靜脈血栓預(yù)防管理

1、靜脈血栓預(yù)防及管理,姚建平,,,北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為,我國優(yōu)秀的八一女籃隊員王凡 25歲,韓國前總統(tǒng)金大中,您是否知道他們有一個共同之處 ？,開國大將國防部長羅瑞卿,波蘭著名前奧運會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡,網(wǎng)壇黑天鵝美國網(wǎng)球名將小威廉姆斯,2010年死于VTE,2006年死于骨科手術(shù)后VTE,1978年死于骨科手術(shù)后VTE,2009年死于VTE,2011年3月因術(shù)后VTE入院治療導(dǎo)致職業(yè)生涯提前結(jié)束,2009年死于VTE,,

2、,,,,VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病,據(jù)統(tǒng)計，全美因VTE造成的相關(guān)死亡每年超過29.6萬例,DVT預(yù)后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達31%,10％的院內(nèi)死亡是由PE導(dǎo)致,VTE,VTE——嚴重威脅著人類健康,靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epide

3、miology.Chest 1995;107:3S-9S,Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.,內(nèi) 容,1.靜脈血栓相關(guān)概念2.靜脈血栓形成原因3.相關(guān)指南及量表4.診斷及預(yù)防護理5.血栓管理病房開展情況,1、靜脈血栓相關(guān)概念,深靜脈血栓（DVT）概述,是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多,DVT,,下肢

4、深靜脈血栓形成（DVT）,DVT的并發(fā)癥,肺栓塞肺動脈高壓深靜脈瓣膜受損靜脈反流血栓后綜合征（PTS）,嚴重影響病人的生活質(zhì)量導(dǎo)致高額的醫(yī)療費用！,VTE危害大：DVT易脫落形成PE，而PE是院內(nèi)死亡的主要原因之一,肺栓塞(PE),遷移,栓子,深靜脈血栓 (DVT),.,近50%的近端DVT進展為PE，79%的PE患者合并下肢DVT,PE患者院內(nèi)死亡率高，PE是最常見的院內(nèi)死亡原因之一,PE患者院內(nèi)死亡率(%),分析美國國家醫(yī)

5、院出院調(diào)查(NHDS)數(shù)據(jù)庫2001-2008年的數(shù)據(jù)，共抽樣調(diào)查14721例確診PE的非新生兒住院患者，評估確診PE患者的院內(nèi)死亡率和每年的死亡人數(shù),肺栓塞（PE）,指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，是圍手術(shù)期死亡的重要原因之一,美國每年約50~60萬人患有肺栓塞，其中住院患者為30萬例，其中5萬人死于PE， 診斷為PE的病人50%以上死于1年內(nèi)；病死率達10%；幸存下來的病人中，1%發(fā)展為

6、肺動脈高壓；PE在美國是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中。 發(fā)生PE若不及時搶救，大部分患者在30min內(nèi)死亡；早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。,12,導(dǎo)管相關(guān)血栓（CRT）,是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后常見的并發(fā)癥之一血管內(nèi)置管常見于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以及血管介入手術(shù)用導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達27～67

7、%。在有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，15～36%可發(fā)生PE，與DVT導(dǎo)致PE的比例基本一致,經(jīng)濟艙綜合征（ECS）,是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機艙性血栓形成。長時間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成 。,血栓后綜合征（PTS）,是DVT潛在的遠期并發(fā)癥，能導(dǎo)致下肢靜脈潰瘍甚至

8、是截肢。血栓后綜合征（PTS）可表現(xiàn)為：水腫、疼痛、硬化、皮下組織功能受損。約有1/3的患者在初次DVT發(fā)生后的5年內(nèi) 發(fā)生PTS.,2、靜脈血栓產(chǎn)生的原因,血栓形成三要素--Virchow 三聯(lián)癥,,,,,Virchow 三聯(lián)癥：血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態(tài),高危因素髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)嚴重創(chuàng)傷脊柱損傷,中危因素關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤

9、口服避孕癱瘓中風(fēng)懷孕產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向,低危因素臥床>3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術(shù)懷孕產(chǎn)前靜脈曲張,,,,VTE的危險因素,流 行 病 學(xué),美國每年約50~60萬人患有肺栓塞，其中住院患者為30萬例，其中5萬人死于PE， 診斷為PE的病人50%以上死于1年內(nèi)；病死率達10%；幸存下來的病人中，1%發(fā)展為肺動脈高壓；PE在美國是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中發(fā)生PE若不及時搶救

10、，大部分患者在30min內(nèi)死亡； 早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵,,,,,3、靜脈血栓相關(guān)指南及 評估量表,《中國靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療的專家共識》《中國急性肺栓塞診斷與治療指南（2015版）》《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議(2015版)》《中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南(20

11、15版)》,,外科手術(shù)患者VTE患病率與危險分層,外科住院病人VTE危險分層,*危險因素：VTE病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)。合并以下危險因素如高齡、惡性腫瘤、存在神經(jīng)功能障礙、既往VTE史或經(jīng)前徑路手術(shù)時。,內(nèi)科住院患者VTE患病率與危險因素,內(nèi)科住院患者VTE危險因素,Wells評分——DVT臨床可能性量表,Padua 量表,Caprini量表,Autar量表,總分： 評估人：

12、日期：,ＲＡＰT量表,靜脈血栓風(fēng)險評估量表比較,4、診斷及預(yù)防護理,及時預(yù)防,診斷護理,,診斷,危險因素：遺傳性和獲得性，后者多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床的患者典型的癥狀：肢體腫脹、疼痛和壓痛，Luke’s征，Homan’s 征；DVT后綜合征:血栓吸收機化后遺留靜脈機能不全，淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等；血栓脫落致PTE相應(yīng)癥狀血漿D-二聚體測定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標

13、志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(>99%)，>500 μg/L(ELISA法)有重要參考價值。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。特異性為35%到45%。,,進一步診斷需要客觀檢查（1）多普勒血管超聲檢查（DVUS）：無創(chuàng)、價廉和可重復(fù)?？砂l(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。（2）靜脈不能被壓陷或靜

14、脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。（3）放射性核素下肢靜脈顯像（RDV）：無創(chuàng)性，診斷的準確性達80～90%，靈敏度90%。可同時進行下肢深靜脈和肺灌注顯像，適用懷疑PTE、但無下肢DVT癥狀和體征的病人。,進一步診斷,,（4）CT靜脈造影（CTV）：CTV由Loud等于1998年首先提出，可以同時獲得PTE及DVT的情況，在進行CTPA的同時不需另外添加造影劑，使下肢靜脈、盆腔靜脈及下腔靜脈迅速顯影。（5）MR靜脈

15、造影（MRV）：無創(chuàng)，同時顯示雙下肢靜脈，確定盆腔和下腔靜脈的血栓。對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90%～100%。MR在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢。,下肢血管多普勒超聲檢查,靜脈造影,靜脈血栓的預(yù)防,1,2,3,基礎(chǔ)預(yù)防,物理預(yù)防,藥物預(yù)防,防重于治,預(yù)防措施,1.基礎(chǔ)預(yù)防（1）保護下肢靜脈（2）早期功能鍛煉（3）有效抬高患肢：患肢高于心臟水平20度~30度。（4）正確補液（5）臥床期間多飲水,1500

16、ml/d，進食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，戒煙酒。2.物理預(yù)防（1）踝泵運動（2）梯度壓力襪（3）各類型充氣壓力泵3.藥物預(yù)防利伐沙班片低分子肝素鈣鈉注射液,物理預(yù)防方法,一般術(shù)后第1天即開始用CPM鍛煉,此鍛煉能加速下肢靜脈血流速度,促進淤血的排空及下肢血液循環(huán),預(yù)防凝血因子的聚集及對血管壁的黏附。CPM一般從30°開始, 以后每天增加10°～15°, 每次30 ～60 mi

17、n, 2次/d,下肢功能鍛煉器（CPM）,物理預(yù)防方法,彈力襪采用特殊彈力纖維制作,其壓力是從踝部到大腿根部壓力逐漸按等級遞減,其作用機制為: ①加壓淺靜脈,使血流更多的分流在深靜脈回流;②減少下肢靜脈泵及整體靜脈血容量; ③腿部靜脈血流加快,同時加快靜脈瓣后方部位停滯血液的清除。,梯度壓力彈力襪（GCS）,物理預(yù)防方法,IPC是一種非侵入性預(yù)防DVT的方法。將充氣的袖帶固定在下肢,通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能 ，加速

18、下肢靜脈血流速度,改善靜脈血液淤滯狀態(tài),在減壓階段血液能充分回流,并由于周期性加壓、減壓的機械作用產(chǎn)生搏動性的血流通過遠端肢體的深靜脈系統(tǒng),從而促進下肢血液循環(huán),防止血栓形成。,間歇充氣加壓裝置（IPC）,物理預(yù)防方法,足底靜脈泵模仿人正常行走和負重時的情況,促進腳和腿的血液循環(huán),與傳統(tǒng)的大腿或小腿的壓力裝置有所不同 。通過足底緩沖器膨脹,產(chǎn)生壓力,足底靜脈受到壓迫,血液向足背流動,增加了靜脈血流速度,可降低DVT發(fā)生的危險 。

19、,足底靜脈泵（ VFP）,物理預(yù)防方法,SCD是一種用下肢充氣加壓來預(yù)防DVT的裝置,具有電腦監(jiān)測調(diào)控,自動感知血管充盈,調(diào)整充排氣時間,達到治療個體化的目的。,梯度抗壓防血栓裝置（SCD）,物理預(yù)防方法禁忌癥,充血性心衰 肺水腫 下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常 血管病變 下肢嚴重畸形,藥物預(yù)防,通過抑制Xa和Ⅱa而抑制血栓形成 ，可用于治療及預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生,低分子肝素,抗凝,

20、抗凝,抗凝、溶栓,,利伐沙班,,中藥預(yù)防,一種新型的口服的直接Xa因子抑制劑與傳統(tǒng)抗凝藥相比優(yōu)勢非常明顯，但是價格比較昂貴。,活血化瘀藥物可改善血流動力學(xué)特性, 抑制血小板聚集。促進纖維蛋白溶解， 降低血液黏度,改善微循環(huán)等作用,,每日皮下注射一次即可,用藥過程無需監(jiān)測, 是一種有效、安全、經(jīng)濟的藥物,,口服、一片/日，無需監(jiān)測，它的出現(xiàn)使得抗凝變得簡便、安全、有效,利伐沙班優(yōu)點,低分子肝素優(yōu)點,DVT--非手術(shù)治療及護理,一、臥床休息

21、和抬高患肢：1.早期臥床休息非常重要2.患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息1～2周3.抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20～30cm，同時膝關(guān)節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓4.嚴禁按摩，避免血栓脫落5.急性期后鼓勵患者逐漸下床活動，但應(yīng)避免劇烈活動,DVT--非手術(shù)治療及護理,二、患肢觀察：密切觀察患肢周徑及皮膚的溫度、顏色、患肢張力、腫脹的程度和足背動脈搏動的情況變化。大腿距髕骨上緣15cm，小腿距髕骨下緣10cm并

22、做標記，每天用卷帶尺精確的測量，并與健側(cè)下肢對照粗細，變化大于1cm有診斷意義 。,三、飲食及生活指導(dǎo)：給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，有心力衰竭者應(yīng)給予低鹽飲食。護士應(yīng)協(xié)助患者床上大小便，并保持大便通暢，防止大便用力致血栓脫落及加重心臟負荷或加重心衰。,DVT--非手術(shù)治療及護理,DVT--非手術(shù)治療及護理,關(guān)注肺栓塞征象（PE）,呼吸困難胸痛咳嗽、咯血低血壓/休克或心臟驟停心悸，心動過速暈厥,高危期：血栓形

23、成1~2周內(nèi),急性肺栓塞的急救處理,配合醫(yī)生搶救,急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù),,,5、血栓管理病房開展情況,骨科是VTE的重災(zāi)區(qū),胡悅, 等. 靜脈血栓栓塞癥275例臨床特征分析. http://d.g.wanfangdata.com.cn/Thesis_Y1991007.aspx,收集2006年11月-2011年1月期間收住蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的急性VTE患者的臨床資料，分析其臨床特征及科室分布等,

24、,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會. 中華骨科雜志 2009;29(6):602-604.,2015《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》,骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一對靜脈血栓栓塞癥高危患者應(yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施,,理論背景：《中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南》,,,,血栓管理病房,治療,診斷,評估,根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點，對不同VTE風(fēng)險的創(chuàng)傷患者有必要進行準確評估、篩查、診斷、個體化預(yù)防及治療。

25、 為了降低科室VTE及PE發(fā)生率，更好的服務(wù)于臨床患者，成立血栓病房。,管理領(lǐng)導(dǎo)小組,,,,,,,,護士長,科主任,住院總醫(yī)師,責(zé)任護士,主管醫(yī)師,病區(qū)聯(lián)絡(luò)員,,,,在科主任及護士長領(lǐng)導(dǎo)下，帶領(lǐng)科室人員展開血栓預(yù)防管理工作。制定血栓預(yù)防管理相關(guān)制度，建立血栓上報流程及血栓評估制度。負責(zé)制定每年度血栓預(yù)防管理的工作計劃并進行工作總結(jié)。每月召開血栓病房管理小組人員會議，總結(jié)血栓發(fā)生情況并提出血栓預(yù)防改進措施。定期對血栓預(yù)防情況進行檢

26、查、分析、反饋，做到持續(xù)改進。,血栓病房管理制度,57,制訂篩查程序,,入院篩查流程,術(shù)前風(fēng)險評估,圍手術(shù)期監(jiān)測,,,DVT的預(yù)防,出院延續(xù)護理,,The Risk Assessment Profile For Thromboembolism, (RAPT),入院篩查流程 --評估工具,RAPT評分：濟南市軍區(qū)總醫(yī)院-靜脈血栓形成危險度評分,包括4 個方面因素：病史、

27、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡，國內(nèi)外研究均顯示，RAPT 評分可以很好地評估創(chuàng)傷患者發(fā)生 VTE 的風(fēng)險。,,,,,,,2012 中國DVT指南：篩查/診斷流程,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,深靜脈血栓形成可能性評估,低度可能性,D-二聚體檢測,陽性,超聲檢測,陽性,診斷成立,陰性,排除診斷,陰性,排除診斷,中、高度可能性,超聲檢查,陽性,診斷成立,陰性,影像學(xué)檢查,陽性,診斷成立,陰性,排除診斷,深靜脈血栓形成診斷流程,中華醫(yī)學(xué)

28、會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組. 中華外科雜志.2012;50(7):611-4.,,,評估人群長期臥床、骨科大手術(shù)、脊柱骨折、脊髓損傷、骨盆、髖部、長骨骨折、多發(fā)性創(chuàng)傷患者均應(yīng)進行評估。,,,,評估規(guī)范,評估頻率入院2h內(nèi)完成首次評估，病情變化時隨時評估，術(shù)后24h內(nèi)進行評估，低中度風(fēng)險患者每周評估一次，高風(fēng)險患者每天評估一次，評估后記錄，根據(jù)評估結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施。,入院篩查流程 -

29、-評估規(guī)范,是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢DVT具有很高的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。,用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（＞99%）急性 DVT 或 PTE 時 D 二聚體多大于 500μg/L，故 D 二聚體 ＜500μg/L可排除診斷。,是診斷DVT最準確的方法。,術(shù)前風(fēng)險評估 ---圍手術(shù)期監(jiān)測,,,,,,,,,,,,,,,,,,D-二聚體,,,根據(jù)風(fēng)險度，給予防治措施,告知、宣教，并及時關(guān)

30、注化驗結(jié)果，對D-二聚體超過標準范圍的，要及時通知醫(yī)生，進行下肢血管彩超等的檢查，以便及時確診。,通知醫(yī)生，進行下肢靜脈彩超及血栓彈力圖的檢查，班班交接，隨訪監(jiān)控。同時，中重度風(fēng)險患者要填寫《血栓預(yù)防護理記錄單》。記錄單背面注明不同風(fēng)險患者應(yīng)采取的護理措施，給予護士以正確指導(dǎo)。,低度風(fēng)險,高度風(fēng)險,在低風(fēng)險預(yù)防的基礎(chǔ)上，觀察肢體循環(huán)及全身情況，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的抗凝藥物，如利伐沙班口服、低分子肝素鈣或低分子肝素鈉皮下注射等，同

31、時在血管彩超證實無血栓的情況下，使用足底泵促進下肢血液循環(huán)，并進行班班交接。,中度風(fēng)險,,,,血栓教育內(nèi)容,,,,,術(shù)后血栓教育,1、了解患者既往史2、告知患者VTE危害以及與手術(shù)后成敗的密切關(guān)系3、告知患者出現(xiàn)出血癥狀時，應(yīng)用抗凝藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)時，應(yīng)及時向護士報告,術(shù)前血栓教育,首次血栓教育,1、功能鍛煉的方法和作用2、物理預(yù)防的方法和作用3、教育患者關(guān)注肢體腫脹癥狀，區(qū)別于骨折導(dǎo)致的肢體腫脹和血栓引發(fā)的肢體腫脹4、制動

32、的重要性5、抗凝藥物的相關(guān)知識,1、告知患者術(shù)后35天均為血栓高發(fā)風(fēng)險期，強調(diào)出院后繼續(xù)抗凝的重要性2、幫助患者及其家屬認識傳統(tǒng)抗凝藥物的特點及不足3、告知患者新型口服抗凝藥的安全性一級顯著效果,效果評估,,臨床應(yīng)用效果良好,1、提高低分子肝素鈉注射液的正確使用率,2、降低創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓發(fā)生率,總 結(jié),綜上所述，靜脈血栓的形成是多種因素所致， 并且易危及生命護理人員 在預(yù)防DVT 的臨床工作中， 需要掌握DVT的