胎心監(jiān)護(hù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)講課

1、胎心監(jiān)護(hù),解放軍總醫(yī)院 盧彥平,60年代后期進(jìn)入臨床是目前應(yīng)用最廣泛的產(chǎn)科監(jiān)護(hù)手段 對(duì)胎心監(jiān)護(hù)的期望 1. 提供精確的信息 2.提供的信息對(duì)診斷胎兒窘迫有價(jià)值 3.使干預(yù)和預(yù)防胎兒死亡或降低死亡率成為可能,胎心監(jiān)護(hù),目前狀況,臨床應(yīng)用廣泛認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一危險(xiǎn)圖形的漏診，正常圖形的誤診由胎心監(jiān)護(hù)導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率明顯增加,胎心監(jiān)護(hù),原因胎兒心率形式缺乏統(tǒng)一的定義和命名對(duì)胎心監(jiān)護(hù)圖形的認(rèn)識(shí)有待普及和深入在全面評(píng)估

2、及處理方面缺乏良好的教育確實(shí)存在假陽(yáng)性和假陰性,胎心監(jiān)護(hù),對(duì)死產(chǎn)及新生兒死亡進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：有指征時(shí)未行連續(xù)監(jiān)護(hù)有指征時(shí)不能獲得高質(zhì)量的曲線不能識(shí)別胎心率曲線是否正常胎心率異常未好轉(zhuǎn)的情況下刺激宮縮或止痛胎心率異常時(shí)未做適當(dāng)處理一旦證實(shí)或懷疑有胎兒不好時(shí),未能盡快結(jié)束分娩,胎心監(jiān)護(hù),持續(xù)監(jiān)護(hù)？ 對(duì)58000余例持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)與間斷監(jiān)護(hù)比較顯示 1分鐘Apgar評(píng)分小于7分上無(wú)差別新生兒抽搐發(fā)生的比例有所減少,遠(yuǎn)期預(yù)后有

3、待評(píng)估入住NICU的比例無(wú)差別剖宮產(chǎn)率和陰道手術(shù)助娩的比率增加，尤其在低危妊娠時(shí),單獨(dú)使用連續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)剖宮產(chǎn)率提高160%。,胎心監(jiān)護(hù),美國(guó)1997年成立專門的工作組希望能統(tǒng)一認(rèn)識(shí)和命名建議標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)圖 走紙速度3cm/min, 垂直方向30bpm/1cm規(guī)范了胎心監(jiān)護(hù)的常用的名詞定義,基線胎心率,胎兒心率:受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的控制,隨著 胎兒的成熟,心率逐漸下降,自16周開(kāi)始,平均 下降1跳/周,與副交

4、感神經(jīng)逐漸成熟有關(guān) 基線的判斷:在10分鐘的窗口中應(yīng)有2分鐘 相對(duì)平穩(wěn)的時(shí)期 基線率改變必須是持續(xù)10分鐘以上,基線胎心率,正?；€率120-160次/分，但有爭(zhēng)議。 多數(shù)建議正?；€率不低于110次/分。 心率在100-119次/分，而缺乏其他 異常改變，通常不代表胎兒窘迫。,基線胎心率,心動(dòng)過(guò)緩: (bradycardia) 基線率<110次/分 輕度

5、： 100-110次/分; 中度： 80-100次/分 重度： 〈80次/分 持續(xù)3分鐘以上 原因: 輕度下降見(jiàn)于過(guò)期妊娠第二產(chǎn)程中兒頭受壓(尤其持續(xù)性枕后位、枕橫位) 大約占監(jiān)護(hù)患者的2%，平均持續(xù)時(shí)間50分,基線胎心率,嚴(yán)重胎動(dòng)過(guò)緩見(jiàn)于: 嚴(yán)重的胎兒缺氧 先天性心臟病心肌傳導(dǎo)異常 母親在全麻低溫情況下體外循環(huán)手術(shù)。,,凌晨1：30,,孕39周,

6、先兆臨產(chǎn)入院.當(dāng)日下午剖宮產(chǎn),新生兒評(píng)分好,羊水清.,基線胎心率,心動(dòng)過(guò)速(tachycardia) 輕度：161-180次/分 嚴(yán)重：大于等于181次/分。原因： 1.各種原因引起母體發(fā)燒，尤其是母親絨毛膜羊膜炎，甚至在母體發(fā)燒前就可引起胎兒心動(dòng)過(guò)速。 2.胎兒窘迫 3.心律失常 4.母體藥物影響:阿托品,舒喘靈,安寶等引起母體心率增快 的藥物.是否伴胎兒窘迫主要看是否同時(shí)

7、伴有胎心減速.,絨毛膜羊膜炎，母親發(fā)燒，羊水III度,基線胎心率,基線變異 (baseline variability) 是心血管功能的重要指數(shù) 交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)作用于竇房結(jié)引起基線率跳與跳之間的振動(dòng). 分為 短變異(short term )： 長(zhǎng)變異(long term)：,基線胎心率,短變異:反應(yīng)的是跳與跳之間瞬時(shí)心率的改變長(zhǎng)變異: 描述1分鐘基線的擺動(dòng)次數(shù)。正?；€振動(dòng)頻率為3-5周期/分

8、鐘，振幅6-25bpm美國(guó) Fetal Monitoring Workshop建議不區(qū)分長(zhǎng)變異和短變異，因臨床實(shí)際中二者肉眼無(wú)法區(qū)分。,無(wú)變異,變異減少，≤ 5bpm,正常變異，6-25bpm,變異增大，〉25bpm,正弦曲線,基線胎心率,影響基線變異的因素（一）胎兒呼吸增加基線變異胎兒運(yùn)動(dòng)孕周的影響 30周之前胎兒在醒睡周期中基線特征相同 30周后睡眠期變異減少，清醒期變異增加心率快時(shí)基線變異減少，心率慢時(shí)基線變

9、異增加,基線胎心率,影響基線變異的因素（二）嚴(yán)重胎兒窘迫，尤其基線變異減少合并減速，胎兒酸中毒明顯母體酸中毒靜點(diǎn)硫酸鎂：用藥后3小時(shí)鎮(zhèn)痛劑：包括麻醉劑、巴比妥、度冷丁、安定、嗎啡等。一般是靜脈用藥5—10分鐘后引起基線變異減少，可持續(xù)60分鐘以上。在胎兒低氧血癥的早期基線變異增加,基線胎心率,心律失常 (cardiac arrhythmia) 心動(dòng)過(guò)緩 心動(dòng)過(guò)速：室上速意義不大，新生兒期很

10、快消失，有時(shí)提示心臟結(jié)構(gòu)的異常。室性早搏，房室傳導(dǎo)阻滯往往與結(jié)締組織病有關(guān)心律失常往往需要內(nèi)監(jiān)護(hù)，在胎兒心電圖上才能判斷，治療也在探索中。,基線胎心率,正弦型心率 特點(diǎn)：基線率120-160次/分，規(guī)則擺動(dòng) 振幅5-15bpm 長(zhǎng)變異頻率2-5次/分 固定的短變異 正弦波在基線上下擺動(dòng) 缺乏加速

11、 見(jiàn)于嚴(yán)重胎兒貧血：Rh溶血，前置血管破裂，母嬰輸血，雙胎輸血等,基線胎心率,假正弦型心率：正弦波樣的基線變化，伴有 周期性的加速。占4-15%。 可見(jiàn)于用度冷丁、嗎啡、安儂痛等后 輕度：振幅5-15bpm，見(jiàn)于度冷丁、硬膜外 麻醉 中度：振幅16-24bpm；胎兒吸吮或臍帶受 壓引起暫時(shí)缺氧 重度：振幅25bpm以上， 臍帶受壓,周期性胎心率,周期

12、性心率指與宮縮有關(guān)的偏離基線的胎心率變化,分加速和減速。 加速（accelerations) 指胎心明顯的突然的加速.即開(kāi)始加速30秒內(nèi)到達(dá)最高點(diǎn)(peak). 原因：胎兒運(yùn)動(dòng)，宮縮刺激，臍帶受壓，聲音刺激及 內(nèi)診對(duì)胎兒的刺激，也可無(wú)任何原因。減速：主要指伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢。,周期性胎心率（早減 ED）,早期減速,胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時(shí)發(fā)生下降平滑、緩慢，下降開(kāi)始至最低點(diǎn)大于30秒宮縮曲線下降至原

13、水平，胎心率曲線恢復(fù)至基線下降幅度一般20-30bpm，,,周期性胎心率（早減）,認(rèn)為早減是由于胎頭受壓，大腦血流量減少，交感神經(jīng)被抑制，副交感神經(jīng)興奮引起。偶發(fā)于第一產(chǎn)程中后期無(wú)特別臨床意義。不代表胎兒低氧血癥酸中毒及低Apgar評(píng)分如連續(xù)出現(xiàn)，逐漸加重，曲線下降幅度超過(guò)50-80 bpm 或低于100 bpm，頻發(fā)于產(chǎn)程早期應(yīng)考慮臍帶受壓，胎兒缺氧,,周期性胎心率 （晚期減速）,胎心減速在宮縮高峰開(kāi)始或之后下降平滑、緩慢，下

14、降開(kāi)始至最低點(diǎn)大于30秒宮縮結(jié)束后胎心逐漸恢復(fù)至基線下降幅度一般10-20bpm，很少超過(guò)30-40bpm通常不伴有加速,周期性胎心率（晚期減速）,晚期減速 見(jiàn)于各種原因引起的胎兒低氧血癥 母體低血壓 宮縮過(guò)強(qiáng) 胎盤機(jī)能不全 母親貧血 胎盤早剝等,周期性胎心率（可變減速）,胎心率 下 降快恢復(fù)快 ，15秒下降超過(guò)15bpm，下降開(kāi)始至最低點(diǎn)時(shí)間短于30秒

15、與宮縮無(wú)固定關(guān)系形態(tài)不一，可呈 V 、 U、 W型持續(xù)時(shí)間小于2分鐘可有雙肩峰,周期性胎心率（可變減速）,可變減速是由于臍帶血管受壓引起。最常見(jiàn)的減速圖形：有人研究7000例全程監(jiān)護(hù)圖，當(dāng)宮口開(kāi)大5厘米時(shí)，40%有可變減速，至第一產(chǎn)程末高達(dá)83%。當(dāng)胎心率降至70 bpm，持續(xù)時(shí)間超過(guò)60秒以上為重度可變減速，是急性 胎兒窘迫的表現(xiàn)。,可變減速,周期性胎心率 (延長(zhǎng)減速）,孤立的減速持續(xù)2-10分鐘，接著可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、基

16、線變異減少或消失，或一段時(shí)間的晚減。 常見(jiàn)原因： 臍帶隱性脫垂或顯性脫垂 宮縮過(guò)強(qiáng)或胎盤早剝引起的不協(xié)調(diào)子宮收縮嚴(yán)重的子宮胎盤功能減退體位、麻醉引起的低血壓及子癇、癲癇抽搐引起的急性缺氧過(guò)量麻醉或硫酸鎂引起的呼吸抑制分娩前,周期性胎心率 (延長(zhǎng)減速）,延長(zhǎng)減速 引起延長(zhǎng)減速的原因解除后胎心大多能恢復(fù)，胎盤有很強(qiáng)的復(fù)蘇功能。 有時(shí)減速不恢復(fù)可隨之出現(xiàn)胎兒死亡 處理要結(jié)合當(dāng)時(shí)的具體情況,NST（nonstre

17、ss test),定義：在沒(méi)有宮縮，也沒(méi)有其它外界負(fù)荷刺激的情況下，對(duì) 胎兒進(jìn)行的胎心率宮縮圖觀察、記錄。 此試驗(yàn)著眼于有無(wú)伴隨胎動(dòng)之胎心率加速，也稱之為胎兒加速試驗(yàn)。 胎兒的加速中樞28周后才能發(fā)育完善。 32周以上意義NST較大,NST（nonstress test),32周以上的健康兒，胎心率監(jiān)護(hù)圖形應(yīng)具備以下條件：基線120-160次/分。振幅6-25bpm，基線振動(dòng)頻率3-5周期/分鐘有伴隨胎動(dòng)之加速，

18、上升振幅>15bpm,持續(xù)時(shí)間>15秒醒睡周期明顯自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速,但可有伴隨胎動(dòng)的V形減速,NST（nonstress test),NST分型標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義 反應(yīng)型:20分鐘監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)有2次或2次以上的加速,升幅15bpm,持續(xù)時(shí)間大于15秒。 無(wú)反應(yīng)型:基線振幅<6bpm,無(wú)胎動(dòng)或有胎動(dòng)但不伴隨胎心加速,自發(fā)宮縮可出現(xiàn)晚減.至少要監(jiān)護(hù)40分鐘. 可疑型:伴隨胎動(dòng)的加速次數(shù)或升高幅度達(dá)不到反應(yīng)型的

19、標(biāo)準(zhǔn),NST（nonstress test)間隔時(shí)間,一般認(rèn)為NST反應(yīng)良好,可一周后重復(fù) 因偶發(fā)因素存在,不保證胎兒預(yù)后良好.對(duì)于超過(guò)預(yù)產(chǎn)期,糖尿病 ,FGR,妊娠高血壓疾病等一般一周2次.甚至每日1次,出現(xiàn)病情變化隨時(shí)做.NST可疑可當(dāng)日或次日重復(fù)，必要時(shí)OCT試驗(yàn)NST無(wú)反應(yīng)型：延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間，利用聲振蕩試驗(yàn)喚醒胎兒，可根據(jù)Fisher評(píng)分確定是否行OCT試驗(yàn)（注意排除假陰性）,NST時(shí)胎心減速,如果變異減速短于30秒，

20、非反復(fù)發(fā)生不代表胎兒窘迫，不需要產(chǎn)科干預(yù)如反復(fù)出現(xiàn)變異減速，20分鐘超過(guò)3次，即使很輕往往與胎兒窘迫有關(guān)如果減速持續(xù)1分鐘以上預(yù)示胎兒窘迫自發(fā)宮縮之后的晚期減速提示子宮胎盤血供不足,NST假陽(yáng)性,在NST反應(yīng)型當(dāng)日就可出現(xiàn)胎兒死亡NST不能預(yù)示胎兒急性缺氧NST反應(yīng)型胎兒死亡多見(jiàn)于臍帶脫垂、胎盤早剝、宮內(nèi)感染、胎兒畸形等，尤其在過(guò)期兒時(shí)。,NST（nonstress test),Fisher評(píng)分法:以30分鐘的監(jiān)護(hù)記錄為依據(jù),

21、Fisher評(píng)分法,8-10分者表示胎兒儲(chǔ)備功能良好6-7分者預(yù)后不定,如無(wú)宮縮,可OCT5分為警告界限,不宜OCT,可直接剖宮產(chǎn)4分以下,胎兒多在24-48小時(shí)內(nèi)死亡,應(yīng)急診剖宮產(chǎn),宮縮壓力試驗(yàn)(contraction stress test),定義：在子宮收縮情況下，觀察胎心率變化，進(jìn)而推測(cè)胎盤機(jī)能狀況的試驗(yàn)。 方法: OCT (oxytocin challenge test)

22、 乳頭刺激試驗(yàn) (Nipple stimulation) 自發(fā)宮縮(CST),宮縮壓力試驗(yàn)(contraction stress test),禁忌癥：Fisher評(píng)分6分以下先兆早產(chǎn)及宮頸松弛癥妊娠晚期出血既往剖宮產(chǎn)史多胎妊娠產(chǎn)道及胎位異常者羊水過(guò)少(慎用),催產(chǎn)素應(yīng)激試驗(yàn)(oxytocin challenge test),試驗(yàn)方法： 先行NST20－40分鐘，監(jiān)護(hù)結(jié)果評(píng)為6分以上

23、者方可促發(fā)宮縮。靜點(diǎn)催產(chǎn)素方法同催產(chǎn)素引產(chǎn)，至10分鐘出現(xiàn)3次宮縮,每次持續(xù)40秒為止。正常宮縮建立后，若無(wú)嚴(yán)重減速，監(jiān)護(hù)記錄至少持續(xù)40分鐘以上。停止催產(chǎn)素，監(jiān)護(hù)至宮縮消失。,方法:通過(guò)衣服按摩一側(cè)乳頭2分鐘或直到出現(xiàn)第一次宮縮.如不能誘發(fā)10分鐘3次宮縮,5分鐘后可重復(fù).利:減少花費(fèi),縮短試驗(yàn)時(shí)間弊:有作者報(bào)道引起不可預(yù)測(cè)的強(qiáng)直子宮收縮建議不用,乳頭刺激試驗(yàn),宮縮壓力試驗(yàn)(contraction stress test)

24、,結(jié)果判定陰性：胎心率基線及變異均在正常范圍內(nèi)，無(wú)晚減或嚴(yán)重的可變減速。陽(yáng)性：50％的宮縮伴有晚減，即使在宮縮頻率10分鐘少于3次?？梢桑荷l(fā)性晚減或可變減，或頻發(fā)早減可疑高張刺激：胎心減速出現(xiàn)在宮縮頻率2分鐘一次，或一次宮縮持續(xù)90秒。不滿意：不能觸發(fā)有效宮縮，或不能解釋的圖形。,宮縮壓力試驗(yàn)(contraction stress test),CST陰性提示子宮胎盤功能良好CST陽(yáng)性提示子宮胎盤機(jī)能不全可疑結(jié)果第二天重復(fù)

25、.有一定的假陽(yáng)性和假陰性.,入室試驗(yàn),每位臨產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房除立即分娩外，均應(yīng)先行胎心監(jiān)護(hù)至少20分鐘左右稱之為入室試驗(yàn)。（入院監(jiān)護(hù)） 目的：篩選出已有胎兒窘迫者，從而盡早干預(yù)。結(jié)果正常者可不必持續(xù)監(jiān)護(hù)，按規(guī)定間隔聽(tīng)胎心，或必要時(shí)重復(fù)監(jiān)護(hù)。,王某，30歲，B超臍帶繞頸2周，38周門診監(jiān)護(hù)NST可疑入院，OCT陰性出院。39周復(fù)查B超臍帶繞肩2周，上午、下午、晚上各NST1次，均診斷為可疑，當(dāng)夜OCT陰性，次日終于忍受不住心理煎

26、熬堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)。術(shù)中見(jiàn)臍帶繞頸1周，羊水清，胎兒體重 3020克。,,某某,孕期產(chǎn)前檢查,未見(jiàn)明顯異常,但后期體重增長(zhǎng)過(guò)快.第2次胎心監(jiān)護(hù)醫(yī)生報(bào)告為NST反應(yīng)型,B超羊水指數(shù)21,自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)正常,檢查后的第五天胎死宮內(nèi),NST與OCT,患者臨界骨盆，40+4周收入院，準(zhǔn)備下午剖宮產(chǎn)，上午送入產(chǎn)房準(zhǔn)備行OCT及促宮頸成熟，入產(chǎn)房后出現(xiàn)宮縮，一次強(qiáng)宮縮后出現(xiàn)胎心減速，持續(xù)6分鐘恢復(fù)，推注硫酸鎂后很快剖宮產(chǎn)，羊水三度，胎膜及蛻膜黃染．,N

27、ST與OCT,NST:胎兒well-beingOCT:胎盤機(jī)能相互聯(lián)系,,孕38周,急診剖宮產(chǎn),羊水三度,臍帶淤血,胎盤老化,新生兒哭聲弱,直,體重2440克,轉(zhuǎn)兒科治療.,,臨產(chǎn)后入產(chǎn)房之前，之后胎心監(jiān)護(hù)好一些，一小時(shí)后胎兒娩出評(píng)3分，5分鐘評(píng)5分，轉(zhuǎn)兒科后死亡,,孕期貧血，血色素最低53克/L，孕足月來(lái)院，產(chǎn)程早期出現(xiàn)頻發(fā)早減，破膜羊水I-II度，羊水顆粒狀物，與家屬交代病情，家屬堅(jiān)決要求陰道分娩，產(chǎn)后13小時(shí)死亡，新生兒肺出血

28、，伴羊水吸入部分肺泡內(nèi)肺通明膜形成。胎盤胎盤絨毛纖維素性壞死，伴鈣鹽沉積。,,孕34周，腹痛、陰道少量出血，胎盤早剝，B超未發(fā)現(xiàn)剝離，產(chǎn)婦及家屬懼怕早產(chǎn)拒絕手術(shù)，胎死宮內(nèi)，破膜引產(chǎn)后分娩后，DIC，腎功能受損,趙XX,孕37+6，NST無(wú)反應(yīng)型，錯(cuò)誤的進(jìn)行了OCT，OCT陽(yáng)性沒(méi)有及時(shí)終止妊娠，胎兒窘迫（羊水Ⅱ度），臍帶繞頸一周，臍帶過(guò)度扭曲，帆狀胎盤，新生兒死亡,,胎動(dòng)減少5天，外院NST上下午均無(wú)反應(yīng)型，建議晚上復(fù)查，患者來(lái)我院，復(fù)查

29、NST為正弦波，B超S/D2.7立即啟動(dòng)應(yīng)急通道，急診手術(shù)，1評(píng)3分，轉(zhuǎn)兒科死亡,監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)狀況的其它方法,胎 動(dòng),胎動(dòng)的四種狀態(tài)安靜狀態(tài)大的軀體運(yùn)動(dòng)，持續(xù)的眼球運(yùn)動(dòng)，胎心表現(xiàn)為寬的振幅持續(xù)的眼球運(yùn)動(dòng)，無(wú)軀體的運(yùn)動(dòng)，胎心無(wú)加速活躍的身體運(yùn)動(dòng)，持續(xù)的眼球運(yùn)動(dòng)伴胎心加速。是胎兒的清醒狀態(tài)。,胎動(dòng),胎兒大部分時(shí)間處于第一和第二時(shí)期。醒睡周期：與母體的醒睡狀態(tài)無(wú)關(guān) 醒睡周期20-75分鐘不等 羊水量與胎兒的活動(dòng)有關(guān)。

30、小于10次/12小時(shí)，提示胎兒缺氧。,彩色超聲多普勒檢測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流,臍動(dòng)脈收縮期最高血流速度與舒張期最低血流速度的比值(S/D) 作為判斷胎兒窘迫的另一指標(biāo). 隨孕周增加S/D比值下降，20周時(shí)S/D 4.0，40周時(shí)約2.0，30周后一般低于3.0S/D變化相當(dāng)大，不單獨(dú)用做處理胎兒的指標(biāo)，但舒張期血流消失或返流，1/2胎兒是非整倍體或先天畸形羊水量是判斷胎兒狀況的另一重要指標(biāo),結(jié)束語(yǔ),認(rèn)識(shí)正常圖形，不增加孕產(chǎn)婦精神負(fù)擔(dān)