醫(yī)學(xué)英文文獻匯報

1、Pulmonary hypertension secondary to pulmonary veno-occlusive disease complicated by right heart failure, hypotension and acute kidney injury,肺靜脈閉塞性疾病繼發(fā)肺動脈高壓癥，并伴發(fā)右心衰、低血壓和急性腎損傷,報告人：xxxx,,綱要,AbstractBackground Case descri

2、ption Discussion,,,1,Abstract,Abstract,肺靜脈閉塞性疾病(PVOD)是一種罕見疾病，可以導(dǎo)致嚴重的肺動脈高壓，右心室功能障礙，和心肺衰竭。PVOD沒有特異性癥狀，并且與特發(fā)性肺動脈高血壓和間質(zhì)性肺疾病的診斷有相似性，所以其診斷具有一定挑戰(zhàn)性。本病例是一位有進行性的呼吸困難伴干咳的57歲女性病人。由于其非特異性癥狀，該病人被考慮為間質(zhì)性肺病并接受外科肺活檢檢查。后來她血液流動開始不穩(wěn)定，被轉(zhuǎn)到我

3、們醫(yī)院，隨即又開始出現(xiàn)嚴重的低氧血癥，低血壓和肺動脈高壓。初步肺活檢結(jié)果提示為特發(fā)性肺動脈高血壓，該病人也開始連續(xù)輸注包括前列環(huán)素在內(nèi)的血管舒張劑。肺動脈壓力下降但仍高于正常，并且病人病情也沒有改善。后來經(jīng)過專業(yè)實驗室的最終審查被診斷為PVOD，隨即停止了血管舒張治療，也開始考慮是否可以進行雙心肺移植。該病人診療經(jīng)過十分復(fù)雜，既需要血管升壓藥來治療低血壓，又有逐漸惡化的右心室功能障礙和急性腎損傷。在移植評估過程中，她決定不想再繼續(xù)接

4、受那些試圖穩(wěn)定其進行性多器官功能障礙的治療，并改為安適療法。在撤去支持治療后數(shù)小時她便去世了。,,,2,Background,Background,肺靜脈閉塞性疾病(PVOD)是一種罕見的肺動脈高血壓(PAH)病因，其肺小靜脈和微靜脈纖維化，逐漸導(dǎo)致肺動脈高壓、肺間質(zhì)、胸膜水腫和右心衰。PVOD常常與肺結(jié)締組織疾病、艾滋病、骨髓移植、化學(xué)風(fēng)險有關(guān)，但特發(fā)性占大多數(shù)。確診需要肺組織學(xué)活檢，但獲得這樣一個組織標本的禁忌癥就是患者有呼吸系統(tǒng)

5、和血流動力學(xué)的不穩(wěn)定。雖然還有其他的診斷方法，比肺組織活檢的創(chuàng)傷要小，但是沒有組織學(xué)的診斷很難區(qū)分PVOD特發(fā)性多環(huán)芳烴特發(fā)性肺動脈高壓和間質(zhì)性肺病區(qū)分。在PVOD治療的相關(guān)文獻中發(fā)現(xiàn)其治療包括肺動脈高壓的某些特定療法，這會使肺水腫的風(fēng)險增加，但可以作為肺或心肺移植的橋梁。,,,Case description,3,Case description,這位57歲女性有5個月的逐漸惡化的呼吸困難和干咳病史，已經(jīng)由最初輕微的癥狀，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)

6、展到靜止性呼吸困難。因為有顯著高血壓病史，她一直服用血管緊張素受體阻斷劑合并噻嗪類利尿劑20多年，她沒有吸煙史，沒有其他重大心肺疾病。她的手術(shù)史、家族史和個人史都不是致病因素。在病情介紹中，她有嚴重的血氧過低和低血壓。心臟聽診第二心音宏大，并有心室奔馬率(S3)，胸骨旁心臟異常搏動和心動過速。肺部聽診呼吸音粗和兩側(cè)干啰音。雙下肢有明顯的凹陷性水腫。其余檢查沒有明顯結(jié)果。,Case description,在入院前4個月，經(jīng)胸超聲心動圖提

7、示病人有輕中度肺動脈高壓，肺動脈收縮壓大約40mmHg并且房間隔變扁。隨后的進行左、右心臟導(dǎo)管插入術(shù)提示PA 50/19（平均31）且其患有非梗阻性冠狀動脈疾病。盡管積極使用速尿利尿以及使用西地那非血管擴張劑治療,患者呼吸困難仍然繼續(xù)加劇且伴有心悸。在轉(zhuǎn)入我院之前，她接受了大量的肺動脈高壓項目檢查發(fā)現(xiàn)其惡化的肺動脈收縮壓大約80mmHg之高，而且室間隔逐漸變薄，左心室呈D樣且右心室逐漸擴張。利尿治療后，胸部CTA顯示：肺部非特異性的網(wǎng)

8、格狀改變考慮為ILD窗體頂端，且窗沒有證據(jù)表明有肺栓塞可能.肺功能測試對肺在41%預(yù)測值的CO擴散能力具有重要意義。而實驗室檢查包括甲狀腺功能、HIV、ANA檢查均無特殊性。,Case description,在這一點上，鑒于ILD的主要表現(xiàn)，以及病人的嚴重低氧血癥,CTA檢查結(jié)果和肺功能測試，外院給她進行了支氣管鏡檢查和胸腔鏡肺活檢。而這一系列檢查我們都不推薦。在麻醉誘導(dǎo)后立即出現(xiàn)的無脈性電活動又使病情更加復(fù)雜化。這個病人經(jīng)歷了不到5

9、分鐘心肺復(fù)蘇后才恢復(fù)自主循環(huán)，整個過程也才完成。隨后，該患者出現(xiàn)低血壓，并需要用多巴胺+米力農(nóng)等血管收縮藥物來維持。初步肺活檢結(jié)果與與特發(fā)性肺動脈高壓是一致的；活檢的切片被送到外面的專業(yè)實驗室（圖1示）。,Case description,圖1所示。肺活檢病理切片。被增生的纖維結(jié)締組織填充的胸膜下小葉間靜脈 (箭頭所示)。,Case description,該病人被轉(zhuǎn)移到附近的醫(yī)院進行會診和治療。留置的漂浮導(dǎo)管監(jiān)測結(jié)果示系統(tǒng)PA壓力為1

10、04/46mmHg（平均67）；心輸出量增加至4.98L/min，肺毛細血管楔壓為10mmHg。該患者一開始就是以特發(fā)性肺動脈高壓進行治療的，包括持續(xù)吸入NO、西地那非、前列環(huán)素等血管舒張劑等藥物治療。經(jīng)過治療，患者PA有輕微改善，但血氧過低和呼吸困難癥狀仍存血管舒張劑使用兩天后，活檢最終結(jié)果顯示是PVOD 而不是 IPAH。為了避免PVOD患者因使用血管舒張藥而造成醫(yī)源性肺水腫，前列環(huán)素便停止使用了。考慮到患者嚴重的低氧血癥和超高的

11、動脈收縮壓等癥狀，該病人接受了雙重心肺移植術(shù)的評估，緩解了她持久和嚴重的低氧血癥癥狀與上系統(tǒng) PA的壓力。在移植評估過程中,她決定不想再繼續(xù)接受那些試圖穩(wěn)定其進行性多器官功能障礙的治療，并改為安適療法。在撤去支持治療后數(shù)小時她便去世了。,,,4,Discussion,Discussion,PVOD確實是肺動脈高壓的一種罕見病因，通常疾病晚期才能診斷出來并且預(yù)后往往很差。PVOD的年發(fā)病率估計為0.1到0.2例每百萬人口，還不包括很多例誤

12、診為其他病因的IPAH。許多PVOD病例為特發(fā)性，但是這些被報道出來的疾病中被發(fā)現(xiàn)常常與肺結(jié)締組織疾病，艾滋病，骨髓移植，化學(xué)致病因素及某些化療藥物有關(guān)。組織學(xué)檢查的主要病變是小靜脈內(nèi)層的纖維化。纖維化會引起肺靜脈梗阻，導(dǎo)致肺毛細血管淤血、肺間質(zhì)和胸膜水腫、淋巴結(jié)腫大肺泡的含鐵血黃素沉著。肺動脈閉塞也發(fā)生在多達一半的PVOD患者。長期下去，那些患有PAH，右心室功能障礙的病人，盡管經(jīng)過藥物治療但仍然會進展為心肺衰竭。,Discussio

13、n,PVOD很難診斷，在組織學(xué)確認之前患者通常已經(jīng)發(fā)展心功能III或IV 級。PVOD診斷的困難性是由于其非特異性癥狀和臨床研究結(jié)果也與IPAH兼容，且比PVOD更常見。確診需要肺組織學(xué)活檢，但獲得這樣一個組織標本的禁忌癥就是患者有有嚴重的基礎(chǔ)性疾病和脆弱的血流動力學(xué)。如果要進行活檢，麻醉師應(yīng)該意識到肺動脈高壓的診斷會使右心衰竭的風(fēng)險明顯增加。此外，最佳的肺血流量應(yīng)該保持整個過程中。該病例報道中的病人在外院進行支氣管鏡檢查時發(fā)生了PEA

14、。此外，根據(jù)肺活檢檢查，病人在被確診為PVOD前是先被確診為IPAH。這個案例突出強調(diào)了再次核實病理報告的重要性,也強調(diào)了這種嚴重心肺疾病下入侵性檢查的風(fēng)險性。,Discussion,臨床上對PVOD的疑診應(yīng)該重視。大約10%的患者被認為IPAH但實際上是PVOD。一系列的病例分析發(fā)現(xiàn)，那些臨床診斷為PAH但對藥物治療無效的患者，有14位經(jīng)過肺活檢后就發(fā)現(xiàn)有12位是PVOD。肺動脈高壓的診斷和治療指南推薦：對于疑似PVOD的病人盡量使用

15、無創(chuàng)檢查。除了DLCO會降低，PVOD患者的肺功能測試通常在正常范圍內(nèi)。對于假定的PAH患者，當DLCO < 55%時，診斷為PVOD的敏感性為64.3%,特異性為89.5%。高分辨率CT通常顯示小葉中心部位有模糊影，增厚的小葉間隔線和縱隔淋巴結(jié)腫大。支氣管肺泡灌洗，雖然在所有接受PAH評估的患者中不是必要的，但是這項檢查能發(fā)現(xiàn)充滿含鐵血黃素的巨噬細胞肺泡所占百分比增加，這一發(fā)現(xiàn)更加支持PVOD的診斷。,Discussion,右心

16、室功能障礙是PVOD的一種常見并發(fā)癥。在描述中,該病人需要不間斷的血管活性藥物的支持。PVOD被診斷之前，PAH的相關(guān)療法(吸入一氧化氮、西地那非和前列環(huán)素)要開始依次使用。在前列環(huán)素開始使用后，病人肺循環(huán)和體循環(huán)壓力都下降了，但她仍然有嚴重的的低氧血癥，肺動脈壓力仍然高于正常。當再次確認病理報告檢查結(jié)果并確認PVOD后，因為但心在PVOD患者接受血管舒張藥治療后造成肺水腫，前列環(huán)素便停止使用。但這又會相繼導(dǎo)致系統(tǒng)性和肺動脈壓力。在這期

17、間，逐步增加肺動脈壓力與右心室功能障礙又會導(dǎo)致心指數(shù)下降 (圖2)。病人抱怨住院期間其呼吸短促沒有改善并且她繼續(xù)有極高的氧氣需求。,Discussion,如圖二所示. 使用前列環(huán)素后肺動脈收縮壓，主動脈血壓和心指數(shù)。在使用前列環(huán)素期間，肺動脈收縮壓始終保持高于正常。停止使用后肺動脈收縮壓和主動脈血壓都增加了，但是心指數(shù)下降卻沒有改善。,Discussion,我們的病人還出現(xiàn)了急性腎損傷，最有可能是因為心腎方面的病因。在臨床上，病人血肌酐

18、翻倍，血尿素氮(BUN)逐漸增加，下肢水腫惡化，并且出現(xiàn)少尿癥狀。利尿以最大劑量的靜脈注射布美他尼和口服美托拉宗可增加尿量，但卻不能使血肌酐或尿素氮達到正常值。眾多專家討論過最佳的利尿目標，來保持一種脆弱的平衡即既能保持一定的前負荷和又不能發(fā)生肺淤血造成肺水腫。該病例就強調(diào)了PVOD患者在這方面的難度。,Discussion,使用PAH特殊療法在治療PVOD時，因為容易引起肺動脈擴張，進而引起肺水腫，所以需要密切的臨床監(jiān)測。曾有PVOD

19、的個案報道稱，一個病人由于使用了小劑量的前列環(huán)素后死于急性肺水腫和呼吸衰竭。最近發(fā)現(xiàn),前列環(huán)素謹慎使用可以暫時改善某些PVOD患者臨床和血流動力學(xué)參數(shù)，繼而可以進行肺移植手術(shù)。盡管所有種類PAH相關(guān)血管舒張治療都會增加PVOD患者肺水腫的風(fēng)險，但另一份報告卻介紹了一個病人在使用了前列環(huán)素后發(fā)生了進行性惡化的低氧血癥，但在使用了其他血管舒張劑后，這種癥狀卻改善了。同樣，我們的病人盡管在使用了強心治療后仍表現(xiàn)為低血壓并且對前列環(huán)素不耐受。如

20、果繼續(xù)使用前列環(huán)素，那么她的心肺功能可能會處于失代償狀態(tài)甚至更糟。然而，在她大部分住院治療中，吸入一氧化氮和口服西地那非治療貫穿始終。盡管有證據(jù)表明輸注前列環(huán)素可以改善某些PVOD患者病情，但是我們這個病例和之前報道的其他病例卻表明，并不是所有的PVOD患者都會從環(huán)前列腺素治療中獲益。,Discussion,總之，PVOD是引起PAH的一種罕見病因，通常在疾病的晚期才能診斷出來。目前沒有明確的有效的非手術(shù)療法，也還不清楚哪些患者將會受益