產(chǎn)前超聲指南的臨床應(yīng)用

1、產(chǎn)前超聲指南的臨床應(yīng)用,,產(chǎn)前超聲檢查的分類及時(shí)機(jī),（一） 產(chǎn)前超聲檢查的分類1、早孕期超聲檢查：（1）早孕期普通超聲檢查（2）11-13+6 周 NT 超聲檢查2、中晚孕期超聲檢查：（1）Ⅰ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查（2）Ⅱ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查（3）Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查3、會(huì)診或?qū)＜壹?jí)別產(chǎn)科超聲檢查,產(chǎn)前超聲篩查與診斷,1、產(chǎn)前超聲篩查：包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查。Ⅰ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查：對(duì)胎兒大小, 胎位, 胎盤等進(jìn)行篩查，不對(duì)胎兒結(jié)構(gòu)畸形

2、進(jìn)行篩查。Ⅱ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查：對(duì)胎兒大小以及衛(wèi)生部規(guī)定的六大類致死性畸形進(jìn)行篩查，包括無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良。Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查：對(duì)胎兒主要解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)觀察以及對(duì)嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形進(jìn)行系統(tǒng)篩查，包括：嚴(yán)重顱腦畸形（無腦兒、重度腦積水、水腦癥、嚴(yán)重腦膨出、無葉型前腦無裂畸形）、嚴(yán)重淋巴水囊瘤、單腔心、嚴(yán)重胸腹壁缺失內(nèi)臟外翻、嚴(yán)重臍膨出、直徑超過 5cm 畸胎瘤、致死

3、性軟骨發(fā)育不良、嚴(yán)重開放性脊柱裂、股骨、脛骨、腓骨、肱骨、尺骨、橈骨的嚴(yán)重缺失。,,2、會(huì)診或?qū)＜壹?jí)別產(chǎn)科超聲檢查。主要對(duì)產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)或懷疑的胎兒異常以及具有胎兒異常高危因素的孕婦進(jìn)行診斷,產(chǎn)科超聲檢查的時(shí)機(jī),篩查胎兒結(jié)構(gòu)異常主要推薦3次超聲檢查，該3次超聲檢查的內(nèi)容各異，但都非常重要，每一次超聲檢查是后一階段超聲檢查無法替代的，其中中孕 20～24 周是篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形的最佳時(shí)期，其他時(shí)間產(chǎn)科超聲檢查不推薦進(jìn)行以胎兒結(jié)構(gòu)畸形

4、篩查為目的的超聲檢查。有產(chǎn)科檢查指征及各種急癥（如陰道流血、腹痛、外傷、胎動(dòng)消失等）者，推薦進(jìn)行Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查加以針對(duì)急診特點(diǎn)的檢查。,以篩查胎兒結(jié)構(gòu)異常為主要目的 3 次超聲檢查時(shí)機(jī)是：,1、11～13 +6 周 NT 超聲檢查，于孕 11～13 +6 周進(jìn)行，主要用于測量 NT，結(jié)合孕婦年齡和實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)。2、孕 18～24 周，Ⅱ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查內(nèi)容同上；Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查內(nèi)容同上。3、30～34

5、周產(chǎn)科超聲檢查，對(duì)胎兒主要解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行生長對(duì)比觀察、胎兒附屬物的動(dòng)態(tài)觀察（如胎盤、臍帶、羊水等）及篩查晚發(fā)畸形（肢體短縮、腦積水等）。,各類超聲檢查的適應(yīng)證 、檢查內(nèi)容,（一）早孕期超聲檢查早孕期超聲檢查包括早孕期普通超聲檢查及 11～13 +6 周 NT 超聲檢查。,早孕期普通超聲檢查,（1 ） 適應(yīng)證證實(shí)宮內(nèi)早期妊娠臨床疑診異位妊娠明確孕周明確妊娠囊數(shù)目（雙胎妊娠需明確是單或雙絨毛膜、單或雙羊膜腔）了解胚胎/胎兒情況（存

6、活或停育）早孕期出血原因待查早孕期下腹痛原因待查評(píng)估母體盆腔包塊、子宮畸形臨床懷疑葡萄胎輔助絨毛活檢,（2）檢查內(nèi)容,▲妊娠囊，要求觀 妊娠囊的位置、 數(shù)目、大小、形態(tài)▲卵黃囊，要求觀察卵黃囊的大小與形態(tài)▲測量頭臀長， 觀察胎心搏動(dòng),,▲子宮及雙附件要求觀察子宮形態(tài)、肌層回聲、宮腔有無積液；雙附件有無包塊，如有包塊需測量包塊的大小并觀察包塊形態(tài)、邊界、囊實(shí)性、血供，與卵巢、子宮的關(guān)系等，并評(píng)估包塊的性質(zhì)。,11-13

7、+6周NT,（1 ） 適應(yīng)證孕婦年齡小于 18 歲或大于 35 歲孕婦夫婦一方是染色體平衡易位攜帶者孕婦染色體異常孕婦患有如貧血、糠尿病、高血壓、嚴(yán)重營養(yǎng)障礙等疾病孕婦吸煙、酗酒孕早期有 X 線照射史或病毒感染史有異常胎兒妊娠史，如胚胎停育或胎死宮內(nèi)、胎兒畸形等遺傳病家族史IVF（試管嬰兒）,（2）檢查內(nèi)容,▲測量頭臀長 ▲測量 NT▲ 脈沖多普勒 檢 測靜脈導(dǎo)管

8、 血流 頻譜,中、晚孕期超聲檢查,中晚孕期超聲檢查包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查，IV級(jí)為（針對(duì)性）產(chǎn)科超聲檢查。,III級(jí)產(chǎn)科超聲檢查,（1 ） 適應(yīng)證孕20～24 周的所有胎兒 （胎兒系統(tǒng)通常在22-24周做，心臟可以稍晚到28W前）,檢查內(nèi)容,▲胎兒數(shù)目 ▲胎方位▲胎心搏動(dòng) ▲生物學(xué)測量▲羊水量 ▲胎兒解剖結(jié)構(gòu)▲臍帶：觀察內(nèi)容：臍帶血管數(shù)目、臍帶胎盤入口

9、及胎兒腹壁入口、28 周后評(píng)估臍動(dòng)脈血流頻譜?！ケP ：觀察內(nèi)容：胎盤位置、成熟度、胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系、臍帶胎盤入口、測量胎盤厚度。,III級(jí)超聲檢查胎兒解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)容,①胎頭：觀察內(nèi)容：顱骨、透明隔腔、丘腦、第三腦室、側(cè)腦室、小腦半球、小腦蚓部、顱后窩池。②胎兒顏面部：觀察內(nèi)容：雙眼眶、雙眼球、鼻、唇。③胎兒頸部，觀察內(nèi)容：胎兒頸部包塊、皮膚水腫、水囊瘤。④胎兒胸部：觀察內(nèi)容胎兒雙肺、心胸比值。⑤ 胎兒心臟：觀察內(nèi)容：胎

10、兒心軸、心尖指向、心房、心室、房間隔、室間隔、房室瓣、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈。,,⑥ 胎兒膈肌：觀察內(nèi)容：膈肌的連續(xù)性、腹腔臟器（胃泡、肝臟等）及心臟與膈肌的位置關(guān)系。⑦ 胎兒腹部 觀察內(nèi)容：肝、胃、雙腎、膀胱、腸道、臍帶腹壁入口。⑧ 胎兒脊柱：觀察內(nèi)容：頸段、胸段、腰段、骶尾段脊柱及脊柱生理曲度。⑨ 胎兒四肢：觀察內(nèi)容：雙側(cè)上臂及其內(nèi)肱骨、雙側(cè)前臂及其內(nèi)尺骨、橈骨，雙側(cè)大腿及其內(nèi)股骨、雙側(cè)小腿及其內(nèi)脛骨、腓骨。,部分系統(tǒng)超聲標(biāo)準(zhǔn)切面圖

11、,,注意！,1.雖然Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查是對(duì)胎兒解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)篩查，胎兒主要解剖結(jié)構(gòu)通過上述各切面得以觀察，但所有胎兒畸形都通過Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢出是不現(xiàn)實(shí)也是不可能的，胎兒某些畸形的發(fā)生具有動(dòng)態(tài)性，可隨孕周增加逐漸顯現(xiàn)，因此孕后期仍建議行普彩檢查。,目前超聲對(duì)以下疾病在胎兒期不能做出診斷：,隱形脊柱裂、隱形顱頂裂、單純腭裂、I度唇裂；胎兒耳朵、手指、足趾等的異常；胎兒皮膚顏色（皮下血管瘤、黑色素瘤等）；、胎兒功能方面的異常（智力、視力

12、、聽力、語言能力等）,部分胎兒畸形產(chǎn)前超聲檢出率數(shù)據(jù),胎兒唇腭裂的產(chǎn)前超聲總檢出率：65.0%～92.54%。單純腭裂的產(chǎn)前超聲檢出率：0%～1.4%。膈疝的產(chǎn)前超聲檢出率：60.0%～90.0%。房間隔缺損的產(chǎn)前超聲檢出率：0%～5.0%。室間隔缺損的產(chǎn)前超聲檢出率：5.0%～60.0%。左心發(fā)育不良綜合征的產(chǎn)前超聲檢出率：85.0%～95.0%。法洛四聯(lián)癥的產(chǎn)前超聲檢出率：14.0%～65.0%。右室雙出口的產(chǎn)前超聲檢

13、出率約為 70.0%左右。單一動(dòng)脈干的產(chǎn)前超聲檢出率：67.0%～92.0%。,,大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的產(chǎn)前超聲檢出率：6.0%～63.0%。肛門閉鎖的產(chǎn)前超聲檢出率：1.1%～47.1%。常染色體顯性遺傳性多囊腎的產(chǎn)前超聲檢出率約為 46.0%。橫形肢體缺陷的產(chǎn)前超聲檢出率：22.1%～55.0%。食管閉鎖的產(chǎn)前超聲診斷率：10.0%～44.0%。胎兒肢體畸形的產(chǎn)前超聲檢出率：20.0%～64.0%。胃腸道梗阻的產(chǎn)前超聲檢出率：1

14、6.0%～44.0%。,2.Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查除了依靠檢查者的技術(shù)外，還需要有外在條件的配合，孕婦腹壁脂肪厚可導(dǎo)致聲衰減，圖像質(zhì)量差、胎兒體位不好可影響某些部位觀察（如正枕前位難以顯示胎兒顏面部、心臟，胎兒面貼近宮壁難以顯示顏面部，枕橫位難以顯示面部正中矢狀切面等）、羊水過多（胎兒活動(dòng)頻繁，難以獲取標(biāo)準(zhǔn)切面）、羊水過少（缺乏良好的羊水襯托）、機(jī)器設(shè)備分辨率不夠等。因此，一次超聲檢查難以完成所有要求的檢查內(nèi)容，應(yīng)告知孕婦并在檢查報(bào)告上提示、

15、建議復(fù)查或轉(zhuǎn)診。,,3.中孕晚期及晚孕期由于胎兒骨骼聲影等影響，觀察胎兒解剖結(jié)構(gòu)的條件較差，此期已不是篩查胎兒畸形的最佳時(shí)期，進(jìn)行Ⅱ級(jí)檢查，但需向孕婦說明并報(bào)告中注明“本次檢查不屬于胎兒排畸篩查”。,II級(jí)產(chǎn)科超聲檢查,（1 ） 適應(yīng)證孕 14 周至分娩前均可進(jìn)行此項(xiàng)檢查，此項(xiàng)檢查主要用于以下情況：估測孕周評(píng)估胎兒生長情況胎動(dòng)消失確定胎方位疑診異位妊娠懷疑羊水量異常,,胎頭倒轉(zhuǎn)術(shù)前胎膜早破羊膜腔穿刺術(shù)前子宮大小與月經(jīng)

16、齡不符宮頸環(huán)扎術(shù)前檢查宮頸機(jī)能不全陰道出血下腹痛,檢查內(nèi)容：,▲胎兒數(shù)目 ▲胎方位▲胎心搏動(dòng) ▲生物學(xué)測量▲胎盤 ▲羊水量,除完成Ⅰ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查的內(nèi)容外，應(yīng)篩查衛(wèi)生部規(guī)定的六大類嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形的篩查：無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良。,什么是三維、四維超聲？,三維圖像是由多幅二維圖像通過計(jì)算機(jī)重建而成，

17、而四維圖像也就是實(shí)時(shí)三維超聲，則是三維圖像的動(dòng)態(tài)形式，圖像更直觀易懂，通俗的說就是“照相機(jī)”和“錄像機(jī)”的區(qū)別。,,三維、四維超聲的優(yōu)點(diǎn)：使成像更直觀、更完美，使完全不懂超聲的人能看懂，目前產(chǎn)前三維、四維超聲主要用于顱腦中線結(jié)構(gòu)的重建、全脊柱肋骨成像的輔助診斷及留有紀(jì)念意義增加母嬰感情的三維圖片。缺點(diǎn)：脫離二維超聲的三維、四維超聲假陽性或假陰性率高。取樣時(shí)感興趣區(qū)域前方不能有遮擋，如胎兒面部三維成像時(shí)，面部前方的胎兒肢體、臍帶、胎盤等