醫(yī)療巡查醫(yī)療審核

1、醫(yī)療巡查,社會(huì)保險(xiǎn)部,,目錄,,巡查的目的和意義,,目錄,,巡查形式,,目錄,,巡查依據(jù),,目錄,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)（收費(fèi)巡查要點(diǎn)）,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)（用藥巡查要點(diǎn)）,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)（檢查巡查要點(diǎn)）,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)（治療巡查要點(diǎn)）,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)（住院巡查要點(diǎn)）,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其他情況）,,參保人員巡查重點(diǎn),,目錄,,巡查流程,,巡查流程,確定目標(biāo),,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院,市區(qū)醫(yī)院,,掛床,,違規(guī)住院,制定計(jì)劃,走訪頻次,,,走訪日程規(guī)劃,巡查計(jì)劃的制定,,,巡查工具,,巡查

2、操作,,巡查操作（住院前期）,,巡查操作（住院中期）,,巡查操作（住院后期）,,巡查操作要點(diǎn)（1）,六對(duì)照,,巡查操作要點(diǎn)（2）,四核實(shí),,外傷案件核查要點(diǎn),,醫(yī)療巡查與風(fēng)險(xiǎn)管控,,,目錄,,“空掛床”巡查案例（1）,XX衛(wèi)生院“空床”現(xiàn)象,病區(qū)走訪時(shí)出現(xiàn)51名病人不在床，護(hù)士回復(fù)：“病人病情不重，家住在附近，應(yīng)該回家了”；詢問過程中發(fā)現(xiàn)護(hù)士言辭含糊，表達(dá)不清；病歷資料不全、且大部分人無病歷記錄，少數(shù)有病歷記錄的皆為頭暈，疾病診斷不明確

3、；巡查工作人員發(fā)現(xiàn)各種異常，當(dāng)場記錄并交由醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人簽章確認(rèn)。,通過社保系統(tǒng)詳細(xì)查看此51名病人的住院治療情況，發(fā)現(xiàn)基本為住院配藥、體檢搭車住院等情形；隨即將走訪記錄交由社保中心稽查部門，并匯報(bào)詳細(xì)走訪經(jīng)過及異?，F(xiàn)象。,社保稽查部門接到聯(lián)合辦上報(bào)的案件后，高度重視，隨后由聯(lián)合辦工作人員配合展開全面調(diào)查。經(jīng)查實(shí)：此51名不在院病人屬于小病大治，空掛住院，違規(guī)套取醫(yī)?；穑蛔罱K社保中心對(duì)該院處罰金額35.7萬元，追回醫(yī)保基金17.9萬元

4、。,,社?；椴块T接到聯(lián)合辦上報(bào)的案件后，高度重視，隨后由聯(lián)合辦工作人員配合展開全面調(diào)查。經(jīng)查實(shí)：此8名中5名人員證實(shí)為小病大治、空掛住院，違規(guī)套取醫(yī)?；?；最終社保中心對(duì)該院處罰金額14萬元，并通知5名違規(guī)人員醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)結(jié)算，醫(yī)保不予支付。,“空掛床”巡查案例（2）,,網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控案例,,外傷調(diào)查案例,人員信息：參保居民 楊X榮 ，男 ，67歲 桃源鎮(zhèn)XX村村民，腓骨開放性骨折 ，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用11萬左右。,調(diào)查經(jīng)過：聯(lián)系其所在村委，由

5、村協(xié)理員陪同前往當(dāng)事人家中了解受傷經(jīng)過，因其《外傷情況說明》描述：“在家外場搬動(dòng)機(jī)器時(shí)壓傷左腿”，故而巡查組工作人員要求查看是被何種機(jī)器所壓，因其言辭含糊、表述不清；工作人員當(dāng)場向其解釋醫(yī)保、工傷相關(guān)政策，在詳細(xì)了解政策及事件的嚴(yán)重性后，當(dāng)事人向我們自述：本人在當(dāng)?shù)匾患抑仆皬S工作時(shí)左小腿不慎被機(jī)器嚴(yán)重夾傷，醫(yī)藥費(fèi)約11萬都已經(jīng)由工廠老板賠償，當(dāng)事人認(rèn)為既然買了醫(yī)保就可以報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。工作人員當(dāng)場告知其涉及工傷，不屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇，該病患在

6、詳細(xì)了解政策后表示配合。,,入院診斷與病史不符案例,人員信息：陳XX，男性，41歲，醫(yī)保系統(tǒng)信息顯示：診斷為“腦瘧疾”，入住XX醫(yī)院腦外科。,巡查經(jīng)過：床前走訪時(shí)發(fā)現(xiàn)該患者有腦外傷及手術(shù)診療情況。詢問其原因，患者支支唔唔，不能其詳。經(jīng)查閱病歷顯示，該患者于凌晨一時(shí)由120急診送院，有腦部外傷，原因不詳。診斷中未顯示有腦瘧疾的體征指標(biāo)。按照可疑案件開展調(diào)查，經(jīng)120和110取證，證實(shí)該患者為酗酒后車禍，不符合基本醫(yī)保及大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍

7、。,巡查反饋：將此巡查結(jié)果及時(shí)反饋醫(yī)保中心，醫(yī)保部門對(duì)此參保病人予以暫停醫(yī)?？ㄖЦ?，并對(duì)該醫(yī)院相關(guān)部門作出通報(bào)。,醫(yī)療審核,社會(huì)保險(xiǎn)部,,目錄,,審核的意義和原則,,目錄,,審核方式,,目錄,,審核依據(jù),,目錄,,審核要點(diǎn),,個(gè)人信息審核,,資料審核（1）,,資料審核（2）,方法一,方法二,方法三,,常見醫(yī)保除外責(zé)任審核,,藥品審核（1）,,藥品審核（2）,,材料審核,,診療審核（1）,,診療審核（2）,十,門診特殊病種審核。審核診療項(xiàng)

8、目是否有虛假收費(fèi)、高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。,,收費(fèi)審核,,目錄,,審核流程（系統(tǒng)審核）,,審核流程（柜面審核）,,審核操作要點(diǎn),,常見醫(yī)療審核違規(guī)舉例（1）,,常見醫(yī)療審核違規(guī)舉例（2）,,醫(yī)療審核與風(fēng)險(xiǎn)管控,,,目錄,,超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),我司聯(lián)合辦公人員在進(jìn)行系統(tǒng)審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院在針對(duì)病人紅外治療時(shí)，不管病情復(fù)雜程度及創(chuàng)口大小均多次使用“大型紅外治療”（收費(fèi)為40元/次），遂至該院病區(qū)了解，該病區(qū)只有普通紅外治療儀（收費(fèi)為20元/次），護(hù)士答復(fù)也是利

9、用該治療儀為患者治療，此為超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。,,不合理用藥（1）,,白花蛇舌草8元/支*26509支=212072元,參保病人陳某，在上海某民營醫(yī)院異地就診，入、出院診斷為左下頜腺樣囊性癌雙肺轉(zhuǎn)移，住院天數(shù)88天，其中白花蛇舌草使用26509支，累計(jì)費(fèi)用212072元。經(jīng)查此藥說明書顯示：白花蛇舌草功能主治：清熱解毒，利濕消腫。用于濕熱蘊(yùn)毒所致的呼吸道感染，扁桃體炎，肺炎，膽囊炎，闌尾炎，癰癤膿腫及手術(shù)后感染，亦可用于癌癥輔助治療。

10、 規(guī)格：每支裝2ml。 用法用量：肌內(nèi)注射，一次2～4ml，一日2次。,,,,,,,,,參保人住院時(shí)白花蛇舌草使用方法為靜脈滴注和口服，與說明書用法不一致。靜脈注射時(shí)劑量為30ml、40ml，一天三次，遠(yuǎn)大于說明書載明的用量。,不合理用藥（2）,,丙類項(xiàng)目更改為甲類收費(fèi),,參保病人吳某，4.5歲兒童，因急性腸系膜淋巴結(jié)炎在某中醫(yī)院住院，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用3397.8元，其中中藥費(fèi)825.04元，全部為為醫(yī)保范圍用藥，中草藥中