創(chuàng)建三級甲等綜合性醫(yī)院體會

1、創(chuàng)建三級甲等綜合性醫(yī)院工作體會,醫(yī)務部,匯 報 提 綱,,初衷,1,,2,準備,,一、初衷：歷次洗禮,醫(yī)療質(zhì)量管理效益年,醫(yī)院管理年,大型醫(yī)院巡查,醫(yī)療質(zhì)量萬里行,平安醫(yī)院,百姓放心醫(yī)院,,量的積累,質(zhì)的飛躍,,ISO9000,JCI,等級評審,二、扎實有效的創(chuàng)建活動,2010.07-2011.07——解讀評審標準階段2011.07-2011.08——學習動員、自查整改階段 2011.08-2011.09——整改提高階段 201

2、1.09-2011.10——督查促進階段 2011.10-2011.11——查缺補漏階段 2011.11.10、2011.11.11——準備“迎評”階段,,,98項,,,組織體系,,,,,,（一）健全組織、明確職責、獎懲到位,目標體系,質(zhì)量保證制度,診療指南，操作規(guī)程，醫(yī)療制度（270項）,監(jiān)管機制,科室上報 部門檢查及指標分析 院級檢查及指標分析 投訴、舉報 院務會匯報（月、年）科主任例會通報（月）,獎懲辦法,量化到個人

3、、醫(yī)療組、科室 獎金、評先、評優(yōu)、晉升、晉級，科主任、護士長考核,為深入開展迎接三級綜合醫(yī)院等級評審工作，進一步加強我院自身建設和規(guī)范化管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，確保醫(yī)院順利通過三級甲等綜合醫(yī)院評審，醫(yī)院制定了迎接醫(yī)院等級評審工作方案，明確了工作目標，成立了以書記、院長任組長的“迎評”工作領導小組 ，下設等級評審工作辦公室，具體負責迎評的組織準備工作。“迎評”工作領導小組下設四個檢查組，分別為醫(yī)療服務管理組、

4、醫(yī)療質(zhì)量管理組、行政后勤管理組、教學科研管理組，各司其職，各負其責。,1、制訂《迎接醫(yī)院等級評審工作方案》,,,,醫(yī)院“迎評”工作領導小組,,,,,,,醫(yī)療服務管理組,醫(yī)療質(zhì)量管理組,行政后勤管理組,教學科研管理組,,,,,各科室、護理單元,,,院領導、職能部門,等級評審聯(lián)絡員,,,,醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會,,,,,,,,醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會,醫(yī)務部,病案質(zhì)量管理委員會,輸血管理委員會,藥事管理和藥物治療委員會,倫理委員會,放射防

5、護安全管理委員會,護理質(zhì)量管理委員會,醫(yī)院感染管理委員會,設備管理委員會,消防安全委員會,護理部,感染管理科,設備部,保衛(wèi)部,,,,,,,,,,,,各科室和護理單元質(zhì)量與安全管理小組,,,,,,質(zhì)量管理辦公室,,2、完善醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織,3、獎懲規(guī)定,,等級評審獎懲辦法,簽訂責任狀,,獎懲,,制度是指南、是保障、是核心，落實是關鍵。為減少制度障礙和制度缺陷，形成完善高效的管理機制，醫(yī)院根據(jù)等級評審標準的要求，結合醫(yī)院實際，全面梳

6、理、修訂各項制度，不斷加強制度建設和創(chuàng)新，僅醫(yī)療制度就修訂了200余項。醫(yī)療核心制度由衛(wèi)生部規(guī)定的13項增加到15項。同時加大制度落實力度，重點抓好疑難危重病例討論制度、術前病歷討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、三級醫(yī)師負責制、首診醫(yī)師負責制、手術分級制度等核心制度的落實情況，以及護理單元基礎護理合格率、危重病人護理合格率等核心指標。,（二）全面梳理、修訂各項制度，加大落實力度,核心制度,應急預案,各類流程,100%知曉內(nèi)容,,應知

7、應會人人過關,,（三）抓好重點,,,單病種,臨床路徑管理,危急值,抗菌藥物管理,圍手術期管理,醫(yī)療投訴管理,不良事件管理,……,病案質(zhì)量管理,,重點工作,,,,,,,,,,,,,,,,,,,單病種,臨床路徑,成人社區(qū)獲得性肺炎,腦梗死,心力衰竭,膝關節(jié)置換,兒童肺炎,老年性白內(nèi)障,急性心肌梗死,急性左心衰竭,2型糖尿病,垂體腺瘤,腹股溝疝,聲帶息肉,卵巢良性囊腫,急性心肌梗死,支氣管肺炎,……共30種,臨床路徑,冠心病,有效降低平均

8、住院日,有效降低人均費用,病種質(zhì)量管理,,電子化表單,納入單病種及臨床路徑管理的患者平均住院日、費用等指標均明顯優(yōu)于普通患者,單病種+臨床路徑,通過近年來的持續(xù)管理和2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動，醫(yī)院抗菌藥物使用日趨規(guī)范，從 2011年9月住院患者抗菌藥物使用強度（平均DDD值）為41.65，基本達到衛(wèi)生部要求。,抗菌藥物使用日趨規(guī)范,近3年藥品收入占業(yè)務收入比例逐年下降，2011年前三季度均值為40.74%。,藥品收入比例

9、不斷降低,,手術分級 + 三方核查 + 風險評估 = 手術安全保單,手術分級管理，實施動態(tài)管理和分級授權,制訂了《手術安全核查制度》及《手術風險評估制度》,目標：正確的病人，正確的手術部位，正確的手術程序,2010年4月起，在麻醉科、手術室及各手術科室實施,用制度預防或減少錯誤的發(fā)生，更好地保護病人的同時，也有效地保護了醫(yī)護人員，防范了低級錯誤的發(fā)生。,,2011年3月15日全院除產(chǎn)科外，各臨床科室正式施行住院患者電子病歷管理。為加強電

10、子病歷質(zhì)量，醫(yī)院根據(jù)山東省病歷書寫基本規(guī)范制訂了院級、科級質(zhì)控點。其中，院級質(zhì)控54條，每月月底通過質(zhì)控端評分功能實現(xiàn)對各臨床科室病歷質(zhì)量進行評分，成績并入當月醫(yī)療質(zhì)量成績中?？剖壹壻|(zhì)控可為科主任提供實時的病歷質(zhì)量監(jiān)控，為科室病歷質(zhì)控提供平臺。目前，我院電子病歷已施行半年余，整體運行情況良好，科室病歷質(zhì)量提高顯著，病案文書書寫也日趨規(guī)范。 為能準確、科學、快捷的統(tǒng)計出各種醫(yī)療質(zhì)量指標數(shù)據(jù)，醫(yī)院同時增加了電子病歷首頁附頁，借助

11、系統(tǒng)自動統(tǒng)計各類指標，實現(xiàn)了信息化管理，為醫(yī)療管理工作提供了準確的第一手資料。,電子病歷質(zhì)控,,,重點科室,中醫(yī)科,病案室,檢驗科,ICU,血液凈化,介入科,營養(yǎng)科,急診科,麻醉科,腫瘤防治中心,康復科,影像科,藥學部,輸血科,感染性疾病科,病理科,疼痛科,核醫(yī)學科,重點內(nèi)容,1、【C】有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃、具體實施方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則：科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考核小組人員應知曉醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的流程等相關

12、內(nèi)容。2．【C】課程設計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求：科室按照醫(yī)院要求進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的課程設計、并進行培訓和考核?！?8、依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，與功能任務相適應。【C】醫(yī)療技術服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務相適應?？剖以\療項目不“超范圍”【B】醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術管理要求。知曉《醫(yī)療技術臨床應用管理制度》49、醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作?！綜】醫(yī)學倫理管

13、理委員會承擔醫(yī)療技術倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術以及新技術、新項目的審核?？剖议_展第三類技術等有倫理委員會審核?！?10、有病歷質(zhì)量控制與評價組織?！綜】(1)有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。(2)有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準，相關醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。(3)臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容?！綛】科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師?！続】院、

14、科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。111、由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部內(nèi)容、格式、時間、簽名均以紙版記錄為準，而非模版拷貝生成的病歷記錄。,638,重點環(huán)節(jié),1.急診綠色通道的管理；2.急危重癥患者的管理；3.毒、麻、精藥品管理；4.檢驗標本的采集以及臨床危急值報告登記管理；5.影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；6.醫(yī)療、護理核

15、心制度落實；7.患者安全目標的管理；8.圍手術期管理；9.入、出院（轉科）管理；10.健康教育管理；11.各種管道的管理，如呼吸機管道、泌尿道插管、動靜脈插管、引流管等；12.手衛(wèi)生管理；13.抗菌藥物應用管理；14.多重耐藥菌管理；15.輸血與藥物不良反應管理；16.有創(chuàng)診療操作管理；17.新開展的業(yè)務技術管理,《三級綜合醫(yī)院評審標準》結構合理，指標體系完整，體現(xiàn)了國際醫(yī)院管理中質(zhì)量持續(xù)改進、以病人為中心等新理念

16、、新思想，結合了我國的實際，體現(xiàn)了我國傳統(tǒng)仁愛思想：“醫(yī)乃仁術”、“普救含靈” ，如公益性、綠色通道和醫(yī)患溝通等。檢查方法科學實用，可操作性強，體現(xiàn)了編纂者的淵博學識和睿智，是一部好的“醫(yī)院法典”。為能準確、全面、科學的掌握評審標準的要求、精華，醫(yī)院分階段、分層次的對全員進行了培訓，“引進來、走出去”，邀請國內(nèi)知名專家到院內(nèi)授課、組織人員到國內(nèi)外知名醫(yī)院參觀、學習，力求每一位參加評審工作的人員全面掌握評審標準要求。 醫(yī)院等級

17、評審辦公室根據(jù)迎評工作領導小組的要求，結合各部門職責，對評審標準進行了系統(tǒng)分工，并提出要求，根據(jù)評審標準逐條準備支撐材料。醫(yī)院先后學習準備了五個版本的評審標準資料。,（四）深刻解析等級評審標準，逐一準備支撐材料,,院領導帶隊解讀標準,重點梳理第七章數(shù)據(jù)—醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標,,醫(yī)療數(shù)據(jù)是醫(yī)療質(zhì)量在一定時間和條件下的結構、過程、結果的真實記錄，是醫(yī)院實施管理行為的第一手基礎資料，數(shù)據(jù)的準確性、客觀性在一定意義上決定了管理的有效

18、性、科學性。為全面統(tǒng)計第七章各項指標，醫(yī)院抽調(diào)專人組成信息統(tǒng)計小組，歷時近三個月，統(tǒng)計各項指標620余項，圓滿完成了等級評審要求。,（五）加大監(jiān)管力度,,綜合質(zhì)量目標管理考核方案,醫(yī)療質(zhì)量與安全重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)管理辦法,醫(yī)療質(zhì)量檢查方案,醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會,,科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組,,,,質(zhì)管辦、醫(yī)務部、護理部、門診部等職能部門督查,,,,,邀請院外專家協(xié)助督查,抽調(diào)院內(nèi)專家專項督查,,,,山東大學第二醫(yī)院質(zhì)量與安