重癥監(jiān)護(hù)室icu醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)

1、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè),醫(yī)院感染管理科王燕,監(jiān)測(cè)目的,監(jiān)測(cè)ICU患者醫(yī)院感染率；建立ICU患者醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)比較體系；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)；減少導(dǎo)管留置和器械相關(guān)感染的發(fā)生；利用監(jiān)測(cè)資料說(shuō)服醫(yī)務(wù)人員遵守感染控制規(guī)范；評(píng)價(jià)控制效果。,監(jiān)測(cè)對(duì)象及ICU類型的選擇,監(jiān)測(cè)對(duì)象 被監(jiān)測(cè)的對(duì)象必須是住進(jìn)ICU進(jìn)行觀察、診斷和治療的所有患者；與ICU感染率計(jì)算有關(guān)的感染必須是發(fā)生在ICU，即患者住進(jìn)ICU的時(shí)間≥48小時(shí)，

2、患者轉(zhuǎn)出ICU到其他病房后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染。 ICU類型的選擇 根據(jù)醫(yī)院情況至少選擇一個(gè)ICU或選擇多個(gè)ICU作為監(jiān)測(cè)單位，優(yōu)先選擇綜合ICU和侵入性操作較多、醫(yī)院感染率較高的ICU。,監(jiān)測(cè)指標(biāo),不同類別ICU的總體醫(yī)院感染率，日感染率及調(diào)整感染率，器械（中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、呼吸機(jī)）使用率及其相關(guān)感染率。,器械相關(guān)感染定義,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)呼吸機(jī)，有全身及呼吸道感染的癥狀和體征并有胸部X線

3、及實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)，或臨床醫(yī)生診斷的肺部感染。導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染 近期內(nèi)留置導(dǎo)尿管史（通常為7天內(nèi)），有或無(wú)泌尿道感染的臨床癥狀和體征，尿培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌數(shù)≥104CFU/mL，革蘭陰性桿菌數(shù)≥105CFU/mL。,器械相關(guān)感染定義,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染 感染前48小時(shí)內(nèi)使用過(guò)中心靜脈導(dǎo)管的患者有感染的臨床表現(xiàn)(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和（或）低血壓等)，血培養(yǎng)至少可獲得1個(gè)陽(yáng)性的結(jié)果，導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（＞15CFU/導(dǎo)管尖段5cm

4、）或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)陽(yáng)性（＞102CFU/導(dǎo)管段），并且與外周靜脈血中分離出的病原菌種類和抗菌譜相同，除血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確的血液感染源。,監(jiān)測(cè)方法,醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)對(duì)參與ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握器械相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)證和置管部位、執(zhí)行正確的置管方法和置管后的護(hù)理。確保ICU護(hù)理質(zhì)量，以減少器械相關(guān)感染的發(fā)生率。,各級(jí)人員職責(zé)與任務(wù),醫(yī)師 嚴(yán)格掌握使用導(dǎo)管的適應(yīng)證、置管部位、正確

5、的置管方法。當(dāng)發(fā)生或懷疑器械相關(guān)感染時(shí)，應(yīng)送標(biāo)本做細(xì)菌微生物培養(yǎng)。中心靜脈置管患者不需常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)，在考慮中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)，應(yīng)首先判斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性，根據(jù)保留與否，分別采用不同的送檢方法。正確填寫檢驗(yàn)報(bào)告申請(qǐng)單。根據(jù)微生物學(xué)藥敏結(jié)果選擇抗菌治療。,各級(jí)人員職責(zé)與任務(wù),護(hù)士 每日登記ICU患者日志。觀察患者生命體征及插管部位變化。如留置中心靜脈導(dǎo)管患者出現(xiàn)插管局部疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生

6、局部或血流感染的跡象時(shí)，應(yīng)檢查插管部位。記錄導(dǎo)管置入和拔除的時(shí)間以及操作者。,各級(jí)人員職責(zé)與任務(wù),護(hù)士加強(qiáng)導(dǎo)管和置管部位護(hù)理。如對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管（短導(dǎo)管）每2天更換一次紗布敷料，每7天更換一次透明敷料；當(dāng)敷料變潮、松動(dòng)、污染或需要觀察插管部位時(shí)，更換敷料。當(dāng)發(fā)生感染或懷疑感染時(shí)，按要求正確采集標(biāo)本并及時(shí)送檢。標(biāo)本應(yīng)在采集后1小時(shí)內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室（厭氧培養(yǎng)要在10分鐘內(nèi)送檢）。通知醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員。,各級(jí)人員職責(zé)與任務(wù),醫(yī)院感染監(jiān)

7、控專職人員 對(duì)監(jiān)測(cè)科室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，掌握醫(yī)院感染定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)。持續(xù)觀察ICU患者，在患者轉(zhuǎn)出到其他科室后繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時(shí)。查看醫(yī)生病程記錄、護(hù)理記錄、體溫單、X線檢查和微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果等，向醫(yī)師、護(hù)士了解情況，根據(jù)患者臨床征狀體征、相關(guān)檢查（胸部X線檢查、微生物學(xué)檢測(cè)）結(jié)果判斷是否為醫(yī)院感染以及器械相關(guān)感染。如確定是，填寫ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表。,各級(jí)人員職責(zé)與任務(wù),醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員 負(fù)責(zé)檢查ICU護(hù)士填寫的

8、ICU患者日志（每日填寫，避免遺漏），并做好臨床科室與微生物室之間的協(xié)調(diào)工作。輸入醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，每月小結(jié)，觀察與感染相關(guān)的因素，提出臨床干預(yù)措施。將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)反饋給監(jiān)測(cè)科室，不斷改進(jìn)質(zhì)量。,感染標(biāo)本的采集方法,臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視臨床疑似病例標(biāo)本送檢率，提高送檢標(biāo)本的合格率，正確掌握標(biāo)本的采集時(shí)機(jī)和方法以及送檢時(shí)限，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似病例。,感染標(biāo)本的采集方法,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的標(biāo)本采集方法 臨床醫(yī)師首先判

9、斷導(dǎo)管是否仍有保留的必要性。按導(dǎo)管保留與否分別采用不同的方法采集標(biāo)本。,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的標(biāo)本采集方法,適合于保留導(dǎo)管 標(biāo)本采集要求：從該可疑的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）患者至少采取2套血培養(yǎng)，其中至少一套來(lái)自外周靜脈，另一套則從導(dǎo)管中心或VAP隔膜無(wú)菌采集，兩套血標(biāo)本的采血時(shí)間必須≤5分鐘，分別標(biāo)記清楚。,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的標(biāo)本采集方法,適合于導(dǎo)管拔除 標(biāo)本采集要求：從獨(dú)立的外周靜脈無(wú)菌采集2套血培養(yǎng)

10、。無(wú)菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管進(jìn)行定量培養(yǎng)或剪下導(dǎo)管尖端或近心端的5cm交實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行半定量平板滾動(dòng)培養(yǎng)。采血方法：采血者用速干乙醇消毒液洗手；75％乙醇消毒培養(yǎng)瓶的橡膠塞，待干60秒；用絡(luò)合碘消毒皮膚，消毒范圍的直徑為5cm，待干60秒鐘后進(jìn)行穿刺；穿刺部位消毒后不得再觸摸。兩個(gè)部位采血時(shí)間必須≤5分鐘。,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的標(biāo)本采集方法,每瓶采血10mL，盡量保證兩套血培養(yǎng)采血達(dá)40mL，提高陽(yáng)性檢出率。采血后，血培養(yǎng)瓶應(yīng)盡快送至微生物

11、實(shí)驗(yàn)室。采血后的血培養(yǎng)瓶室溫放置不能超過(guò)12小時(shí)。,痰培養(yǎng)標(biāo)本采集方法,患者能自行留痰者 讓患者嗽口后，采集用力咳出氣管深處的痰液于無(wú)菌集痰器內(nèi)，蓋好瓶蓋送檢。最好為清晨第一口痰，避免唾液。無(wú)法咳痰或不合作者 協(xié)助患者取適當(dāng)臥位，由下向上叩擊患者背部，戴好無(wú)菌手套，無(wú)菌集痰器分別連接吸引器和無(wú)菌吸痰管。按吸痰法將痰吸入無(wú)菌集痰器內(nèi)，加蓋送檢。注意嚴(yán)格無(wú)菌操作；無(wú)菌集痰器開(kāi)口高的一端接吸引器，低的一端接吸痰管。,尿標(biāo)本采集方法,中段

12、尿 使用肥皂、清水清洗外陰，撐開(kāi)外陰或翻轉(zhuǎn)包皮，收集中段尿10～50mＬ。導(dǎo)管尿 絡(luò)合碘消毒導(dǎo)尿管（接頭上端近會(huì)陰部）兩遍，用無(wú)菌注射器抽取導(dǎo)管尿10mＬ。注意采集后立即送檢，若不得不延遲，標(biāo)本應(yīng)保存于4℃。,調(diào)查登記方法,醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每天到選定的ICU，對(duì)監(jiān)測(cè)起始時(shí)間已住進(jìn)ICU和此期間新進(jìn)入ICU的所有患者進(jìn)行調(diào)查，觀察每個(gè)患者醫(yī)院感染發(fā)生情況，有醫(yī)院感染者填寫ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表，醫(yī)院感染包括所有感染部位。,感染

13、病例發(fā)現(xiàn)的方法,同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查方法。醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員應(yīng)持續(xù)觀察每一個(gè)被調(diào)查的ICU患者（患者轉(zhuǎn)出ICU后，繼續(xù)跟蹤調(diào)查48小時(shí)）；查看醫(yī)生病程記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、護(hù)理記錄、體溫單等，向醫(yī)生、護(hù)士了解患者情況。重點(diǎn)需關(guān)注有留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和使用呼吸機(jī)的患者?；颊叱霈F(xiàn)中心靜脈插管局部疼痛，不明原因的發(fā)熱，或其他提示發(fā)生局部或血流感染的跡象，這時(shí)應(yīng)去掉敷料，檢查插管部位；觀察尿的顏色、澄明度；觀察痰的性狀、顏色和量。通過(guò)以上各

14、項(xiàng)指征、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告等確定相關(guān)部位的感染診斷。,ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表的填寫,ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)表的填寫說(shuō)明,表中所列項(xiàng)目是必填項(xiàng)目，各醫(yī)院可根據(jù)本院開(kāi)展工作的具體情況增加其他項(xiàng)目?；颊呔幪?hào) 應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件處理資料的，每隨機(jī)輸入一個(gè)患者的信息，都有一個(gè)對(duì)應(yīng)的號(hào)碼，值得注意的是監(jiān)測(cè)表上的編號(hào)應(yīng)與計(jì)算機(jī)給出的編號(hào)一致，便于查詢。,ICU日志填寫,由ICU護(hù)士填寫ICU患者日志（見(jiàn)表2），每日8AM或每夜12時(shí)填寫，避免遺漏。每日登記

15、進(jìn)入ICU新住進(jìn)患者數(shù)；每日住在ICU患者數(shù)；使用呼吸機(jī)、中心靜脈插管、尿道插管患者數(shù)，上月末日住ICU患者數(shù)；上月末日住ICU患者數(shù)指上月最后一日未移出ICU的患者數(shù)。新住進(jìn)患者數(shù)指當(dāng)日新住進(jìn)ICU的患者人數(shù)；住在患者數(shù)指當(dāng)日住在ICU的患者人數(shù)，包括新住進(jìn)和已住進(jìn)ICU的患者人數(shù)；中心靜脈插管患者數(shù)、導(dǎo)尿管插管患者數(shù)和使用呼吸機(jī)患者數(shù)指當(dāng)日使用該器械的患者數(shù)。,ICU月總結(jié),根據(jù)ICU患者日志形成ICU患者月總結(jié)，它可提供處在某種危

16、險(xiǎn)因素（即ICU）的人群資料，在計(jì)算各種率時(shí)使用。由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員進(jìn)行ICU月總結(jié)。包括：本月新住進(jìn)患者數(shù)指在本月新住進(jìn)ICU的患者數(shù)，表2中為100人。本月患者數(shù)指上月末住在ICU的人數(shù)加上本月每日新住進(jìn)ICU患者人數(shù)的總數(shù)。表2中為110人。本月住在ICU患者日數(shù)指本月患者住在ICU總?cè)諗?shù)，即本月每日住在ICU患者人數(shù)之和，表2中為367日。本月使用呼吸機(jī)患者日數(shù)、本月中心靜脈插管患者日數(shù)、本月留置導(dǎo)尿管患者日數(shù)指本月

17、使用該器械的患者住ICU日數(shù)，本例分別為105、127、358。,臨床病情等級(jí)評(píng)定,每月分4次(每周一次，宜相對(duì)固定)，對(duì)當(dāng)時(shí)住在ICU的患者按ICU監(jiān)測(cè)患者臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值(表3)進(jìn)行病情評(píng)定。在每次評(píng)定后記錄各等級(jí)(A、B、C、D及E級(jí))的患者數(shù)(見(jiàn)表4)。在評(píng)定時(shí)，按當(dāng)時(shí)患者的病情進(jìn)行評(píng)定，與過(guò)去的情況以及將來(lái)要出現(xiàn)的情況無(wú)關(guān)。有相同診斷的患者，可能不屬于同一臨床分類級(jí)別。并非所有的患者均受到評(píng)定，為了方便，每月定為4周。

18、,監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),感染率及調(diào)整感染率的計(jì)算 感染率的表達(dá)方式有2種，即病例(例次)感染率和患者日感染率。,監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),器械相關(guān)感染率的計(jì)算,監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),器械使用率的計(jì)算,舉例：,例：某月對(duì)某綜合ICU監(jiān)測(cè)（見(jiàn)表2），共發(fā)生醫(yī)院感染12例，其中呼吸機(jī)相關(guān)肺炎1例，中心靜脈插管相關(guān)血流感染2例，留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染3例，胃腸道和手術(shù)部位感染各3例?！靶氯朐夯颊邤?shù)”100人，“住在ICU患者日數(shù)”為367日，“使用呼吸機(jī)患者日數(shù)”

19、為105日， “使用中心靜脈導(dǎo)管患者日數(shù)”為127日，“使用導(dǎo)尿管患者日數(shù)”為358日，ICU病人各危險(xiǎn)等級(jí)患者數(shù)見(jiàn)表4，共計(jì)46例患者，總分值119分則：,結(jié)果：,病例感染率＝12/(100+10) ×100 ％＝10.91 ％患者日感染率＝12/367×1000 ‰＝32.70 ‰平均病情嚴(yán)重程度=119/46=2.59調(diào)整日感染率=32.70 ‰/2.59=12.63‰呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染率＝1/105

20、×1000 ‰＝9.52 ‰,結(jié)果：,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染率＝2/127 ×1000 ‰＝15.74 ‰導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率＝3/358×1000‰＝8.38 ‰呼吸機(jī)使用率＝105/367 ×100 ％＝28.61 ％中心靜脈導(dǎo)管使用率＝127/367 ×100 ％＝34.60 ％導(dǎo)尿管使用率＝358/367 ×100 ％＝97.55 ％,數(shù)據(jù)的整理、分析、比較及

21、反饋,專人負(fù)責(zé)，每日填寫，避免遺漏，及時(shí)整理完善數(shù)據(jù)。如發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)缺失，及時(shí)查找和分析原因（人的因素、概念、流程、方法），并采取改善措施。每3個(gè)月對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行小結(jié)，不斷提高監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性，與臨床及時(shí)溝通。,數(shù)據(jù)的整理、分析、比較及反饋,將本醫(yī)院ICU器械相關(guān)感染率與湖南省或全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)資料進(jìn)行比較。若感染率過(guò)高，應(yīng)查找引起感染的原因，采取相應(yīng)的控制措施；感染率過(guò)低，也應(yīng)查找原因，是否存在漏報(bào)等原因。反饋監(jiān)測(cè)資料，督促醫(yī)