胎心監(jiān)護中華醫(yī)學(xué)會講課

1、胎心監(jiān)護,解放軍總醫(yī)院 盧彥平,60年代后期進入臨床是目前應(yīng)用最廣泛的產(chǎn)科監(jiān)護手段 對胎心監(jiān)護的期望 1. 提供精確的信息 2.提供的信息對診斷胎兒窘迫有價值 3.使干預(yù)和預(yù)防胎兒死亡或降低死亡率成為可能,胎心監(jiān)護,目前狀況,臨床應(yīng)用廣泛認識不統(tǒng)一危險圖形的漏診，正常圖形的誤診由胎心監(jiān)護導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率明顯增加,胎心監(jiān)護,原因胎兒心率形式缺乏統(tǒng)一的定義和命名對胎心監(jiān)護圖形的認識有待普及和深入在全面評估

2、及處理方面缺乏良好的教育確實存在假陽性和假陰性,胎心監(jiān)護,對死產(chǎn)及新生兒死亡進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：有指征時未行連續(xù)監(jiān)護有指征時不能獲得高質(zhì)量的曲線不能識別胎心率曲線是否正常胎心率異常未好轉(zhuǎn)的情況下刺激宮縮或止痛胎心率異常時未做適當處理一旦證實或懷疑有胎兒不好時,未能盡快結(jié)束分娩,胎心監(jiān)護,持續(xù)監(jiān)護？ 對58000余例持續(xù)胎兒監(jiān)護與間斷監(jiān)護比較顯示 1分鐘Apgar評分小于7分上無差別新生兒抽搐發(fā)生的比例有所減少,遠期預(yù)后有

3、待評估入住NICU的比例無差別剖宮產(chǎn)率和陰道手術(shù)助娩的比率增加，尤其在低危妊娠時,單獨使用連續(xù)胎兒監(jiān)護剖宮產(chǎn)率提高160%。,胎心監(jiān)護,美國1997年成立專門的工作組希望能統(tǒng)一認識和命名建議標準的監(jiān)護圖 走紙速度3cm/min, 垂直方向30bpm/1cm規(guī)范了胎心監(jiān)護的常用的名詞定義,基線胎心率,胎兒心率:受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的控制,隨著 胎兒的成熟,心率逐漸下降,自16周開始,平均 下降1跳/周,與副交

4、感神經(jīng)逐漸成熟有關(guān) 基線的判斷:在10分鐘的窗口中應(yīng)有2分鐘 相對平穩(wěn)的時期 基線率改變必須是持續(xù)10分鐘以上,基線胎心率,正常基線率120-160次/分，但有爭議。 多數(shù)建議正?；€率不低于110次/分。 心率在100-119次/分，而缺乏其他 異常改變，通常不代表胎兒窘迫。,基線胎心率,心動過緩: (bradycardia) 基線率<110次/分 輕度

5、： 100-110次/分; 中度： 80-100次/分 重度： 〈80次/分 持續(xù)3分鐘以上 原因: 輕度下降見于過期妊娠第二產(chǎn)程中兒頭受壓(尤其持續(xù)性枕后位、枕橫位) 大約占監(jiān)護患者的2%，平均持續(xù)時間50分,基線胎心率,嚴重胎動過緩見于: 嚴重的胎兒缺氧 先天性心臟病心肌傳導(dǎo)異常 母親在全麻低溫情況下體外循環(huán)手術(shù)。,,凌晨1：30,,孕39周,

6、先兆臨產(chǎn)入院.當日下午剖宮產(chǎn),新生兒評分好,羊水清.,基線胎心率,心動過速(tachycardia) 輕度：161-180次/分 嚴重：大于等于181次/分。原因： 1.各種原因引起母體發(fā)燒，尤其是母親絨毛膜羊膜炎，甚至在母體發(fā)燒前就可引起胎兒心動過速。 2.胎兒窘迫 3.心律失常 4.母體藥物影響:阿托品,舒喘靈,安寶等引起母體心率增快 的藥物.是否伴胎兒窘迫主要看是否同時

7、伴有胎心減速.,絨毛膜羊膜炎，母親發(fā)燒，羊水III度,基線胎心率,基線變異 (baseline variability) 是心血管功能的重要指數(shù) 交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)作用于竇房結(jié)引起基線率跳與跳之間的振動. 分為 短變異(short term )： 長變異(long term)：,基線胎心率,短變異:反應(yīng)的是跳與跳之間瞬時心率的改變長變異: 描述1分鐘基線的擺動次數(shù)。正?；€振動頻率為3-5周期/分

8、鐘，振幅6-25bpm美國 Fetal Monitoring Workshop建議不區(qū)分長變異和短變異，因臨床實際中二者肉眼無法區(qū)分。,無變異,變異減少，≤ 5bpm,正常變異，6-25bpm,變異增大，〉25bpm,正弦曲線,基線胎心率,影響基線變異的因素（一）胎兒呼吸增加基線變異胎兒運動孕周的影響 30周之前胎兒在醒睡周期中基線特征相同 30周后睡眠期變異減少，清醒期變異增加心率快時基線變異減少，心率慢時基線變

9、異增加,基線胎心率,影響基線變異的因素（二）嚴重胎兒窘迫，尤其基線變異減少合并減速，胎兒酸中毒明顯母體酸中毒靜點硫酸鎂：用藥后3小時鎮(zhèn)痛劑：包括麻醉劑、巴比妥、度冷丁、安定、嗎啡等。一般是靜脈用藥5—10分鐘后引起基線變異減少，可持續(xù)60分鐘以上。在胎兒低氧血癥的早期基線變異增加,基線胎心率,心律失常 (cardiac arrhythmia) 心動過緩 心動過速：室上速意義不大，新生兒期很

10、快消失，有時提示心臟結(jié)構(gòu)的異常。室性早搏，房室傳導(dǎo)阻滯往往與結(jié)締組織病有關(guān)心律失常往往需要內(nèi)監(jiān)護，在胎兒心電圖上才能判斷，治療也在探索中。,基線胎心率,正弦型心率 特點：基線率120-160次/分，規(guī)則擺動 振幅5-15bpm 長變異頻率2-5次/分 固定的短變異 正弦波在基線上下擺動 缺乏加速

11、 見于嚴重胎兒貧血：Rh溶血，前置血管破裂，母嬰輸血，雙胎輸血等,基線胎心率,假正弦型心率：正弦波樣的基線變化，伴有 周期性的加速。占4-15%。 可見于用度冷丁、嗎啡、安儂痛等后 輕度：振幅5-15bpm，見于度冷丁、硬膜外 麻醉 中度：振幅16-24bpm；胎兒吸吮或臍帶受 壓引起暫時缺氧 重度：振幅25bpm以上， 臍帶受壓,周期性胎心率,周期

12、性心率指與宮縮有關(guān)的偏離基線的胎心率變化,分加速和減速。 加速（accelerations) 指胎心明顯的突然的加速.即開始加速30秒內(nèi)到達最高點(peak). 原因：胎兒運動，宮縮刺激，臍帶受壓，聲音刺激及 內(nèi)診對胎兒的刺激，也可無任何原因。減速：主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢。,周期性胎心率（早減 ED）,早期減速,胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生下降平滑、緩慢，下降開始至最低點大于30秒宮縮曲線下降至原

13、水平，胎心率曲線恢復(fù)至基線下降幅度一般20-30bpm，,,周期性胎心率（早減）,認為早減是由于胎頭受壓，大腦血流量減少，交感神經(jīng)被抑制，副交感神經(jīng)興奮引起。偶發(fā)于第一產(chǎn)程中后期無特別臨床意義。不代表胎兒低氧血癥酸中毒及低Apgar評分如連續(xù)出現(xiàn)，逐漸加重，曲線下降幅度超過50-80 bpm 或低于100 bpm，頻發(fā)于產(chǎn)程早期應(yīng)考慮臍帶受壓，胎兒缺氧,,周期性胎心率 （晚期減速）,胎心減速在宮縮高峰開始或之后下降平滑、緩慢，下

14、降開始至最低點大于30秒宮縮結(jié)束后胎心逐漸恢復(fù)至基線下降幅度一般10-20bpm，很少超過30-40bpm通常不伴有加速,周期性胎心率（晚期減速）,晚期減速 見于各種原因引起的胎兒低氧血癥 母體低血壓 宮縮過強 胎盤機能不全 母親貧血 胎盤早剝等,周期性胎心率（可變減速）,胎心率 下 降快恢復(fù)快 ，15秒下降超過15bpm，下降開始至最低點時間短于30秒

15、與宮縮無固定關(guān)系形態(tài)不一，可呈 V 、 U、 W型持續(xù)時間小于2分鐘可有雙肩峰,周期性胎心率（可變減速）,可變減速是由于臍帶血管受壓引起。最常見的減速圖形：有人研究7000例全程監(jiān)護圖，當宮口開大5厘米時，40%有可變減速，至第一產(chǎn)程末高達83%。當胎心率降至70 bpm，持續(xù)時間超過60秒以上為重度可變減速，是急性 胎兒窘迫的表現(xiàn)。,可變減速,周期性胎心率 (延長減速）,孤立的減速持續(xù)2-10分鐘，接著可出現(xiàn)心動過速、基

16、線變異減少或消失，或一段時間的晚減。 常見原因： 臍帶隱性脫垂或顯性脫垂 宮縮過強或胎盤早剝引起的不協(xié)調(diào)子宮收縮嚴重的子宮胎盤功能減退體位、麻醉引起的低血壓及子癇、癲癇抽搐引起的急性缺氧過量麻醉或硫酸鎂引起的呼吸抑制分娩前,周期性胎心率 (延長減速）,延長減速 引起延長減速的原因解除后胎心大多能恢復(fù)，胎盤有很強的復(fù)蘇功能。 有時減速不恢復(fù)可隨之出現(xiàn)胎兒死亡 處理要結(jié)合當時的具體情況,NST（nonstre

17、ss test),定義：在沒有宮縮，也沒有其它外界負荷刺激的情況下，對 胎兒進行的胎心率宮縮圖觀察、記錄。 此試驗著眼于有無伴隨胎動之胎心率加速，也稱之為胎兒加速試驗。 胎兒的加速中樞28周后才能發(fā)育完善。 32周以上意義NST較大,NST（nonstress test),32周以上的健康兒，胎心率監(jiān)護圖形應(yīng)具備以下條件：基線120-160次/分。振幅6-25bpm，基線振動頻率3-5周期/分鐘有伴隨胎動之加速，

18、上升振幅>15bpm,持續(xù)時間>15秒醒睡周期明顯自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速,但可有伴隨胎動的V形減速,NST（nonstress test),NST分型標準及臨床意義 反應(yīng)型:20分鐘監(jiān)護時間內(nèi)有2次或2次以上的加速,升幅15bpm,持續(xù)時間大于15秒。 無反應(yīng)型:基線振幅<6bpm,無胎動或有胎動但不伴隨胎心加速,自發(fā)宮縮可出現(xiàn)晚減.至少要監(jiān)護40分鐘. 可疑型:伴隨胎動的加速次數(shù)或升高幅度達不到反應(yīng)型的

19、標準,NST（nonstress test)間隔時間,一般認為NST反應(yīng)良好,可一周后重復(fù) 因偶發(fā)因素存在,不保證胎兒預(yù)后良好.對于超過預(yù)產(chǎn)期,糖尿病 ,FGR,妊娠高血壓疾病等一般一周2次.甚至每日1次,出現(xiàn)病情變化隨時做.NST可疑可當日或次日重復(fù)，必要時OCT試驗NST無反應(yīng)型：延長監(jiān)護時間，利用聲振蕩試驗喚醒胎兒，可根據(jù)Fisher評分確定是否行OCT試驗（注意排除假陰性）,NST時胎心減速,如果變異減速短于30秒，

20、非反復(fù)發(fā)生不代表胎兒窘迫，不需要產(chǎn)科干預(yù)如反復(fù)出現(xiàn)變異減速，20分鐘超過3次，即使很輕往往與胎兒窘迫有關(guān)如果減速持續(xù)1分鐘以上預(yù)示胎兒窘迫自發(fā)宮縮之后的晚期減速提示子宮胎盤血供不足,NST假陽性,在NST反應(yīng)型當日就可出現(xiàn)胎兒死亡NST不能預(yù)示胎兒急性缺氧NST反應(yīng)型胎兒死亡多見于臍帶脫垂、胎盤早剝、宮內(nèi)感染、胎兒畸形等，尤其在過期兒時。,NST（nonstress test),Fisher評分法:以30分鐘的監(jiān)護記錄為依據(jù),

21、Fisher評分法,8-10分者表示胎兒儲備功能良好6-7分者預(yù)后不定,如無宮縮,可OCT5分為警告界限,不宜OCT,可直接剖宮產(chǎn)4分以下,胎兒多在24-48小時內(nèi)死亡,應(yīng)急診剖宮產(chǎn),宮縮壓力試驗(contraction stress test),定義：在子宮收縮情況下，觀察胎心率變化，進而推測胎盤機能狀況的試驗。 方法: OCT (oxytocin challenge test)

22、 乳頭刺激試驗 (Nipple stimulation) 自發(fā)宮縮(CST),宮縮壓力試驗(contraction stress test),禁忌癥：Fisher評分6分以下先兆早產(chǎn)及宮頸松弛癥妊娠晚期出血既往剖宮產(chǎn)史多胎妊娠產(chǎn)道及胎位異常者羊水過少(慎用),催產(chǎn)素應(yīng)激試驗(oxytocin challenge test),試驗方法： 先行NST20－40分鐘，監(jiān)護結(jié)果評為6分以上

23、者方可促發(fā)宮縮。靜點催產(chǎn)素方法同催產(chǎn)素引產(chǎn)，至10分鐘出現(xiàn)3次宮縮,每次持續(xù)40秒為止。正常宮縮建立后，若無嚴重減速，監(jiān)護記錄至少持續(xù)40分鐘以上。停止催產(chǎn)素，監(jiān)護至宮縮消失。,方法:通過衣服按摩一側(cè)乳頭2分鐘或直到出現(xiàn)第一次宮縮.如不能誘發(fā)10分鐘3次宮縮,5分鐘后可重復(fù).利:減少花費,縮短試驗時間弊:有作者報道引起不可預(yù)測的強直子宮收縮建議不用,乳頭刺激試驗,宮縮壓力試驗(contraction stress test)

24、,結(jié)果判定陰性：胎心率基線及變異均在正常范圍內(nèi)，無晚減或嚴重的可變減速。陽性：50％的宮縮伴有晚減，即使在宮縮頻率10分鐘少于3次?？梢桑荷l(fā)性晚減或可變減，或頻發(fā)早減可疑高張刺激：胎心減速出現(xiàn)在宮縮頻率2分鐘一次，或一次宮縮持續(xù)90秒。不滿意：不能觸發(fā)有效宮縮，或不能解釋的圖形。,宮縮壓力試驗(contraction stress test),CST陰性提示子宮胎盤功能良好CST陽性提示子宮胎盤機能不全可疑結(jié)果第二天重復(fù)

25、.有一定的假陽性和假陰性.,入室試驗,每位臨產(chǎn)產(chǎn)婦進入產(chǎn)房除立即分娩外，均應(yīng)先行胎心監(jiān)護至少20分鐘左右稱之為入室試驗。（入院監(jiān)護） 目的：篩選出已有胎兒窘迫者，從而盡早干預(yù)。結(jié)果正常者可不必持續(xù)監(jiān)護，按規(guī)定間隔聽胎心，或必要時重復(fù)監(jiān)護。,王某，30歲，B超臍帶繞頸2周，38周門診監(jiān)護NST可疑入院，OCT陰性出院。39周復(fù)查B超臍帶繞肩2周，上午、下午、晚上各NST1次，均診斷為可疑，當夜OCT陰性，次日終于忍受不住心理煎

26、熬堅決要求剖宮產(chǎn)。術(shù)中見臍帶繞頸1周，羊水清，胎兒體重 3020克。,,某某,孕期產(chǎn)前檢查,未見明顯異常,但后期體重增長過快.第2次胎心監(jiān)護醫(yī)生報告為NST反應(yīng)型,B超羊水指數(shù)21,自我監(jiān)測胎動正常,檢查后的第五天胎死宮內(nèi),NST與OCT,患者臨界骨盆，40+4周收入院，準備下午剖宮產(chǎn)，上午送入產(chǎn)房準備行OCT及促宮頸成熟，入產(chǎn)房后出現(xiàn)宮縮，一次強宮縮后出現(xiàn)胎心減速，持續(xù)6分鐘恢復(fù)，推注硫酸鎂后很快剖宮產(chǎn)，羊水三度，胎膜及蛻膜黃染．,N

27、ST與OCT,NST:胎兒well-beingOCT:胎盤機能相互聯(lián)系,,孕38周,急診剖宮產(chǎn),羊水三度,臍帶淤血,胎盤老化,新生兒哭聲弱,直,體重2440克,轉(zhuǎn)兒科治療.,,臨產(chǎn)后入產(chǎn)房之前，之后胎心監(jiān)護好一些，一小時后胎兒娩出評3分，5分鐘評5分，轉(zhuǎn)兒科后死亡,,孕期貧血，血色素最低53克/L，孕足月來院，產(chǎn)程早期出現(xiàn)頻發(fā)早減，破膜羊水I-II度，羊水顆粒狀物，與家屬交代病情，家屬堅決要求陰道分娩，產(chǎn)后13小時死亡，新生兒肺出血

28、，伴羊水吸入部分肺泡內(nèi)肺通明膜形成。胎盤胎盤絨毛纖維素性壞死，伴鈣鹽沉積。,,孕34周，腹痛、陰道少量出血，胎盤早剝，B超未發(fā)現(xiàn)剝離，產(chǎn)婦及家屬懼怕早產(chǎn)拒絕手術(shù)，胎死宮內(nèi)，破膜引產(chǎn)后分娩后，DIC，腎功能受損,趙XX,孕37+6，NST無反應(yīng)型，錯誤的進行了OCT，OCT陽性沒有及時終止妊娠，胎兒窘迫（羊水Ⅱ度），臍帶繞頸一周，臍帶過度扭曲，帆狀胎盤，新生兒死亡,,胎動減少5天，外院NST上下午均無反應(yīng)型，建議晚上復(fù)查，患者來我院，復(fù)查

29、NST為正弦波，B超S/D2.7立即啟動應(yīng)急通道，急診手術(shù)，1評3分，轉(zhuǎn)兒科死亡,監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況的其它方法,胎 動,胎動的四種狀態(tài)安靜狀態(tài)大的軀體運動，持續(xù)的眼球運動，胎心表現(xiàn)為寬的振幅持續(xù)的眼球運動，無軀體的運動，胎心無加速活躍的身體運動，持續(xù)的眼球運動伴胎心加速。是胎兒的清醒狀態(tài)。,胎動,胎兒大部分時間處于第一和第二時期。醒睡周期：與母體的醒睡狀態(tài)無關(guān) 醒睡周期20-75分鐘不等 羊水量與胎兒的活動有關(guān)。

30、小于10次/12小時，提示胎兒缺氧。,彩色超聲多普勒檢測胎兒臍動脈血流,臍動脈收縮期最高血流速度與舒張期最低血流速度的比值(S/D) 作為判斷胎兒窘迫的另一指標. 隨孕周增加S/D比值下降，20周時S/D 4.0，40周時約2.0，30周后一般低于3.0S/D變化相當大，不單獨用做處理胎兒的指標，但舒張期血流消失或返流，1/2胎兒是非整倍體或先天畸形羊水量是判斷胎兒狀況的另一重要指標,結(jié)束語,認識正常圖形，不增加孕產(chǎn)婦精神負擔