B),,,,,,房室阻滯 -- 適應證,III類適應癥無癥狀的 Iº AVB (B)在希氏束以上的無癥狀的

14、IIº I 型AVB(C)房室傳導阻滯有望消退并不太可能復發(fā)（例如藥物中毒、急性心肌病變或在無癥狀睡眠呼吸暫停綜合征）(B),,,,,,雙束支和三束支阻滯（慢性）-- 適應證,,I 類適應證間歇 IIIº 房室阻滯(B)IIº II 型房室阻滯(B)交替性束支阻滯(C)II 類適應證IIa類： 暈厥不能(證明)表明由房室傳導阻滯引起的，但其他可能的原因已被排除，特別是室速(B)HV 間期延長

15、 ( >100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯(B),,,,,,,,雙束支和三束支阻滯（慢性）-- 適應證,,II 類適應證IIb類： (新加)神經(jīng)肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滯, 無論是否有癥狀(C)III類適應證分支阻滯無癥狀也沒有房室傳導阻滯(B)分支阻滯伴有 Iº 房室傳導阻滯但無癥狀(B),,心臟抑制型,混合型,血管抑制型,,按壓頸動脈竇,竇性停搏>3秒,收縮壓下降&

16、gt;50mmHg,,,,,起搏器適應證,,,,,,,頸動脈竇過敏綜合征,,,,,,頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥-- 適應證,,I類適應證由于頸動脈竇刺激反復暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏>3秒(C)II類適應證IIa反復暈厥無明確促發(fā)因素, 但有過敏心臟抑制反應(C)不明原因暈厥, 電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯癥狀、反復神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗