醫(yī)學(xué)文庫(kù)網(wǎng)鼠疫西安交通大學(xué)

1、,,鼠 疫Plague西安交通大學(xué) 趙英仁,鼠 疫,是鼠疫耶爾森菌引起的烈性傳染病。傳染性強(qiáng)，病死率高，屬國(guó)際檢疫傳染病和我國(guó)法定的甲類傳染病。我國(guó)近十年人間鼠疫病例數(shù)逐年增多，以腺鼠疫為主，需引起高度重視。,【病原學(xué)】 ——鼠疫耶爾森菌,（一）形態(tài)屬腸桿菌科，耶爾森氏菌屬，革蘭染色陰性。外觀為兩端鈍圓，兩極濃染的橢圓形小桿菌。長(zhǎng)約1～1.5μm，寬約0.5～0.7μm，有莢膜，無(wú)鞭毛、無(wú)芽胞。,【病原學(xué)】,（二）培

2、養(yǎng)普通培養(yǎng)基適宜溫度為28～30℃酸堿度為pH6.9～7.2培養(yǎng)16～18h，用顯微鏡觀察可見(jiàn)一層形狀不一，淺灰色小菌落，是培養(yǎng)初期的菌落特征。24～48h后可形成直徑0.1～0.2mm，圓形，中心突出，透明的淺灰色小菌落。72h后直徑4mm。,【病原學(xué)】,（三）抗原莢膜FI抗原毒力V/W抗原,（四）兩種毒素鼠毒素或外毒素：毒性蛋白質(zhì)內(nèi)毒素：脂多糖,鼠疫耶爾森菌毒力有關(guān)抗原的編碼基因,【病原學(xué)】,（五）抵抗力對(duì)外界抵抗

3、力較弱，對(duì)光、熱、干燥及一般消毒劑均敏感。日光直射4～5小時(shí)即死，加熱55℃ 15分鐘或100℃ 1分鐘、5%苯酚、5%甲酚皂，0.1升汞、5%～10%氯胺均可將病菌殺死。但在潮濕、低溫與有機(jī)物內(nèi)存活時(shí)間則較久，在痰和膿液中可存活10～20天，在蚤糞中可存活1個(gè)月，在尸體中可存活數(shù)周至數(shù)月。,【流行病學(xué)】,（一）傳染源,【流行病學(xué)】,（二）傳播途徑動(dòng)物和人間鼠疫的傳播 嚙齒動(dòng)物→鼠蚤→人 鼠蚤叮咬是主要傳播途

4、徑。經(jīng)皮膚傳播 痰液、膿液或病獸的皮、血、肉呼吸道飛沫傳播 人-飛沫-人之間 肺鼠疫患者,【流行病學(xué)】,（三）易感人群人群對(duì)鼠疫普遍易感，無(wú)性別年齡差別，存在一定數(shù)量的隱性感染。病后可獲持久免疫力。預(yù)防接種可獲一定免疫力，可降低易感性。,【流行病學(xué)】,（四）流行特征流行情況 非洲、亞洲、美洲發(fā)病最多。 我國(guó)：滇西黃胸鼠疫源地、青藏高原喜馬拉雅旱獺疫源地最多。流行性

5、 多由疫區(qū)通過(guò)交通工具向外傳播，形成外源性鼠疫，引起流行。,【流行病學(xué)】,（四）流行特征人間鼠疫與鼠間鼠疫的關(guān)系 動(dòng)物間鼠疫先，人間鼠疫后 人間鼠疫：野鼠→家鼠→人季節(jié)性 與鼠類活動(dòng)和鼠蚤繁殖情況有關(guān) 人間鼠疫：6～9月 肺鼠疫：10月以后隱性感染 職業(yè)感染性差異與接觸傳染源的機(jī)會(huì)和頻次有關(guān),【發(fā)病原理與病理變化】,,鼠疫耶爾森菌,,局部中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞吞噬,,局部

6、淋巴結(jié)繁殖,,,,皮膚侵入,淋巴管,組織破壞抗吞噬作用入血,敗血癥,肺組織,,原發(fā)性淋巴結(jié)炎腺鼠疫,繼發(fā)性肺鼠疫,【發(fā)病原理與病理變化】,繼發(fā)性肺鼠疫患者,鼠疫耶爾森菌,,飛沫呼吸道,,其他人體內(nèi),,原發(fā)性肺鼠疫,【發(fā)病原理與病理變化】,基本病理：淋巴管、血管內(nèi)皮細(xì)胞損害和急性出血壞死性炎癥。腺鼠疫：淋巴結(jié)的出血性炎癥和凝固性壞死。肺鼠疫：肺部病變以充血、水腫、出血為主。鼠疫敗血癥：全身各組織、臟器均可有充血、水腫

7、、出血及壞死改變，多漿膜腔發(fā)生血性滲出物。,【臨床表現(xiàn)】,潛伏期：5～15天，一般為9～11天前驅(qū)癥狀：約40%患者有，歷時(shí)4～5天，如乏力、頭痛、納差、惡心、稀便、畏寒等。主要表現(xiàn)：發(fā)病急劇，寒戰(zhàn)、高熱、體溫驟升至39～41℃，呈稽留熱。劇烈頭痛，有時(shí)出現(xiàn)中樞性嘔吐、呼吸急促，心動(dòng)過(guò)速，血壓下降。重癥：早期即可出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)不清、譫妄等。,【臨床表現(xiàn)】,（一）腺鼠疫淋巴結(jié)腫大好發(fā)部位：腹股溝淋巴結(jié)、腋下、頸部及頜下淋巴結(jié)

8、，多為單側(cè)。典型表現(xiàn)：淋巴結(jié)明顯觸痛而堅(jiān)硬，與皮下組織粘連，失去移動(dòng)性，周圍組織顯著水腫，可有充血和出血。,【臨床表現(xiàn)】,（二）肺鼠疫原發(fā)肺鼠疫：起病急驟、寒戰(zhàn)高熱、劇烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫粉紅色或鮮紅色血痰；肺部?jī)H可聞及少量散在濕啰音或輕微的胸膜摩擦音，較少的肺部體征與嚴(yán)重的全身癥狀常不相稱。繼發(fā)性肺鼠疫：在腺鼠疫或敗血癥型鼠疫癥狀基礎(chǔ)上，病情突然加劇，出現(xiàn)原發(fā)性肺鼠疫呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。,【臨床表現(xiàn)】,（三）敗血癥型鼠疫暴發(fā)型鼠

9、疫，最兇險(xiǎn)，病死率極高。原發(fā)敗血癥型鼠疫少見(jiàn)。繼發(fā)性多在肺鼠疫、腺鼠疫或其他類型的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重。,寒戰(zhàn)高熱或體溫不升神志不清譫妄或昏迷感染性休克皮膚廣泛出血、瘀斑、發(fā)紺、壞死死后尸體呈紫黑色，俗稱“黑死病”,病死率高,【臨床表現(xiàn)】,（四）輕型鼠疫小鼠疫，發(fā)熱輕，局部淋巴結(jié)腫大，輕度壓痛，偶見(jiàn)化膿。血培養(yǎng)可陽(yáng)性。多見(jiàn)于流行初、末期或預(yù)防接種者。（五）其他類型鼠疫如皮膚鼠疫、腸鼠疫、眼鼠疫、腦膜炎型鼠疫、扁桃體鼠

10、疫等，均少見(jiàn)。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,（一）常規(guī)檢查血常規(guī) 外周血白細(xì)胞總數(shù)大多升高，常達(dá)（20～30）×109/L以上 初為淋巴細(xì)胞增高，以后中性粒細(xì)胞顯著增高 紅細(xì)胞、血紅蛋白與血小板減少尿常規(guī) 有蛋白尿及血尿 尿沉渣中可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞和細(xì)胞管型糞常規(guī) 大便潛血可陽(yáng)性,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,（一）常規(guī)檢查凝血功能 肺鼠疫和敗血癥型鼠疫患者在短期即可出現(xiàn)彌漫

11、性血管內(nèi)凝血 纖維蛋白原濃度減少（小于200mg/dl） 凝血酶原時(shí)間和部分凝血激酶時(shí)間明顯延長(zhǎng) D-二聚體和纖維蛋白原降解產(chǎn)物明顯增加,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,（一）常規(guī)檢查腦脊液 壓力升高 外觀混濁 白細(xì)胞常大于4000/mm3，中性粒細(xì)胞為主，蛋白明顯增加 葡萄糖和氯化物明顯下降

12、 腦脊液鱟（Limalus）試驗(yàn)陽(yáng)性,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,（二）細(xì)菌學(xué)檢查涂片檢查 血、尿、糞及腦脊液 革蘭染色，可找到G-兩端濃染的短桿菌 陽(yáng)性率約為50%～80%細(xì)菌培養(yǎng),【實(shí)驗(yàn)室檢查】,（三）血清學(xué)檢查 間接血凝法（IHA） 常用于流行病學(xué)調(diào)查及回顧性診斷。 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA） 適合大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。 熒

13、光抗體法（FA） 用熒光標(biāo)記的特異性抗血清檢測(cè)可疑標(biāo)本，可快速準(zhǔn)確診斷。特異性、靈敏性較高。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,（四）分子生物學(xué)檢測(cè) DNA探針 聚合酶鏈反應(yīng)（PCR） 環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)（LAMP）,【診 斷】,對(duì)10天內(nèi)到過(guò)鼠疫流行區(qū)，有與可疑鼠疫動(dòng)物或病人接觸史。起病急驟，病情迅速惡化的高熱病人，且具有下列臨床表現(xiàn)之一者，應(yīng)做出鼠疫的疑似診斷。,【診 斷】,起病急劇，高熱，白細(xì)胞劇增，在未用抗菌藥物或

14、僅用 青霉素族抗菌藥物情況下，病情迅速惡化，在48小時(shí)內(nèi) 進(jìn)入休克或更嚴(yán)重的狀態(tài)。2. 急性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)腫脹，劇烈疼痛并出現(xiàn)強(qiáng)迫體位。3. 出現(xiàn)重度毒血癥、休克綜合征而無(wú)明顯淋巴結(jié)腫脹。4. 咳嗽、胸痛、呼吸急促，咳痰帶血或咯血。,【診 斷】,5. 重癥結(jié)膜炎伴有嚴(yán)重上下眼瞼水腫。6. 劇烈頭痛、昏睡、頸部強(qiáng)直、譫語(yǔ)妄動(dòng)、腦壓高、腦脊液 渾濁。7. 未接種過(guò)鼠疫菌苗，F(xiàn)I抗體效價(jià)在1:20以上者。,

15、【鑒別診斷】,（一）腺鼠疫急性淋巴結(jié)炎 常繼發(fā)于其他感染病灶，受累區(qū)域的淋巴結(jié)腫大、壓痛，常有淋巴管炎，全身癥狀較輕。絲蟲(chóng)病淋巴結(jié)腫大 本病急性期，淋巴結(jié)炎與淋巴管炎常同時(shí)發(fā)生，數(shù)天后可自行消退，全身癥狀輕微，夜間血液涂片檢查可找到微絲蚴。,【鑒別診斷】,（二）肺鼠疫大葉性肺炎 臨床特點(diǎn)為咳鐵銹色痰；肺部可有肺實(shí)變體征，痰液培養(yǎng)可獲相應(yīng)病原體診斷。炭疽 發(fā)病后多出現(xiàn)低熱、疲勞和心前區(qū)壓迫等，持續(xù)2～3

16、天后突然加重。而肺鼠疫病例臨床表現(xiàn)重，進(jìn)展快。,【鑒別診斷】,（三）敗血癥型鼠疫應(yīng)及時(shí)檢測(cè)疾病的病原或抗體，并根據(jù)流行病學(xué)、癥狀體征與其他原因所致敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎等相鑒別。,【預(yù) 后】,以往的病死率極高，近年來(lái)，由于抗生素的及時(shí)應(yīng)用，病死率降至10%左右。,【治 療】,凡確診或疑似鼠疫患者，均應(yīng)迅速組織嚴(yán)密的隔離，就地治療，不宜轉(zhuǎn)送。（一）一般治療及護(hù)理嚴(yán)格的隔離消毒患者飲食與補(bǔ)液（二）病原

17、治療 治療原則是早期、聯(lián)合、足量、應(yīng)用敏感的抗菌藥物。,【治 療】,1. 腺鼠疫鏈霉素成人：首次1g，以后0.5～0.75g，q4h或q6h肌注（2～4g/d）。療程：一般為10～20天，鏈霉素使用總量一般不超過(guò)60g。局部治療：按外科常規(guī)進(jìn)行對(duì)癥治療。,【治 療】,2. 肺鼠疫和敗血癥型鼠疫鏈霉素成人：首次2g，以后1g，q4h或q6h肌注（4～6g/d）療程：一般為10～20天，鏈霉素使用總量一般

18、不超過(guò)90g。兒童：參考劑量為30mg/（kg·d），q12h。3. 皮膚鼠疫按一般外科療法處置皮膚潰瘍，必要時(shí)局部滴注鏈霉素或敷磺胺軟膏。,【治 療】,4. 有腦膜炎癥狀時(shí)在特效治療的同時(shí)，輔以氯霉素治療。成人：50mg/（kg·d）兒童（>1歲）：50mg/（kg·d），q6h，靜脈滴注。療程：10天，注意氯霉素的骨髓毒性等副作用。 亦可選用氨基糖苷類、氟喹諾酮類、

19、第三代頭孢菌素及四環(huán)素等。,【治 療】,（三）對(duì)癥治療高熱：物理降溫發(fā)熱>38.5℃、全身酸痛明顯：解熱鎮(zhèn)痛藥兒童禁用水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥煩躁不安或疼痛：鎮(zhèn)靜止痛劑保護(hù)重要臟器功能治療DIC中毒癥狀嚴(yán)重：腎上腺皮質(zhì)激素,1. 滅鼠、滅蚤2. 隔離病人3. 檢疫接觸者4. 消毒或焚燒病人分泌物與排泄物,1. 加強(qiáng)國(guó)際檢疫與交通檢疫2. 對(duì)可疑旅客應(yīng)隔離檢疫,1. 加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)2. 預(yù)防性服藥3. 預(yù)防接種,【