遵醫(yī)附院消化科

1、遵醫(yī)附院消化科,內(nèi)科學消化系統(tǒng)疾病,,,炎癥性腸病Inflammatory bowel disease,IBD,掌握： 潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。了解： 1.潰瘍性結(jié)腸炎的病理和發(fā)病機制。 2.克羅恩病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。,目標要求,炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是一類由多種病因引起的、異常免疫介導的腸道慢性及復發(fā)性炎癥。包括

2、： 潰瘍性結(jié)腸炎（ ulcerative colitis， UC）; 克羅恩?。–rohn’s disease，CD）; 未定型結(jié)腸炎。,概 述,環(huán)境遺傳感染免疫,病因和發(fā)病機制,潰瘍性結(jié)腸炎ulcerative colitis，UC,潰瘍性結(jié)腸炎是直腸和結(jié)腸的一種原因不明的慢性炎癥性疾病。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便及 里急后重。青壯年多見（20-40歲）。我國近年患病率有所增加。,概

3、述,1.累及范圍：直腸、乙狀結(jié)腸（主要）。全結(jié)腸（少數(shù)）。連續(xù)性（非節(jié)段性）分布。,病 理,2.侵犯深度： 常局限于黏膜及黏膜下層，很少達肌層。,病 理,并發(fā)穿孔、瘺管少見。,,3.組織學改變： 顯微鏡下可見病變處有淋巴細胞、漿細胞、單核細胞、嗜酸性及中性粒細胞浸潤，隱窩膿腫形成。,病 理,4.病理演變： 中性粒細胞浸潤 隱窩膿腫 潰瘍,病 理,,,,瘢痕、粘膜（?。┰龊?結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋

4、消失，甚至腸腔縮窄。,,一、消化系統(tǒng)表現(xiàn) 1.腹瀉：黏液膿血便是本病活動期的重要表現(xiàn)。2.腹痛：常位于左下腹或下腹， 腹痛—便意—便后緩解的規(guī)律。常伴里急后重。,臨床表現(xiàn),3.其他癥狀：腹脹、納差、惡心、嘔吐等。4.體征： 輕型患者左下腹有壓痛， 重型和暴發(fā)型患者可有腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛。,臨床表現(xiàn),二、全身表現(xiàn)：發(fā)熱心動過速消瘦貧血營養(yǎng)不良水與電解質(zhì)平衡失調(diào)等。,臨床表現(xiàn),三、腸外

5、表現(xiàn)：可有自身免疫性疾病的表現(xiàn)。關(guān)節(jié)炎復發(fā)性口腔潰瘍結(jié)節(jié)性紅斑葡萄膜炎虹膜睫狀體炎等。,臨床表現(xiàn),四、臨床分型㈠　根據(jù)臨床病程分型：1.初發(fā)型：首次發(fā)作。 2.慢性復發(fā)型：發(fā)作與緩解交替，最常見。3.慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)。 4.急性爆發(fā)型：病情嚴重，少見。,臨床表現(xiàn),㈡ 根據(jù)病情輕重分型： 1.輕度：每日腹瀉4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱，無貧血，血沉正常。2.中度：介于輕型與重型之間。 3.重度：每日腹

6、瀉6次以上，有明顯黏液血便， 伴全身表現(xiàn)：T>37.5℃、P>90次/分、Hb30mm/h、ALB<30g/L。,臨床表現(xiàn),(三)病變范圍：直腸炎左半結(jié)腸炎全結(jié)腸炎(四)病情分期：活動期緩解期,臨床表現(xiàn),一、中毒性結(jié)腸擴張：病變侵犯腸壁全層及腸肌神經(jīng)叢，結(jié)腸擴張。誘因：抗膽堿能藥物、鋇劑灌腸、低血鉀等。臨床表現(xiàn)：為病情急劇惡化， 毒血癥明顯，出現(xiàn)彌漫性腹 部壓痛，嚴重腸脹氣，腸鳴 音消

7、失，易引起急性腸穿孔。,并發(fā)癥,二、直結(jié)腸癌變：病程>20年，結(jié)直腸癌風險增 高10-15倍。三、其他：大出血、腸穿孔、腸梗阻等。,并發(fā)癥,一、血液檢查： 貧血、WBC升高， ESR增快和C反應蛋白增高是活動期的標志。二、糞便檢查： 黏液膿血便, 反復檢查有無特異性病原體發(fā)現(xiàn)（至少3次）,實驗室和輔助檢查,三、自身抗體檢測：相對特異性抗體 UC：外周型抗中性粒細胞胞漿抗體（P-ANCA）。

8、 CD：抗釀酒酵母抗體（ASCA）。,實驗室和輔助檢查,四、結(jié)腸鏡檢查： 最有價值。1.內(nèi)鏡表現(xiàn)：①多發(fā)糜爛、淺潰瘍，附膿血性分泌物；②黏膜充血水腫，粗糙呈細顆粒狀，質(zhì)脆③假息肉（炎性息肉）及橋狀黏膜。,實驗室和輔助檢查,五、X線鋇劑灌腸：特征：①黏膜粗亂或有細顆粒改變；②多發(fā)淺潰瘍；③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細，可呈“鉛管狀”。,實驗室和輔助檢查,排除性診斷 在排除結(jié)腸感染性和其他非感染性疾病

9、的基礎(chǔ)上，可按下列標準診斷：,,診 斷,診 斷,,可診斷,急性細菌性痢疾阿米巴腸炎血吸蟲病克羅恩病大腸癌腸易激綜合征其他：缺血性腸炎，放射性腸炎等 。,鑒別診斷,目的：控制急性發(fā)作粘膜愈合維持緩解減少復發(fā)防治并發(fā)癥,治 療,一、控制炎癥反應㈠5-氨基水楊酸（5-ASA）：機制：口服后在腸道發(fā)揮抗炎作用。用法：1g qid，病情緩解后減量使用3-4周，然后改為維持量2g/天，維持至少4年。適應癥：輕、中

10、型患者或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。,治 療,1、柳氮磺胺吡啶（SASP)：SASP在結(jié)腸經(jīng)細菌分解為5-ASA與磺胺吡啶， 5-ASA發(fā)揮抗炎作用。副作用：①納差、惡心、嘔吐； ②過敏：皮疹、粒細胞減少、再障等。2、5-ASA的特殊制劑（奧沙拉嗪、美沙拉嗪）：副作用明顯減少，但價格昂貴。,治 療,㈡腎上腺糖皮質(zhì)激素1.適應癥：重癥和暴發(fā)型患者首選；5-ASA療效不佳的輕中型患者。2.作用機制：非特

11、異性抗炎和抑制免疫反應。,治 療,3.用法：潑尼松0.75-1mg/kg/d，最大劑量60mg/天。重者先予氫化可的松300mg/天或甲潑尼龍48mg/天靜滴，1-2周后改為潑尼松口服60mg/天。病情緩解后逐漸減量，并加用5-ASA逐漸接替激素治療。對病變局限于直、乙狀結(jié)腸者，還可用激素保留灌腸，每天一次，好轉(zhuǎn)后改為每周2～3次，療程1～3個月。,治 療,㈢免疫抑制劑：硫唑嘌呤、巰嘌呤、環(huán)孢素。 1.適應癥：反復發(fā)作而S

12、ASP和激素治療無效者。 2.作用機制：抑制免疫反應。 3.副作用：骨髓抑制。,治 療,二、對癥治療糾正：水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥。慎用解痙、止瀉藥。重癥激發(fā)感染者抗生素治療。,治 療,三、手術(shù)治療急癥手術(shù)指征：大出血；腸穿孔；中毒性結(jié)腸擴張。擇期手術(shù)指征：并發(fā)結(jié)腸癌變；內(nèi)科治療效果不理想（或激素不耐受）而嚴重影響生活質(zhì)量。,治 療,四、患者教育充分休息注意飲食遵醫(yī)囑服藥定期隨訪,治 療,輕型及長期緩

13、解者預后良好；重癥、爆發(fā)型和有并發(fā)癥者預后差；病程漫長者有并發(fā)結(jié)腸癌的可能。,預 后,克羅恩病 Crohn disease，CD,CD是一種慢性炎性肉芽腫性疾病。CD與UC是同一疾病的不同亞類，但組織損害的表現(xiàn)不同。,概 述,1.好發(fā)部位：末段回腸及右側(cè)結(jié)腸。2.病變分布：節(jié)段性（跳躍式）。3.潰瘍特點：縱行裂隙狀潰瘍， 黏膜鋪路石樣外觀。4.病變深度：累及腸壁全層。5.組織學：非干酪壞死性

14、肉芽腫。,病理特點,1.腹痛：右下腹或臍周。2.腹瀉：多無黏液膿血便。3.腹部包塊：右下腹。4.瘺管形成：CD特征之一，可作為與UC鑒別依據(jù)。5.發(fā)熱、營養(yǎng)障礙。6.腸外表現(xiàn)：與自身免疫有關(guān)。7.并發(fā)癥：腸梗阻最常見，其次是腹腔內(nèi)膿腫。,臨床特點,臨床分型：臨床類型：B1(非狹窄非穿通型)、B2(狹窄型)、 B3(穿通型)、P(伴有肛周病變)。病變部位：L1(回腸末段)、L2(結(jié)腸)、

15、 L3(回結(jié)腸)、L4(上消化道)。嚴重程度：CDAI(CD活動指數(shù))。,臨床特點,1.非連續(xù)性（階段性）病變2.鵝卵石樣粘膜或縱行潰瘍3.全壁性炎性反應改變4.非干酪性肉芽腫5.裂溝、瘺管6.肛門部病變1+2+3：疑診；1+2+3+4/5/6：確診；4+任意2項（1、2、3）：確診。,診斷要點,,腸結(jié)核,鑒別診斷,潰瘍性結(jié)腸炎（UC）,鑒別診斷,小腸淋巴瘤急性闌尾炎其他：各種類型腸炎。,鑒別診斷,C