2016年廣州醫(yī)保協(xié)議年度結算標準情況通報

1、2016-2018協(xié)議年度職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算標準擬定情況通報培訓,定點結算處2015年12月,主要內容,---廣州市醫(yī)保結算方式簡介---結算標準擬定情況通報,2,一、廣州市醫(yī)保結算方式,3,一、廣州市醫(yī)保結算方式,調節(jié)金,周轉金,保證金,4,一、廣州市醫(yī)保結算方式,年初預定醫(yī)療機構年度總額控制指標,計算公式：,=,=住院人次/住院人數(shù)×100%,5,一、廣州市醫(yī)保結算方式,總額控

2、制下普通住院費用年度清算第一步：確定年度總額控制指標是否需調整第二步：確定年度預決算總額 定點醫(yī)療機構年度預決算總額=平均費用定額考核值×住院人次考核值。 第三步：確定年度決算總額 第四步：費用清算,6,第一步：確定年度總額控制指標是否需調整,新結算辦法第十條。原則上發(fā)生了特殊情形才予以調整,7,第二步：確定年度預決算總額,定點醫(yī)療機構年度預決算總額=平均費用定額考核值×住院人次考核值。,8,（一）平均費

3、用定額考核值計算當年度次均基本醫(yī)療費用=（基本醫(yī)療費用總額-超定額4倍以上基本醫(yī)療費用總額）/定額人次1.當年度次均基本醫(yī)療費用≤平均費用定額結算標準時平均費用定額考核值=（平均費用定額結算標準-當年度次均基本醫(yī)療費用）×50%+年度次均基本醫(yī)療費用2.當年度次均基本醫(yī)療費用>平均費用定額結算標準時年度次均基本醫(yī)療費用增長率=（當年度次均基本醫(yī)療費用-平均費用定額結算標準）/平均費用定額結算標準×1

4、00% ——超額部分占比 （1）當年度次均基本醫(yī)療費用增長率≤年度次均費用調整系數(shù)時平均費用定額考核值=當年度次均基本醫(yī)療費用 （2）當年度次均基本醫(yī)療費用增長率>年度次均費用調整系數(shù)時平均費用定額考核值=平均費用定額結算標準×[1+年度預定調整系數(shù)+（年度次均基本醫(yī)療費用增長率-年度次均費用調整系數(shù)）×30%],9,（二）住院人次考核值計算住

5、院人次人頭比=參保人在定點醫(yī)療機構住院人次/住院人數(shù)當年度住院人次考核值=當年度住院人數(shù)×當年度實際人次人頭比 （1）當定點醫(yī)療機構人次人頭比≤同級同類醫(yī)療機構人次人頭比時住院人次考核值=當年度住院人數(shù)×[（同級同類醫(yī)療機構人次人頭比-定點醫(yī)療機構人次人頭比）×50%+定點醫(yī)療機構人次人頭比]×(1+人次人頭比調整系數(shù)) （2）當定點醫(yī)療機構人次人頭比>同級同類醫(yī)療

6、機構人次人頭比時住院人次考核值=當年住院人數(shù)×[（定點醫(yī)療機構人次人頭比-同級同類醫(yī)療機構人次人頭比）×30%+同級同類機構人次人頭比]×(1+人次人頭比調整系數(shù)),10,定點醫(yī)療機構年度預決算總額=平均費用定額考核值×住院人次考核值。,11,第三步 確定年度決算總額,12,,13,主要內容,---廣州市醫(yī)保結算方式簡介--- 結算標準擬定情況通報,14,15,（一）基本原則確保基金收支平

7、衡，保障基本醫(yī)療需求執(zhí)行新結算辦法探索引導醫(yī)療資源配置 按不同結算方式確定有效時間,（二）工作方法引入中山大學華南統(tǒng)計科學研究中心團隊，以近三年歷史數(shù)據(jù)為基礎，綜合運用聚類分析、時間序列分析法、隨機森林分析模型等多種統(tǒng)計方法與技巧，開展各定點醫(yī)療機構各項結算標準的測算擬定工作，確保結果數(shù)據(jù)科學、合理、公平、公正。廣泛征求各級定點醫(yī)療機構及醫(yī)院醫(yī)保協(xié)會意見征求醫(yī)改辦相關部門意見各定點醫(yī)療機構核對本院具體指標數(shù)據(jù),16,17,

8、（三）醫(yī)療費用結算標準擬訂情況 1. 職工社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算標準（1）2016年普通疾病住院醫(yī)療費用結算標準4個： 各定點醫(yī)療機構普通疾病住院基本醫(yī)療費用總額控制額度、次均基本醫(yī)療費用定額結算標準、次均基本醫(yī)療費用調整系數(shù)、人次人頭比調整系數(shù)。從2016年開始，一年一定,18,（2）2016-2018協(xié)議年度各指定結算項目結算標準16個：心血管?？啤盒阅[瘤住院治療、PCI手術項目支架、腎移植手術、伽瑪?shù)吨委?、指定?/p>

9、種長期住院床日、指定病種內鏡手術、指定股骨單側手術、指定股骨雙側手術、指定髖關節(jié)單側手術、指定髖關節(jié)雙側手術、指定膝關節(jié)單側手術、指定膝關節(jié)雙側手術、指定脊椎內固定手術、精神病?？谱≡褐委煷踩铡⒕癫〖毙云谧≡褐委煹?6個定（限）額結算項目的結算標準。除2016年精神病專科住院治療床日結算項目、精神病急性期住院治療限額項目、PCI支架、骨科材料費用執(zhí)行現(xiàn)行標準外，其他調整,19,（3） 2016-2018協(xié)議年度住院指定單病種項目結

10、算標準2個，即單眼或雙眼“行白內障摘除及人工晶體植入術”指定單病種結算項目的結算標準。（4）2016-2018協(xié)議年度門特定（限）額結算項目結算標準3個：尿毒癥透析（血透）、尿毒癥透析（腹透）、家庭病床等定（限）額結算項目的結算標準,20,（5）2016年職工社會醫(yī)療保險普通門診按選點人數(shù)限額結算項目結算標準3個：即基層定點醫(yī)療機構選點人員人均基礎限額結算標準、其他定點醫(yī)療機構（不含專科醫(yī)療機構）選點人員人均限額結算標準，基層定

11、點醫(yī)療機構限額結算標準調整系數(shù)。,21,（6）老年護理醫(yī)療專區(qū)住院結算試點項目調整為按床日限額結算,22,（三）醫(yī)療費用結算標準擬訂情況 2. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算標準（1）2016年普通疾病住院醫(yī)療費用結算標準4個： 各定點醫(yī)療機構普通疾病住院基本醫(yī)療費用總額控制額度、次均基本醫(yī)療費用定額結算標準、次均基本醫(yī)療費用調整系數(shù)、人次人頭比調整系數(shù)。從2016年開始，一年一定,23,（2） 2016-2018協(xié)議年

12、度住院指定結算項目結算標準15個：心血管?？?、惡性腫瘤住院治療、PCI手術項目支架、腎移植手術、伽瑪?shù)吨委?、指定病種長期住院床日、指定病種內鏡手術、指定股骨單側手術、指定股骨雙側手術、指定髖關節(jié)單側手術、指定髖關節(jié)雙側手術、指定膝關節(jié)單側手術、指定膝關節(jié)雙側手術、指定脊椎內固定手術、精神病?？谱≡褐委煷踩盏?5個定（限）額結算項目的結算標準。2016年精神病?？谱≡褐委煷踩战Y算項目執(zhí)行2015年中期調整標準，其余不調整,24,（3

13、） 2016-2018協(xié)議年度住院指定單病種項目結算標準2個，即單眼或雙眼“行白內障摘除及人工晶體植入術”指定單病種結算項目的結算標準 。2016-2018協(xié)議年度其他醫(yī)療費用按職工醫(yī)保結算標準的90%實施執(zhí)行。,25,（4）2016-2018協(xié)議年度門特定（限）額結算項目結算標準3個：尿毒癥透析（血透）、尿毒癥透析（腹透）、家庭病床等定（限）額結算項目的結算標準（5） 2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險普通門診限額結算項目結算標準4個

14、：即基層定點醫(yī)療機構自由選點和集體選點人員人均限額結算標準、其他定點醫(yī)療機構（不含?？漆t(yī)療機構）選點人員人均限額結算標準以及大中專院校普通門診包干限額結算標準,（四）確定總額控制指標思路確保基金收支平衡：以預算為基礎同級分層：建立指標體系，利用歷史數(shù)據(jù)，使用聚類分析統(tǒng)計手段，將同級醫(yī)療機構細分不同層次?？茖W確定定額標準：將同級同層次醫(yī)療機構合并起來視同一個整體，建立時間序列模型或平均值法測算次均基本醫(yī)療費用。形成動態(tài)合理增長機制

15、：以2016年為基準，以后每年對定額結算標準、次均費用調整系數(shù)、人次人頭比調整系數(shù)以及總額控制額度動態(tài)調整。推動分級診療機制形成支持醫(yī)聯(lián)體建設,26,定點醫(yī)療機構聚類分析聚類分析：按照個體或樣品的特征將它們分類，使同一類別內的個體具有盡可能高的同質性，而類別之間則應具有盡可能高的異質性。確定聚類指標：采用適當?shù)闹笜藖矶康孛枋鲅芯繉ο笾g的聯(lián)系緊密程度，將在某些指標上相似度很高的一類醫(yī)療機構聚為一類。本次從醫(yī)療費用、醫(yī)院規(guī)模與技

16、術、病人特點、醫(yī)保管理四大方面通過回歸分析、隨機森林分析后，在約220項指標中選取、確定23個聚類指標。確定指標權重：在計算相關系數(shù)數(shù)時，因為各指標數(shù)據(jù)不服從正態(tài)分布（正態(tài)性檢驗P<0.05），采用非正態(tài)數(shù)據(jù)的Spearman相關系數(shù)，確定權重。,27,聚類分析指標體系(23項）醫(yī)療費用：住院人次、人次人頭比、住院天數(shù)均值、2012-2014年定額、實際次均費用與定額比、床日費、超四倍所占比、檢查費占比、手術費占比、西藥費占比

17、醫(yī)院規(guī)模及技術：病床數(shù)、病床周轉率、副高以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、副高以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比、執(zhí)業(yè)醫(yī)師人均服務人次、省級以上重點科室數(shù)占比病人情況：男性人次數(shù)占比、退休人員人次數(shù)占比、普通住院住院人次占比、醫(yī)保管理：大額及隨機評審綜合得分、年度監(jiān)督檢查考核、自費率、自負率,28,總額控制相關指標定額結算標準定額結算標準次均調整系數(shù)人次人頭比調整系數(shù)住院人次普通疾病住院基本醫(yī)療費用總額控制額度,29,與2012-2014協(xié)議年度定額結算標

18、準比較，職工社會醫(yī)療保險全市綜合性質定點醫(yī)療機構定額平均增長幅度約為11.39%，其中三級綜合性質醫(yī)療機構平均增幅為11.74%。,30,參數(shù)一：定額標準測算結果,與2015年定額結算標準比較，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險全市綜合性質定點醫(yī)療機構定額平均增長幅度約為10.54%，其中三級綜合性質醫(yī)療機構平均增幅為6.44%。,31,參數(shù)二： 定額結算標準次均費用調整系數(shù)因在測算2016年次均基本醫(yī)療費用定額結算標準時，已考慮到增長情況，2016年

19、職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各定點醫(yī)療機構定額結算標準次均費用調整系數(shù)擬統(tǒng)一設置為0。,32,參數(shù)三： 2016年人次人頭比調整系數(shù)2016年職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各定點醫(yī)療機構普通疾病住院人次人頭比調整系數(shù)統(tǒng)一設定為0,參數(shù)四： 2016年住院人次測算結果 以上年度住院人數(shù)×上年度住院人次人頭比×（1+人次人頭比調整系數(shù)） ×增長率 。,33,參數(shù)五：2016年總額控制額度測算定點醫(yī)療機構年度總額控制指