魚骨圖法在醫(yī)療質量管理與控制過程中的應用

1、魚骨圖法在醫(yī)療質量管理過程中的應用,趙紅梅2014年8月24日,1,魚骨圖,2,,3,,4,魚骨圖魚骨圖又稱因果圖，是指用樹狀結構將造成某項結果的原因畫出，來表達結果與原因之間關系的圖。何時使用： 當考慮醫(yī)院管理中復雜的問題，并需客觀地找出可能的原因或對策時，即可使用魚骨圖。 利用群體的腦力，完整地分析問題，切實掌握細節(jié)，并利用“圖示”的方法詳細地確認、發(fā)現問題產生的所有可能原因，找出問題根本原因。,6,

2、魚骨圖分類：原因追求型：列出可能會影響過程的相關因素，以便進一步由其中找出主要原因，并以此圖形表示結果與原因之間的關系。對策追求型：將魚骨圖反轉成魚頭向左的圖形，目的在于追求問題點應該如何防止、目標結果應如何達成的對策。,7,,,,,1,,,,,2,,,3,列出問題。畫出所要討論的問題。,確定主要原因。要充分發(fā)揚民主，找出導致問題的主要原因?？捎?M1E，即方法、人員、材料、機器設備、環(huán)境的維度進行思考。,由主要原因層層深入

3、，找出導致問題的中、小原因。,用魚骨圖解決問題的一般步驟：,??,3,,,畫出魚骨分析圖，定出措施去解決問題。措施采用一段時間后，再用排列圖檢查其效果。,,4,腦力激蕩法,利用集體的思考,使思想互相激蕩,發(fā)生連鎖反應,以引導開創(chuàng)性思考的方法.,基本原則,嚴禁批評(如果有反對意見時，必須保留到會后）追求數量(多多設想.構想數量越多越好，不必顧及設想內容的好壞)自由奔放(歡迎自由奔放，必須毫無拘束)結合改善(順著他人的意見或創(chuàng)意.組

4、合創(chuàng)造發(fā)展出另一創(chuàng)意),魚骨圖的局限 只告訴你問題的原因在哪兒,不會告訴你哪一個更重要,哪一個需要優(yōu)先處理,因此要結合其它工具,才能發(fā)揮更大作用。,病歷書寫質量,10,,病 歷,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 —衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》2010年版,病歷書寫,病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動

5、獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?！l(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》2010年版,電子病歷,是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。 使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。

6、 —衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》,病歷書寫質量問題分類,及時性完整性規(guī)范性,15,16,17,18,臨床診斷與手術和操作名稱的規(guī)范,ICD診斷在臨床運用中存在的問題,解決之道,21,22,ICD診斷整理三原則,20561,6852,,,2,以電子病案為核心的醫(yī)院信息化建設,,診斷名稱從ICD10字典中選擇,,ICD10 診斷字典的應用,,,,醫(yī)生輸入診斷時，可以在ICD診斷基礎上輸入診斷描述，完善了ICD診斷，使診斷更加貼

7、近實際要求,診斷可以按中文名檢索,規(guī)范診斷醫(yī)療、教學、科研、管理統計的基礎,申請使用院自備診斷,2011年3月至2014年6月臨床診斷庫應用情況,2011年3月至2014年6月院自備中診斷數量變化,2012年2月至2014年6月手術和操作名稱庫應用情況,2012年2月至2014年6月院自備中手術和操作名稱數量變化,病案首頁,32,,病案首頁的作用,為臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息； 為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要

8、數據來源；牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證； 為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務情況而提供說明和證明。,衛(wèi)生部2011版住院病案首頁中新修訂了9項增加了20項刪除了15項調整了5項,病案首頁項目設計原則,可及性：每一項應考慮是否易于采集。 科學性：每一項目的制定應該有明確的意義。 客觀準確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標項目。 減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統采集除基本要求以外的項目

9、，或通過其他醫(yī)務人員填寫、錄入完成采集。,部分項目填寫說明,出院診斷：（其中疾病編碼是指ICD-10編碼）包括：主要診斷（1條）+ 其他診斷（可填22條）主要診斷：強調是導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病一般應該符合“危害健康最大、消耗資源最多、住院時間最長”外科主要診斷一般與主要手術相對應產科的主要診斷指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病,部分項目填寫說明,其他診斷：包括住院時并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、或是影響所

10、接受的治療和/或住院時間的情況由于刪除了“醫(yī)院感染名稱”(住院病案首頁項目修訂說明第十項)，一般應該把“醫(yī)院感染名稱”填在其他診斷,部分項目填寫說明,入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。 根據患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數字。,部分項目填寫說明,1.有：對應本出院診斷在入院時就已

11、明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,部分項目填寫說明,3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)

12、獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現圍術期心肌梗死。,部分項目填寫說明,損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質。應盡量詳細填寫，不可以籠統填寫車禍、外傷 損傷、中毒的標準編碼 ：詳見ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）,部分項目填寫說明,病理診斷：病理診

13、斷名稱疾病編碼：腫瘤形態(tài)學編碼-M編碼 病理號：指本院病理科檢查所用的病理號，外院病理科完成的病理檢查，不填此項。注：外院病理結果，應在本次住院首頁中填寫；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可。,部分項目填寫說明,在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質----住院醫(yī)師

14、 未取得執(zhí)業(yè)資質----實習醫(yī)師質控醫(yī)師：指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)師,部分項目填寫說明,手術及操作編碼：目前按照全國統一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。,部分項目填寫說明,手術級別：指按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立

15、手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字：1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。,部分項目填寫說明,1.0類切口：指經人體自然腔道進行的手術

16、以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,部分項目填寫說明,離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數字。包括1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2.醫(yī)囑轉院（代碼為2）：指醫(yī)療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統計“雙向轉診”開

17、展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱。3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構根據患者診療情況，將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員

18、根據患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。,部分項目填寫說明,是否有出院31天內再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。,部分項目填寫說明,病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項目。注：根據此要求精神，衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的全國統

19、一的住院病案首頁項目不允許刪改，各省市只能在此基礎上添加部分項目。注：首頁整體風格（特別是首頁正面）不允許隨意改動，可視具體情況微調。注：原首頁藍邊可視具體情況選擇保留,對于編碼員的要求（Translator,翻譯）,主要診斷及主要手術、操作的判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手術、操作的正確理解豐富的編碼知識、經驗了解相關的臨床知識，通讀病歷（疾病分類和手術操作分類是DRGs分組的主要依據 ）,,主要診斷選擇原則,該診斷可以包括疾

20、病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。,主要診斷選擇原則,當癥狀、體征和不確定情況有相關的明確診斷時，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。 舉例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱-紅斑狼瘡,其他診斷填寫原則,1、填寫其他診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預后有影響的（臨床評估；治療處理

21、；診斷性操作；增加護理量和/或監(jiān)測），應視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內。,54,55,56,病種質量管理,臨床路徑實施與管理,57,,重點工作內容,進一步擴大臨床路徑管理覆蓋面。1.擴大臨床路徑管理醫(yī)院范圍。2015年80%2.逐步增加臨床路徑管理專業(yè)和病種數。（1）三級綜合醫(yī)院不少于15個專業(yè)60個病種（2）三級?？漆t(yī)院不少于10個病種（3）二級綜合醫(yī)院不少于10個專業(yè)40個病種（4）二級?？漆t(yī)院不少于8個病種,6

22、3,64,65,66,臨床路徑與DRGs付費,臨床路徑,質量管理工具更關注安全和效率直接影響醫(yī)師診療行為以病種/路徑為單位過程管理,DRGs付費,付費制度對質量和效率有間接影響間接影響醫(yī)師診療行為以區(qū)域為單位結果管理,67,小 結,68,,溝通技巧科學方法長效機制制度落實,科室質量與安全管理小組質量與安全管理文件的制訂質量與安全管理文件培訓質量與安全檢查,利益相關者談話與分層質量控制,個體糾正法與科室排名法

23、,個體糾正法,問題本身的反饋不做結論性評價考慮到科室的差異性總時長較短,科室排名法,總體科室不同，目標值不同不能直接反應問題總時長較長,70,入院出院變異原因分析交接班取消住院住院患者出院后檢查結果歸檔,急性腦卒中患者緊急救治借用呼吸機病種質量管理患者病情評估介入診療管理,71,環(huán)節(jié)質量管理與醫(yī)療管理文件的制訂,zhaohongmei81@163.com13641308482,72,謝謝！,本仁恕博愛之懷