廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)

1、廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策解讀,廣州市醫(yī)保局天河分局,,一、政策依據(jù),,《廣州市人力資源和社會(huì)保障局、廣州市財(cái)政局關(guān)于明確2014年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)過渡期有關(guān)問題的通知》 （穗人社發(fā)【2014】32號(hào)，以下簡稱過渡期政策）《廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（穗府辦【2014】47號(hào)，以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法）《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（穗府辦【2014】48號(hào)，以下簡稱大病醫(yī)保辦法）《廣州市人力資源和社會(huì)保障

2、局、廣州市財(cái)政局關(guān)于公布2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知》（穗人社發(fā)〔2014〕36號(hào)）,,二、過渡期政策要點(diǎn),（一）過渡期時(shí)間及適用對象,時(shí)間——2014年9月1日-2014年12月31日適用對象——廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人解讀：從化市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人、各區(qū)新農(nóng)合參合人員不屬于過渡期政策適用對象,（二）待遇享受時(shí)間,備注：因非個(gè)人原因?qū)е聟⒈Ｈ瞬荒苡谝?guī)定時(shí)間內(nèi)參保繳費(fèi)的，繼續(xù)憑相關(guān)證明予以零星報(bào)銷。,（三）待遇享受標(biāo)準(zhǔn),

3、過渡期內(nèi)，參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按2013城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 ，即基本醫(yī)療待遇年度封頂線為22.8萬元，其余各項(xiàng)基本醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策執(zhí)行。,,三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法要點(diǎn),（一）實(shí)施時(shí)間,自2015年1月1日正式實(shí)施備注：《印發(fā)廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》(穗府辦〔2011〕24號(hào))、《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的通知》(穗府辦〔2013〕38號(hào)）同時(shí)廢止,（二）

4、主要內(nèi)容,,1.實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。制度整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。至此，廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)制度均實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。,,2.統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度。目前我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按學(xué)年度（當(dāng)年9月1日至次年8月31日）、新農(nóng)合按自然年度（當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日）設(shè)置。制度整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一以自然年度（即當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日）為保險(xiǎn)年度。,,3.參保人群覆蓋城鄉(xiāng)居民（1）就讀于本市行政區(qū)域內(nèi)的學(xué)

5、校，且具有全日制學(xué)籍的大中專院校學(xué)生、中小學(xué)生（簡稱“在校學(xué)生”）。（2）具有本市戶籍且未參加職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人（未滿18周歲的非在校學(xué)生）、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。解讀：有學(xué)籍的在校學(xué)生方可參保；對于無身份證號(hào)人員，原已參保的可繼續(xù)辦理參保登記手續(xù)，未納入新農(nóng)合及從化市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍的應(yīng)按我市醫(yī)?，F(xiàn)有規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，不符合參保條件的不予辦理；靈活就業(yè)人員可選擇參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)

6、居民醫(yī)保。,,4.統(tǒng)一各類人群籌資標(biāo)準(zhǔn)。目前參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保3類人群和新農(nóng)合參合人員的籌資標(biāo)準(zhǔn)均不同。制度整合后調(diào)低城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的非從業(yè)人員、老年居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)，全體城鄉(xiāng)居民按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)籌資。,備注：增城、從化參保分設(shè)1年、2年過渡期，通過增城、從化街道、村委會(huì)、中小學(xué)渠道參保的，2015年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為122元、91元；但在增城、從化區(qū)域內(nèi)的大中專院校學(xué)生以及增城、從化戶籍但在其他行政區(qū)域參保的，仍執(zhí)行全市統(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。,5

7、.統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。一是統(tǒng)一待遇范圍，參保人員可享受住院、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、門診注射狂犬病疫苗、普通門診以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。二是統(tǒng)一醫(yī)保乙類項(xiàng)目支付比例、住院起付標(biāo)準(zhǔn)、門慢支付比例、年度最高支付限額。三是在校學(xué)生、未成年人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇適當(dāng)傾斜提高，與目前的待遇水平相銜接，非從業(yè)居民和老年居民由于個(gè)人繳費(fèi)水平降低，個(gè)別待遇適當(dāng)下調(diào)，下調(diào)的待遇水平與其少繳費(fèi)用水平基本相當(dāng)，與原新農(nóng)合參合人員保持一致。,（1

8、）待遇享受時(shí)間,在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)足額繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的（即每年9月1日-12月20日前，在校學(xué)生2014年為12月31日前），從次年1月1日至12月31日享受年度中期參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次月開始享受（關(guān)于年度中途參保的具體業(yè)務(wù)指引，將另行印發(fā)，不屬于此范圍的，當(dāng)年度內(nèi)不能參保）新出生嬰兒在出生后6個(gè)月內(nèi)參保并繳納了當(dāng)年度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從出生之日起享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時(shí)跨兩個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度的，

9、足額繳納兩個(gè)年度的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從出生之日起分別按2個(gè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（6個(gè)月時(shí)間為從參保登記至完成繳費(fèi)所跨越的自然月份時(shí)間）未參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新入學(xué)學(xué)生，入學(xué)當(dāng)年在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納下一年度社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自當(dāng)年9月1日開始享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（即新生繳1年醫(yī)保費(fèi)可享受16個(gè)月待遇；春季入學(xué)及提前入學(xué)的在校學(xué)生，入學(xué)后三個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)的，從入學(xué)當(dāng)月開始予以追溯居民醫(yī)保待遇）已參加

10、本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)參加職工醫(yī)保的，從職工醫(yī)保繳費(fèi)次月開始享受職工醫(yī)保待遇，此期間不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（此屬政策規(guī)定，不由參保人自行選擇）,（2）待遇享受標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍除增加狂犬病疫苗外與現(xiàn)行居民醫(yī)保一致，但單設(shè)乙類先自付比例設(shè)住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額,注：限額為納入基本醫(yī)療費(fèi)用限額，非統(tǒng)籌支付限額；參保人患精神病在本市精神病專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付

11、限額；參保人住院滿90天或180天重新計(jì)算起付線的，重新計(jì)算檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額,設(shè)狂犬病疫苗門診待遇,動(dòng)物致傷的狂犬病暴露者在門診接種狂犬病疫苗，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，每人每年最高支付200元，納入年度最高支付限額。參保人住院接種狂犬病疫苗，基金不予支付。,,門特管理按新的門特管理辦法于2015年1月1日起同步實(shí)施，將新增患慢性乙型肝炎、小兒腦性癱瘓、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病病毒感染4

12、個(gè)門特項(xiàng)目；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法實(shí)施后，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療超出門診特定項(xiàng)目指定病種范圍且已審批的參保人員仍按原標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，但不再審批新增待遇享受人員。（如所有人員均已審批有效期滿的，則將不再有其他門特項(xiàng)目）,6.加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),一是繼續(xù)實(shí)行基層首診制度，未成年人和在校學(xué)生參保人員選定了一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，方可再選定一家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其他參保人員只能選定1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作

13、為門診就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是完善雙向轉(zhuǎn)診，未成年人和在校學(xué)生通過選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)就醫(yī)報(bào)銷比例提高10個(gè)點(diǎn)。三是進(jìn)一步擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例差距，積極引導(dǎo)參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院報(bào)銷比例差距最高擴(kuò)大至30個(gè)百分點(diǎn)。,,注：一次轉(zhuǎn)診有效期為30天，30天內(nèi)參保人到選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)診的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷比例均提高10個(gè)百分點(diǎn)；普通門診

14、參保人待遇從月度限額改為年度限額，年度內(nèi)參保人發(fā)生身份轉(zhuǎn)變，限額分別計(jì)算。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站、鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站，可作為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心或鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。,7.統(tǒng)籌金支付限額2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；踞t(yī)療待遇封頂線為182808元8.異地就醫(yī)參保人員未經(jīng)確認(rèn)的長期異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診發(fā)生住院、門診特定項(xiàng)目和門診指定慢性病的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按35%比例支付，相應(yīng)

15、的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。普通門診費(fèi)用不予報(bào)銷。,起付標(biāo)準(zhǔn)：是指參保人員在住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療時(shí)，發(fā)生的屬于報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)按規(guī)定須由個(gè)人先自付的費(fèi)用額度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)不同起付標(biāo)準(zhǔn)也不同。,9.住院起付線,10.共付段基金及個(gè)人支付比例,共付段：是指參保人員在住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療時(shí)，發(fā)生的屬于報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，減去起付標(biāo)準(zhǔn)后的費(fèi)用。該費(fèi)用根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別不同按不同比例支付，但累計(jì)報(bào)銷額度不超過年度最高支付限額。,11

16、.符合計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)待遇標(biāo)準(zhǔn),參保人員在本市發(fā)生符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照本市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付的項(xiàng)目和目錄范圍及本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；統(tǒng)籌基金支付產(chǎn)前門診檢查的具體項(xiàng)目參照本市生育保險(xiǎn)規(guī)定的診療項(xiàng)目執(zhí)行，不分甲、乙類。享受產(chǎn)前門診檢查醫(yī)療待遇的參保人員，選定1家本市生育保險(xiǎn)指定的社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。產(chǎn)前門診檢查相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按 50% 的標(biāo)準(zhǔn)支付，統(tǒng)籌基金支付每人每孕次3

17、00元。,12.就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定,參保人在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)須出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，在出示有效的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人自行承擔(dān)。參保人不得偽造醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明等資料辦理零星報(bào)銷手續(xù)。參保人不得將本人的醫(yī)保憑證借給他人或冒用他人的醫(yī)保憑證辦理醫(yī)保就醫(yī)、記賬或費(fèi)用報(bào)銷。參保人不得要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低入院標(biāo)準(zhǔn)入院或已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后故意延長住院時(shí)間。參保人個(gè)人以欺詐、偽造證明材料或者其他

18、手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。,13.社?？ɑ蜥t(yī)保卡業(yè)務(wù),社?？⊕焓А⒀a(bǔ)卡等相關(guān)業(yè)務(wù)，可到社會(huì)保障卡中心服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理。服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)名單和地址可登錄社?？ǚ?wù)網(wǎng)站http://card.gz.gov.cn查詢 。醫(yī)?？⊕焓?、密碼掛失的業(yè)務(wù)，到醫(yī)保服務(wù)銀行廣州市區(qū)內(nèi)相應(yīng)協(xié)議銀行任一營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理。醫(yī)保服務(wù)銀行服務(wù)電話。光大銀行：38

19、731553、38730437；農(nóng)業(yè)銀行：87611191、83058224；廣州銀行：4008396699；廣發(fā)銀行：82621611；中國銀行：95566；交通銀行：95559；工商銀行：95588；建設(shè)銀行：95533。廣州市市民服務(wù)和社會(huì)保障卡管理中心服務(wù)電話：12343 。查詢居民醫(yī)保社?？ǔ隹ňW(wǎng)址(廣州醫(yī)保網(wǎng)與社?？ǚ?wù)網(wǎng)）http://www.gzyb.net/xxcx/infosearch.html?iframeur

20、l=/xxcx/sbk_person_info.html http://wb.card.gz.gov.cn/common/page?cmd=802001,,四、零星報(bào)銷辦法要點(diǎn),1.零星報(bào)銷的情形,符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用（長期異地就醫(yī)）經(jīng)核準(zhǔn)，參保學(xué)生確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非我市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用寒暑假、因病休學(xué)、異地分校學(xué)習(xí)以及外地實(shí)習(xí)期間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)

21、療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、門特、門慢以及急診費(fèi)用因待遇追溯、系統(tǒng)故障等客觀原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能補(bǔ)辦系統(tǒng)結(jié)算的、已由參保學(xué)生墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用延遲領(lǐng)取醫(yī)?？ɑ蛘呱绫？?2.零星報(bào)銷所帶資料,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證正、反面復(fù)印件； 財(cái)政部門印制的醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或稅務(wù)部門印制的發(fā)票原件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)業(yè)務(wù)用章）； 醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)匯總清單（含項(xiàng)目名稱、劑型、劑量、規(guī)格及項(xiàng)目單價(jià)等，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)業(yè)務(wù)專用章

22、）； 不同就醫(yī)類型的專項(xiàng)資料1.辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的，應(yīng)提供疾病診斷證明材料（原件）、出院小結(jié)、病歷首頁（或入院記錄）等住院病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理專用章或住院業(yè)務(wù)專用章）；2.辦理急診留觀醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的，應(yīng)提供急診留觀病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案管理專用章或住院業(yè)務(wù)專用章）；3.辦理普通門（急）診費(fèi)用報(bào)銷的，應(yīng)提供門診病歷封面及當(dāng)次費(fèi)用病歷記錄頁復(fù)印件（由學(xué)校專項(xiàng)資金支付門診費(fèi)用的請向?qū)W校申報(bào)）；4.辦

23、理門特（急診留觀除外）、門慢費(fèi)用報(bào)銷的，應(yīng)提供已申請相應(yīng)待遇的證明材料復(fù)印件。5.特殊情況的學(xué)校相關(guān)證明,3.零星報(bào)銷的注意事項(xiàng),寒暑假回到戶籍所在地發(fā)生的急診留觀及住院費(fèi)用進(jìn)行零星報(bào)銷請開證明寫清是學(xué)生回到戶籍所在地發(fā)生的費(fèi)用；如果不是在戶籍地發(fā)生的費(fèi)用，請寫明相關(guān)情況（比如是旅游期間發(fā)生的費(fèi)用）。如果是因?yàn)檠舆t領(lǐng)取社?？ɑ蛘哚t(yī)?？òl(fā)生的零星報(bào)銷費(fèi)用，也請開具學(xué)生領(lǐng)取卡時(shí)間的證明或者有時(shí)間記錄的簽收表的復(fù)印件加蓋學(xué)校公章。在定點(diǎn)

24、醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)過程中的選點(diǎn)、確診、審批等事項(xiàng)均可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過系統(tǒng)直接辦理，參保學(xué)生無需親臨我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在就醫(yī)過程中遇到問題，可直接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)部門咨詢、反映。經(jīng)審核結(jié)算后，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用將直接撥付到參保學(xué)生社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證中個(gè)人銀行結(jié)算賬戶。超過1年未辦理零星醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。對于延遲領(lǐng)取卡而需要報(bào)銷住院費(fèi)用的參保人可以按“參保人員先交押金，醫(yī)療機(jī)構(gòu)延遲結(jié)算”方式操作。步

25、驟如下：參保人員在本市發(fā)生住院費(fèi)用時(shí)，應(yīng)向就醫(yī)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知已參?；驕?zhǔn)備參保，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商后可向其繳納與當(dāng)次醫(yī)療費(fèi)等額的押金，病人先離院，待參保人員能正常享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇后，憑有效的就醫(yī)憑證、身份證明、押金收據(jù)、出院小結(jié)等資料到原發(fā)生費(fèi)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理費(fèi)用結(jié)算，即時(shí)報(bào)銷，減輕墊付壓力。,,五、大病保險(xiǎn)辦法要點(diǎn),（一）實(shí)施時(shí)間,廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱大病保險(xiǎn)）由2014年9月1日起啟動(dòng)。,（二）享受人群,注：1

26、、需在享受基本醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上才能享受大病保險(xiǎn)待遇。 2、2014年9-12月期間，新農(nóng)合參合人員繼續(xù)按新農(nóng)合規(guī)定享受大病保障待遇。,（三）大病保險(xiǎn)籌集,大病保險(xiǎn)費(fèi)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥，參保人員無需另行繳納費(fèi)用。,（四）大病保險(xiǎn)保險(xiǎn)范圍和支付比例,報(bào)銷范圍：住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,（四）大病保險(xiǎn)保險(xiǎn)范圍和支付比例,支付比例：1.參保人員住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民

27、醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過1.8萬元以上部分由大病保險(xiǎn)金支付50%。2.參保人員住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險(xiǎn)金支付70%。解讀：第一檔支付范圍是個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超1.8萬以上部分，第二檔支付范圍是統(tǒng)籌金支付費(fèi)用超封頂線部分；參保人2014年度大病二檔的起付線為228324元，2015年度大病二檔的起付標(biāo)準(zhǔn)為1

28、82808元；由于2014、2015年費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，則參保人2年合并系統(tǒng)最高可享受的待遇為228324元+120000元=348324元，根據(jù)政策不足部分可通過手工零報(bào)方式解決。,（五）大病保險(xiǎn)最高支付限額,注：2014年大病保險(xiǎn)與2015年大病保險(xiǎn)共用一個(gè)年度支付限額，即2014大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用+2015大病保險(xiǎn)支付費(fèi)用=12萬。 連續(xù)繳費(fèi)期首年計(jì)算時(shí)間為2015年,（六）其他,參保人員享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇和大病保險(xiǎn)待