腦卒中的康復(fù)治療

1、腦卒中的社區(qū)康復(fù)治療,首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 胡海鷹,,腦血管疾病是由于各種病因使腦血管發(fā)生病變而引起的腦部疾病的總稱。腦卒中是一組急性腦血管病的總稱。,一 常見(jiàn)的病因 動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、心臟病、血液病、腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、各種腦動(dòng)脈炎。,二 分類(lèi),（一） 急性腦血管疾?。河煞Q為腦血管意外（腦卒中、中風(fēng) ）,缺血性,腦梗死,腦栓塞,出血性,腦出血,蛛網(wǎng)下腔出血,,,,,TIA,,,

2、,（二）慢性腦血管疾?。耗X動(dòng)脈硬化癥、血管性癡呆,三 腦卒中的流行病學(xué)特征,高發(fā)病率： 180/10萬(wàn) 患病者 600萬(wàn)高死亡率 120/10萬(wàn)高致殘率 70—80% 中度致殘率 40%以上,四 腦卒中導(dǎo)致的障礙,由于病變部位、病灶大小的不同，腦卒中導(dǎo)致的障礙及嚴(yán)重程度也不同。其引起的障礙具有多樣性和復(fù)雜性?！〖毙云趦?nèi)導(dǎo)致的障礙：　偏癱 70-85% 移動(dòng)障礙 70-85% 視知覺(jué)障礙 60-75%

3、　日常生活活動(dòng)能力 完全依賴40-65% 需要幫助 20-60% 構(gòu)音障礙 55% 坐位平衡 45% 抑郁 40% 本體感覺(jué)障礙 40% 偏盲 20% 失語(yǔ) 2-35% 吞咽困難 15-35% 　 偏側(cè)忽略 10-35% 近記憶喪失 10-20%,五 腦卒中住院患者的去向,死亡 18—25% 轉(zhuǎn)入護(hù)理院 15—30% 轉(zhuǎn)入康復(fù)機(jī)構(gòu) 5—

4、20% 轉(zhuǎn)入家庭 35—60%由此可見(jiàn)，轉(zhuǎn)入護(hù)理院和家庭占多數(shù),六 腦卒中常用社區(qū)康復(fù)評(píng)定方法,（一） 肌力評(píng)定,肌力分級(jí) 　　目前，國(guó)際上普遍應(yīng)用的Lovett方法，將肌力檢查結(jié)果分為六級(jí)。見(jiàn)下表。,徒手肌力檢查分級(jí),（二） 關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍又稱為關(guān)節(jié)活動(dòng)度，是指關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端向著或離開(kāi)近端運(yùn)動(dòng)所能達(dá)到的新的位置，與開(kāi)始的位置之間的夾角，即遠(yuǎn)端骨所移動(dòng)的度數(shù)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定的重點(diǎn)就是測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍，是康

5、復(fù)評(píng)定的重要內(nèi)容之一。關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定通常包括關(guān)節(jié)活動(dòng)的終端感覺(jué)和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。關(guān)節(jié)活動(dòng)的終端感覺(jué)是指被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)至終末時(shí)稍加壓力所獲得的感覺(jué)，異常的終端感覺(jué)主要由（1）松弛：關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無(wú)任何阻力，活動(dòng)范圍明顯超過(guò)正常。（2）痙攣：關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生一種回彈感覺(jué)。 1．  測(cè)量工具 量角器 2．  測(cè)量方法及主要關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍,（三) 肌張力與痙攣的評(píng)定 1.肌張力及其分級(jí) 肌張

6、力是指被動(dòng)活動(dòng)肢體或按壓肌肉時(shí)所感覺(jué)的阻力。肌張力臨床分級(jí)是一種定量評(píng)定方法。,肌張力臨床分級(jí),,,（二） 痙攣評(píng)定 痙攣是指在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，腦干和脊髓不受大腦控制而反射性地亢進(jìn)，而使局部對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力增大的一種狀態(tài)。痙攣的評(píng)定，一般使用改良Ashworth痙攣量表（MAS）,改良Ashworth痙攣量表,,（三） 偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定,Burnnstrom腦卒中運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定及恢復(fù)六階段,說(shuō)明： 階段Ⅰ：為腦卒中

7、急性期，為發(fā)病后數(shù)日至2 周，患側(cè)上下肢體呈遲緩性癱瘓，肌力多為0級(jí)，這是由于錐體系休克所至。階段Ⅱ：為發(fā)病后約2周后，出現(xiàn)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、劑量開(kāi)始增加，肌張力開(kāi)始增高，痙攣、共同運(yùn)動(dòng)開(kāi)始出現(xiàn)。階段Ⅲ：痙攣加重，可隨意進(jìn)行共同運(yùn)動(dòng)，階段Ⅳ：痙攣開(kāi)始減弱，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)。階段Ⅴ：痙攣明顯減弱，軀體運(yùn)動(dòng)以分離運(yùn)動(dòng)為主。Ⅳ、Ⅴ階段相當(dāng)于病后第五周至3個(gè)月。階段Ⅵ：痙攣基本消失，共同運(yùn)動(dòng)消失，分離運(yùn)動(dòng)基本正常。 臨床上患者在恢復(fù)過(guò)程

8、中會(huì)有一定的差異性，有的患者有可能停留在上述的某一階段上不再進(jìn)展。,（四） 步行能力評(píng)定： 步行能力分級(jí)（Holoden),（五） 協(xié)調(diào)與平衡評(píng)定,平衡評(píng)定——平衡障礙嚴(yán)重程度分級(jí) 級(jí) 別 特 征 Ⅴ 能單腿站立 Ⅳ 能單腿跪立 Ⅲ 能一腿前一腿后地站立

9、時(shí)能將身體重心從后腿移向前腿 Ⅱ—3 能雙腿站立 Ⅱ—2 能雙膝跪立 Ⅱ—1 能手膝位支撐 Ⅰ 能在伸直下肢的情況下坐著 0 伸直下肢時(shí)不能坐,2. 協(xié)調(diào)能力評(píng)定 a. 指鼻試驗(yàn) b. 指向他人手指試驗(yàn) c. 指

10、對(duì)指試驗(yàn) d. 拇指對(duì)指試驗(yàn) e. 旋前、旋后試驗(yàn) f. 輪替試驗(yàn) g. 跟膝踝試驗(yàn),康復(fù)活動(dòng)后的心率等于170-年齡，則可以做社區(qū)康復(fù)。如大于170-年齡，說(shuō)明心肺功能不良，應(yīng)到醫(yī)院治療。（其它略）,（六） 心肺功能評(píng)定,（七）日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定,日常生活能力（ADL)是指人們?cè)诿咳丈钪?，為了完成自己的衣、食、住、行，保持個(gè)人的衛(wèi)生整潔和獨(dú)立地在社會(huì)中生活所必須進(jìn)行一系列基本活動(dòng)

11、。(ADL)評(píng)定常用Barthel 指數(shù)（BI）,Barthel 指數(shù)評(píng)定表,,,,Barthel 指數(shù)評(píng)分結(jié)果分析： 根據(jù)評(píng)分結(jié)果可以判斷ADL能力問(wèn)題： 0—20分，極嚴(yán)重功能缺陷 25—45分嚴(yán)重功能缺陷 50—70分中度功能缺陷 75—95分輕度功能缺陷 100分ADL自理,腦卒中的肢體康復(fù),中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后（大腦損傷），由于大腦對(duì)低級(jí)中樞（脊髓、腦干）調(diào)節(jié)和控制的喪失，

12、導(dǎo)致原始反射出現(xiàn)，即正常的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)和執(zhí)行受到干擾、破壞，而異常情況出現(xiàn)。 異常情況： 1. 肌張力降低（肌弛緩、軟癱） 2. 肌痙攣（肌張力增高、硬癱） 3. 運(yùn)動(dòng)方式（模式）異常 4. 正常的姿勢(shì)反射喪失 5. 運(yùn)動(dòng)控制能力喪失 注意： 1. 防止一切引起肌痙攣的訓(xùn)練方式。如：增加肌力的訓(xùn)練、讓病人多走、多練。 2. 防止強(qiáng)化共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)的異

13、常運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練方法。 3. 根據(jù)患者所處的不同階段，障礙的性質(zhì)和程度，在評(píng)定的基礎(chǔ)上，采用相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方法。,恢復(fù)期的康復(fù),恢復(fù)早期：病后1—3月 恢復(fù)期包括 恢復(fù)中期：病后3—6月 恢復(fù)晚期：病后6月—2年 恢復(fù)期相當(dāng)于Brunnstrom Ⅲ期，而恢復(fù)早期和中期是康復(fù)

14、治療和各種功能恢復(fù)的最佳時(shí)期，要及早、正規(guī)地治療，重視。,,,,（一）康復(fù)目標(biāo)：最大限度地改善、提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，提高患者的ADL能力，回歸家庭和社會(huì)。（二）康復(fù)訓(xùn)練方法1. 抗痙攣模式（患者在仰臥位時(shí)） 偏癱患者的痙攣模式：頭部：患側(cè)頸部側(cè)屈，面部轉(zhuǎn)向健側(cè)。 軀干： 患側(cè)軀干向患側(cè)側(cè)屈并向后方旋轉(zhuǎn)。肩胛骨： 后撤，下沉。 骨盆： 上抬并向后方旋轉(zhuǎn)。肩關(guān)節(jié)： 內(nèi)收、內(nèi)旋。

15、 髖關(guān)節(jié)： 伸展、外收、外旋。肘關(guān)節(jié)： 屈曲。 膝關(guān)節(jié)： 伸展或過(guò)伸。前臂： 旋前。 踝關(guān)節(jié)： 跖屈內(nèi)翻。腕關(guān)節(jié)： 屈、尺偏。 趾： 屈、內(nèi)收。拇指： 內(nèi)收、屈曲。手指： 屈曲。,（1）軀干抗痙攣模式：由于患側(cè)軀干的背闊肌，使肩關(guān)節(jié)下降的肌肉（斜方肌）的痙攣和患側(cè)軀干的感覺(jué)減弱

16、或喪失常常導(dǎo)致患側(cè)軀干短縮，牽拉患側(cè)軀干的屈肌將緩解異常的肌張力，從而達(dá)到矯正患者的姿勢(shì)——牽拉患側(cè)軀干使之伸展。方法： A. 牽拉軀干 患者健側(cè)臥位，治療師站立于患者身后一只手扶其肩部，另一手扶起髖部，雙手作相反方向的牽拉動(dòng)作，再最大牽拉范圍內(nèi)停留數(shù)秒鐘。 B. 橋式運(yùn)動(dòng) C. 患者被動(dòng)從仰臥位?俯臥位（向健側(cè)翻身） D.中心關(guān)鍵點(diǎn)的控制,（2）肩部抗痙攣模式： A.肩向前、向上方伸展。 B

17、.巴氏握手，向前向上舉。 C.患者仰臥位，治療師一手抓住患側(cè)上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活動(dòng)肩胛。 D.患者臥位上肢向上舉900 向上伸。 E.治療師將患側(cè)上肢外旋位并充分上提。,（3）上肢抗痙攣模式：是患側(cè)上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。（4）下肢抗痙攣模式：輕度屈髖、屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋下肢，踝關(guān)節(jié)背屈、伸趾。（5）手的抗痙攣模式： a 巴氏握手

18、b 將患側(cè)腕關(guān)節(jié)、手指伸展，拇指外展并使之處于負(fù)重位 c 將腕關(guān)節(jié)處于伸展位，再牽拉拇指和手指 d 患手屈曲痙攣時(shí)，治療師將該腕屈曲使手指打開(kāi)并牽拉 e 雙手抱膝運(yùn)動(dòng),仰臥位訓(xùn)練（1）.關(guān)節(jié)和肌肉的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（2）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)+被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（3）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（4）.關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)+阻力,3. 坐位訓(xùn)練（1）正確的坐姿與頭、頸、軀干的訓(xùn)練： a. 正確的坐姿：軀干直

19、立、兩肩平放、頭端正、重心放在兩則臀部之中位。 b. 頭/頸/軀干的訓(xùn)練：頭和軀干向健側(cè)轉(zhuǎn)（牽拉患側(cè)軀干?。?骨盆屈伸運(yùn)動(dòng)（軀干的屈伸運(yùn)動(dòng)） 雙手推巴氏球訓(xùn)練 向患側(cè)重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,（2）上肢的訓(xùn)練： a.上肢抗痙攣模式負(fù)重 b.頭、軀干向健側(cè)旋轉(zhuǎn)：雙手交叉抱肩，用健手帶動(dòng)患肩向健側(cè)旋轉(zhuǎn)。 c. 巴氏握手臂伸直，向健側(cè)移動(dòng)。（3）下肢的訓(xùn)練： a, 足著地踝關(guān)節(jié)

20、背屈訓(xùn)練 b. 患腿上抬訓(xùn)練 c. 內(nèi)收、內(nèi)旋訓(xùn)練 d. 夾球訓(xùn)練 e. 翹二郎腿訓(xùn)練,4.從坐位到站立位的訓(xùn)練站立位的訓(xùn)練：此訓(xùn)練是為行走作準(zhǔn)備的，條件是：?jiǎn)瓮饶茇?fù)重、能屈髖屈膝、背屈踝關(guān)節(jié)、伸膝。 雙腿屈伸訓(xùn)練 （1）.雙下肢負(fù)重訓(xùn)練 雙腿交替負(fù)重訓(xùn)練 （2）

21、.足踝的背屈、內(nèi)翻矯正訓(xùn)練（踩斜板） （3）.患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練 （4）.健側(cè)負(fù)重訓(xùn)練 （5）.站立位的上肢擦桌子訓(xùn)練 （6）.上、下臺(tái)階訓(xùn)練,,,步行訓(xùn)練 上樓梯先好腿7.上下樓梯訓(xùn)練 下樓梯先患腿 （好上壞下）,,,腦卒中社區(qū)康復(fù)治療原則,1.上肢多練肩關(guān)節(jié)伸，肘關(guān)節(jié)伸，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)伸，手指張開(kāi)。盡

22、量少練上述相反的運(yùn)動(dòng)。2.下肢多練屈髖屈膝，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，背屈踝關(guān)節(jié)。3.患者臥位時(shí)應(yīng)及時(shí)擺放抗痙攣的體位。4.患者盡量少練力量型的訓(xùn)練，少練可引起肌張力增高，痙攣加重的項(xiàng)目。5.患者功能改善后，應(yīng)定期進(jìn)行維持性的康復(fù)訓(xùn)練。,吞咽功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練,吞咽功能障礙主要的原因是：面部肌肉控制能力差，表現(xiàn)為張頜（嘴）、閉唇差；舌肌控制、協(xié)調(diào)能力差，表現(xiàn)為舌的伸縮、抬高、卷舌、舌尖上下運(yùn)動(dòng)差；呼吸控制能力差，表現(xiàn)為呼吸淺，屏住呼

23、吸差。,一、對(duì)患者的要求,能與康復(fù)治療師配合，并能理解其口令、動(dòng)作。應(yīng)能保持坐位或半臥位。,二、吞咽康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容,閉頜訓(xùn)練閉唇訓(xùn)練舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練吃和喝訓(xùn)練面部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練呼吸控制訓(xùn)練,三、具體訓(xùn)練方法,1 閉頜訓(xùn)練：患者坐位、直立，康復(fù)治療師幫助患者閉頜并使其保持正確的閉頜位置（中立位） [指令] “現(xiàn)在輕輕張開(kāi)嘴，然后再閉上” “再?gòu)堥_(kāi)嘴” “閉上你的嘴，將牙齒輕輕咬合上” “咬緊你患側(cè)（壞的）的

24、嘴” [注意事項(xiàng)] 幫助患者保持牙齒咬合上 確保嘴對(duì)稱的張開(kāi)、閉合（不歪斜）,2 閉唇訓(xùn)練：患者坐位、直立，康復(fù)治療師讓患者閉頜并用手指指出其活動(dòng)能力差的唇的區(qū)域，讓其輕輕閉唇。 [指令] “把嘴唇輕輕閉上” “放松你健側(cè)的面部” “再來(lái)一遍” [注意事項(xiàng)] 不讓患者吮下唇 不鼓勵(lì)患者撅嘴 頜必須閉上 保持鼻的通暢,3 舌運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練：患者坐位、直立，康復(fù)治療師用食指（或壓舌板）壓

25、舌前三分之一部位，并做水平震顫，震顫幅度應(yīng)小，每次不超過(guò)5秒鐘，然后治療師幫助患者閉頜。 [指令] “張開(kāi)你的嘴，我要告訴你，你咽時(shí)，你的舌頭應(yīng)該在那兒”?？祻?fù)治療師用食指壓患者舌前三分之一處，并讓患者知道壓的位置。 “自己做咽的動(dòng)作，感覺(jué)一下舌頭的位置是不是在那兒” “好，閉上你的嘴”,[注意事項(xiàng)] 患者已能完成吞咽時(shí)，要告訴他（或許患者不知道能完成吞咽運(yùn)動(dòng)）。 康復(fù)治療師不要將手指放在舌后部。 確定

26、是用手指向下推舌頭。 不要讓患者頻繁地重復(fù)吞咽動(dòng)作，唾液少的情況下吞咽很費(fèi)力。 如患者還不會(huì)做吞咽動(dòng)作，可用壓舌板刺激患者的咽峽，引起惡心，患者吞咽時(shí)應(yīng)及時(shí)告訴其這就是吞咽。此方法不可多用。,4 抬高舌后三分之一訓(xùn)練：患者坐位、直立，康復(fù)治療師用食指（或壓舌板）壓舌前三分之一部位，以使其舌根關(guān)閉咽峽部位，緊接著像前面講的那樣閉頜、閉唇。[指令]“張開(kāi)你的嘴，我要向下推你的舌頭來(lái)幫助你吞咽”?？祻?fù)治療師的食指用力壓患者舌

27、前三分之一部位?！伴]上嘴”“當(dāng)你作吞咽時(shí)，你能感到嗓子后面關(guān)閉了嗎？”[注意事項(xiàng)]同（3）,5 面部訓(xùn)練：患者坐位、直立，康復(fù)治療師用手指指出患者哪個(gè)部位要放松，哪個(gè)部位應(yīng)該運(yùn)動(dòng)（與張嘴、閉嘴同時(shí)進(jìn)行）[指令]“張開(kāi)你的嘴，這側(cè)面部緊張”。康復(fù)治療師用手指指患者患側(cè)面部。“好，閉上嘴”[注意事項(xiàng)]不要練習(xí)健側(cè)面部運(yùn)動(dòng)。,吃和喝的訓(xùn)練： 患者坐位、直立，開(kāi)始時(shí)用黏稠的土豆泥進(jìn)行訓(xùn)練，觀察患者咀嚼和吞咽食物的動(dòng)作