口腔種植病歷書寫規(guī)范

1、口腔種植病歷書寫規(guī)范,連云港市口腔醫(yī)院2016-05-12,目的,記錄與患者醫(yī)療過程相關(guān)的一切資料:癥狀與體征化驗(yàn)與輔助檢查診斷與治療患者或家屬意愿,重要性,醫(yī)療實(shí)踐記錄 醫(yī)療質(zhì)量保證循證醫(yī)學(xué)依據(jù)科學(xué)研究資料醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)醫(yī)患法律依據(jù)醫(yī)方保護(hù)武器,背景—概念轉(zhuǎn)換,法規(guī): «執(zhí)業(yè)醫(yī)師法»-義務(wù)(遵守,規(guī)范) 醫(yī)療行為依據(jù)

2、 «醫(yī)療事故處理?xiàng)l例»-復(fù)制,封存,鑒定 醫(yī)療鑒定依據(jù) «民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定»-舉證責(zé)任倒置 訴訟舉證依據(jù) 醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)規(guī)定-醫(yī)療過程依據(jù),背景—概念轉(zhuǎn)換,醫(yī)患關(guān)系: 法律關(guān)系—訴訟賠償 地位平等—要求尊重 參與

3、選擇—知情同意 權(quán)利義務(wù)—溝通交流,病歷記錄重要性,醫(yī)療記錄→醫(yī)療質(zhì)量 資料數(shù)據(jù)→科學(xué)研究 法律文件→舉證依據(jù),口腔種植技術(shù)管理規(guī)范 2013年4月23日,技術(shù)管理基本要求開展口腔種植治療活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的種植門診病歷，其書寫與管理應(yīng)當(dāng)執(zhí)行原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，種植門診病歷還應(yīng)當(dāng)包括X線檢查記錄、手術(shù)記錄、治療記錄、使用材料（含種植體）登記記錄、復(fù)診記錄等。

4、對(duì)具備口腔種植治療適應(yīng)證并同意接受種植治療的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，并簽署種植治療知情同意書。,病歷書寫的注意事項(xiàng),法律意識(shí) 真實(shí)客觀,醫(yī)療環(huán)境/醫(yī)療政策/法律規(guī)定患者改變醫(yī)患關(guān)系的改變舉證(不能—丟失,無(wú)記錄,有假,有欠缺,有過失/錯(cuò)誤),,真實(shí): 嚴(yán)肅認(rèn)真,嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)及時(shí): 隨班記錄,隨時(shí)記錄詳細(xì): 不厭其煩,詳細(xì)記錄簽字: 隨

5、時(shí)交代,隨時(shí)簽字,要點(diǎn)和原則,保證真實(shí) 多查 詳細(xì)記錄 多想 隨時(shí)記錄 多記 隨時(shí)交代 多談 隨時(shí)簽字 多簽,,書寫規(guī)范 避免涂改,書

6、寫規(guī)范: 正規(guī)簡(jiǎn)化字 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化(名稱/簡(jiǎn)寫/縮寫/英文名稱) 標(biāo)點(diǎn)符號(hào)　　醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)　　醫(yī)學(xué)規(guī)范 字跡清楚,書寫規(guī)范 避免涂改,避免涂改: 添寫 改寫 涂抹,刮擦,覆蓋 每頁(yè)≤3處,口腔種植病歷的內(nèi)容,口腔種植病歷的內(nèi)容,一般項(xiàng)目主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史?？茩z查輔助檢查診斷 治療計(jì)劃術(shù)前談話：知