廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險政策培訓(xùn)

1、廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策解讀,廣州市醫(yī)保局天河分局,,一、政策依據(jù),,《廣州市人力資源和社會保障局、廣州市財政局關(guān)于明確2014年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險過渡期有關(guān)問題的通知》 （穗人社發(fā)【2014】32號，以下簡稱過渡期政策）《廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險試行辦法》（穗府辦【2014】47號，以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法）《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法》（穗府辦【2014】48號，以下簡稱大病醫(yī)保辦法）《廣州市人力資源和社會保障

2、局、廣州市財政局關(guān)于公布2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準的通知》（穗人社發(fā)〔2014〕36號）,,二、過渡期政策要點,（一）過渡期時間及適用對象,時間——2014年9月1日-2014年12月31日適用對象——廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人解讀：從化市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人、各區(qū)新農(nóng)合參合人員不屬于過渡期政策適用對象,（二）待遇享受時間,備注：因非個人原因?qū)е聟⒈Ｈ瞬荒苡谝?guī)定時間內(nèi)參保繳費的，繼續(xù)憑相關(guān)證明予以零星報銷。,（三）待遇享受標準,

3、過渡期內(nèi)，參保人員醫(yī)療保險待遇按2013城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度的規(guī)定標準執(zhí)行 ，即基本醫(yī)療待遇年度封頂線為22.8萬元，其余各項基本醫(yī)療待遇標準按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策執(zhí)行。,,三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法要點,（一）實施時間,自2015年1月1日正式實施備注：《印發(fā)廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》(穗府辦〔2011〕24號)、《廣州市人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的通知》(穗府辦〔2013〕38號）同時廢止,（二）

4、主要內(nèi)容,,1.實行市級統(tǒng)籌。制度整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。至此，廣州市醫(yī)療保險制度均實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。,,2.統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度。目前我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按學(xué)年度（當年9月1日至次年8月31日）、新農(nóng)合按自然年度（當年1月1日至當年12月31日）設(shè)置。制度整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一以自然年度（即當年1月1日至當年12月31日）為保險年度。,,3.參保人群覆蓋城鄉(xiāng)居民（1）就讀于本市行政區(qū)域內(nèi)的學(xué)

5、校，且具有全日制學(xué)籍的大中專院校學(xué)生、中小學(xué)生（簡稱“在校學(xué)生”）。（2）具有本市戶籍且未參加職工社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人（未滿18周歲的非在校學(xué)生）、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。解讀：有學(xué)籍的在校學(xué)生方可參保；對于無身份證號人員，原已參保的可繼續(xù)辦理參保登記手續(xù)，未納入新農(nóng)合及從化市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍的應(yīng)按我市醫(yī)?，F(xiàn)有規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，不符合參保條件的不予辦理；靈活就業(yè)人員可選擇參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)

6、居民醫(yī)保。,,4.統(tǒng)一各類人群籌資標準。目前參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保3類人群和新農(nóng)合參合人員的籌資標準均不同。制度整合后調(diào)低城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的非從業(yè)人員、老年居民的籌資標準，全體城鄉(xiāng)居民按統(tǒng)一標準籌資。,備注：增城、從化參保分設(shè)1年、2年過渡期，通過增城、從化街道、村委會、中小學(xué)渠道參保的，2015年個人繳費標準分別為122元、91元；但在增城、從化區(qū)域內(nèi)的大中專院校學(xué)生以及增城、從化戶籍但在其他行政區(qū)域參保的，仍執(zhí)行全市統(tǒng)一的繳費標準。,5

7、.統(tǒng)一待遇標準。一是統(tǒng)一待遇范圍，參保人員可享受住院、門診特定項目、門診指定慢性病、門診注射狂犬病疫苗、普通門診以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。二是統(tǒng)一醫(yī)保乙類項目支付比例、住院起付標準、門慢支付比例、年度最高支付限額。三是在校學(xué)生、未成年人醫(yī)療保險待遇適當傾斜提高，與目前的待遇水平相銜接，非從業(yè)居民和老年居民由于個人繳費水平降低，個別待遇適當下調(diào)，下調(diào)的待遇水平與其少繳費用水平基本相當，與原新農(nóng)合參合人員保持一致。,（1

8、）待遇享受時間,在規(guī)定的時間內(nèi)足額繳納社會醫(yī)療保險費的（即每年9月1日-12月20日前，在校學(xué)生2014年為12月31日前），從次年1月1日至12月31日享受年度中期參保繳費的，從繳費次月開始享受（關(guān)于年度中途參保的具體業(yè)務(wù)指引，將另行印發(fā)，不屬于此范圍的，當年度內(nèi)不能參保）新出生嬰兒在出生后6個月內(nèi)參保并繳納了當年度社會醫(yī)療保險費的，從出生之日起享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時跨兩個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度的，

9、足額繳納兩個年度的社會醫(yī)療保險費后，從出生之日起分別按2個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（6個月時間為從參保登記至完成繳費所跨越的自然月份時間）未參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新入學(xué)學(xué)生，入學(xué)當年在規(guī)定的繳費期內(nèi)足額繳納下一年度社會醫(yī)療保險費的，自當年9月1日開始享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（即新生繳1年醫(yī)保費可享受16個月待遇；春季入學(xué)及提前入學(xué)的在校學(xué)生，入學(xué)后三個月內(nèi)辦理參保繳費的，從入學(xué)當月開始予以追溯居民醫(yī)保待遇）已參加

10、本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)參加職工醫(yī)保的，從職工醫(yī)保繳費次月開始享受職工醫(yī)保待遇，此期間不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（此屬政策規(guī)定，不由參保人自行選擇）,（2）待遇享受標準目錄范圍除增加狂犬病疫苗外與現(xiàn)行居民醫(yī)保一致，但單設(shè)乙類先自付比例設(shè)住院檢驗檢查費限額,注：限額為納入基本醫(yī)療費用限額，非統(tǒng)籌支付限額；參保人患精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗檢查費用最高支付

11、限額；參保人住院滿90天或180天重新計算起付線的，重新計算檢驗檢查費限額,設(shè)狂犬病疫苗門診待遇,動物致傷的狂犬病暴露者在門診接種狂犬病疫苗，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費用支付比例支付，不設(shè)起付標準，每人每年最高支付200元，納入年度最高支付限額。參保人住院接種狂犬病疫苗，基金不予支付。,,門特管理按新的門特管理辦法于2015年1月1日起同步實施，將新增患慢性乙型肝炎、小兒腦性癱瘓、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病病毒感染4

12、個門特項目；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法實施后，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療超出門診特定項目指定病種范圍且已審批的參保人員仍按原標準享受待遇，但不再審批新增待遇享受人員。（如所有人員均已審批有效期滿的，則將不再有其他門特項目）,6.加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),一是繼續(xù)實行基層首診制度，未成年人和在校學(xué)生參保人員選定了一家基層醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)選定醫(yī)療機構(gòu)后，方可再選定一家其他醫(yī)療機構(gòu)作為選定醫(yī)療機構(gòu)；其他參保人員只能選定1家基層醫(yī)療機構(gòu)作

13、為門診就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)。二是完善雙向轉(zhuǎn)診，未成年人和在校學(xué)生通過選定的基層醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到選定的其他醫(yī)療機構(gòu)門診和指定?？漆t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)就醫(yī)報銷比例提高10個點。三是進一步擴大基層醫(yī)療機構(gòu)與其他醫(yī)療機構(gòu)的基金支付比例差距，積極引導(dǎo)參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)，住院報銷比例差距最高擴大至30個百分點。,,注：一次轉(zhuǎn)診有效期為30天，30天內(nèi)參保人到選定的其他醫(yī)療機構(gòu)或轉(zhuǎn)診的?？漆t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，報銷比例均提高10個百分點；普通門診

14、參保人待遇從月度限額改為年度限額，年度內(nèi)參保人發(fā)生身份轉(zhuǎn)變，限額分別計算。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站、鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站，可作為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心或鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點。,7.統(tǒng)籌金支付限額2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；踞t(yī)療待遇封頂線為182808元8.異地就醫(yī)參保人員未經(jīng)確認的長期異地就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診發(fā)生住院、門診特定項目和門診指定慢性病的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按35%比例支付，相應(yīng)

15、的起付標準為1000元。普通門診費用不予報銷。,起付標準：是指參保人員在住院或進行門診特定項目治療時，發(fā)生的屬于報銷范圍內(nèi)的費用，報銷時按規(guī)定須由個人先自付的費用額度。醫(yī)療機構(gòu)等級不同起付標準也不同。,9.住院起付線,10.共付段基金及個人支付比例,共付段：是指參保人員在住院或進行門診特定項目治療時，發(fā)生的屬于報銷范圍內(nèi)的費用，減去起付標準后的費用。該費用根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的級別不同按不同比例支付，但累計報銷額度不超過年度最高支付限額。,11

16、.符合計劃生育政策的生育醫(yī)療費待遇標準,參保人員在本市發(fā)生符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠的住院醫(yī)療費用，按照本市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費支付的項目和目錄范圍及本辦法規(guī)定的標準執(zhí)行；統(tǒng)籌基金支付產(chǎn)前門診檢查的具體項目參照本市生育保險規(guī)定的診療項目執(zhí)行，不分甲、乙類。享受產(chǎn)前門診檢查醫(yī)療待遇的參保人員，選定1家本市生育保險指定的社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。產(chǎn)前門診檢查相關(guān)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按 50% 的標準支付，統(tǒng)籌基金支付每人每孕次3

17、00元。,12.就醫(yī)管理相關(guān)規(guī)定,參保人在我市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時須出示有效的醫(yī)療保險憑證，在出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的費用全部由參保人自行承擔。參保人不得偽造醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)票、費用明細清單、診斷證明等資料辦理零星報銷手續(xù)。參保人不得將本人的醫(yī)保憑證借給他人或冒用他人的醫(yī)保憑證辦理醫(yī)保就醫(yī)、記賬或費用報銷。參保人不得要求定點醫(yī)療機構(gòu)降低入院標準入院或已達到出院標準后故意延長住院時間。參保人個人以欺詐、偽造證明材料或者其他

18、手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。,13.社保卡或醫(yī)?？I(yè)務(wù),社?？⊕焓?、補卡等相關(guān)業(yè)務(wù)，可到社會保障卡中心服務(wù)網(wǎng)點辦理。服務(wù)網(wǎng)點名單和地址可登錄社?？ǚ?wù)網(wǎng)站http://card.gz.gov.cn查詢 。醫(yī)保卡掛失、密碼掛失的業(yè)務(wù)，到醫(yī)保服務(wù)銀行廣州市區(qū)內(nèi)相應(yīng)協(xié)議銀行任一營業(yè)網(wǎng)點辦理。醫(yī)保服務(wù)銀行服務(wù)電話。光大銀行：38

19、731553、38730437；農(nóng)業(yè)銀行：87611191、83058224；廣州銀行：4008396699；廣發(fā)銀行：82621611；中國銀行：95566；交通銀行：95559；工商銀行：95588；建設(shè)銀行：95533。廣州市市民服務(wù)和社會保障卡管理中心服務(wù)電話：12343 。查詢居民醫(yī)保社?？ǔ隹ňW(wǎng)址(廣州醫(yī)保網(wǎng)與社保卡服務(wù)網(wǎng)）http://www.gzyb.net/xxcx/infosearch.html?iframeur

20、l=/xxcx/sbk_person_info.html http://wb.card.gz.gov.cn/common/page?cmd=802001,,四、零星報銷辦法要點,1.零星報銷的情形,符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用（長期異地就醫(yī)）經(jīng)核準，參保學(xué)生確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非我市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用寒暑假、因病休學(xué)、異地分校學(xué)習(xí)以及外地實習(xí)期間在當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)

21、療機構(gòu)進行住院、門特、門慢以及急診費用因待遇追溯、系統(tǒng)故障等客觀原因?qū)е挛茨茉诙c醫(yī)療機構(gòu)正常結(jié)算，而定點醫(yī)療機構(gòu)又不能補辦系統(tǒng)結(jié)算的、已由參保學(xué)生墊付的基本醫(yī)療費用延遲領(lǐng)取醫(yī)保卡或者社?？?2.零星報銷所帶資料,社會醫(yī)療保險憑證正、反面復(fù)印件； 財政部門印制的醫(yī)療費用專用收據(jù)或稅務(wù)部門印制的發(fā)票原件（加蓋醫(yī)療機構(gòu)的收費業(yè)務(wù)用章）； 醫(yī)療費用開支明細匯總清單（含項目名稱、劑型、劑量、規(guī)格及項目單價等，并加蓋醫(yī)療機構(gòu)收費業(yè)務(wù)專用章

22、）； 不同就醫(yī)類型的專項資料1.辦理住院醫(yī)療費用報銷的，應(yīng)提供疾病診斷證明材料（原件）、出院小結(jié)、病歷首頁（或入院記錄）等住院病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案管理專用章或住院業(yè)務(wù)專用章）；2.辦理急診留觀醫(yī)療費用報銷的，應(yīng)提供急診留觀病歷復(fù)印件（需加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案管理專用章或住院業(yè)務(wù)專用章）；3.辦理普通門（急）診費用報銷的，應(yīng)提供門診病歷封面及當次費用病歷記錄頁復(fù)印件（由學(xué)校專項資金支付門診費用的請向?qū)W校申報）；4.辦

23、理門特（急診留觀除外）、門慢費用報銷的，應(yīng)提供已申請相應(yīng)待遇的證明材料復(fù)印件。5.特殊情況的學(xué)校相關(guān)證明,3.零星報銷的注意事項,寒暑假回到戶籍所在地發(fā)生的急診留觀及住院費用進行零星報銷請開證明寫清是學(xué)生回到戶籍所在地發(fā)生的費用；如果不是在戶籍地發(fā)生的費用，請寫明相關(guān)情況（比如是旅游期間發(fā)生的費用）。如果是因為延遲領(lǐng)取社?？ɑ蛘哚t(yī)保卡發(fā)生的零星報銷費用，也請開具學(xué)生領(lǐng)取卡時間的證明或者有時間記錄的簽收表的復(fù)印件加蓋學(xué)校公章。在定點

24、醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)過程中的選點、確診、審批等事項均可由醫(yī)療機構(gòu)通過系統(tǒng)直接辦理，參保學(xué)生無需親臨我市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。在就醫(yī)過程中遇到問題，可直接到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)部門咨詢、反映。經(jīng)審核結(jié)算后，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用將直接撥付到參保學(xué)生社會醫(yī)療保險憑證中個人銀行結(jié)算賬戶。超過1年未辦理零星醫(yī)療費報銷手續(xù)的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁τ谘舆t領(lǐng)取卡而需要報銷住院費用的參保人可以按“參保人員先交押金，醫(yī)療機構(gòu)延遲結(jié)算”方式操作。步

25、驟如下：參保人員在本市發(fā)生住院費用時，應(yīng)向就醫(yī)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)告知已參保或準備參保，與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商后可向其繳納與當次醫(yī)療費等額的押金，病人先離院，待參保人員能正常享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇后，憑有效的就醫(yī)憑證、身份證明、押金收據(jù)、出院小結(jié)等資料到原發(fā)生費用的醫(yī)療機構(gòu)辦理費用結(jié)算，即時報銷，減輕墊付壓力。,,五、大病保險辦法要點,（一）實施時間,廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱大病保險）由2014年9月1日起啟動。,（二）享受人群,注：1

26、、需在享受基本醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上才能享受大病保險待遇。 2、2014年9-12月期間，新農(nóng)合參合人員繼續(xù)按新農(nóng)合規(guī)定享受大病保障待遇。,（三）大病保險籌集,大病保險費從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛?，參保人員無需另行繳納費用。,（四）大病保險保險范圍和支付比例,報銷范圍：住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用,（四）大病保險保險范圍和支付比例,支付比例：1.參保人員住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中，屬于城鄉(xiāng)居民

27、醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險金支付50%。2.參保人員住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險金支付70%。解讀：第一檔支付范圍是個人自付醫(yī)療費用超1.8萬以上部分，第二檔支付范圍是統(tǒng)籌金支付費用超封頂線部分；參保人2014年度大病二檔的起付線為228324元，2015年度大病二檔的起付標準為1

28、82808元；由于2014、2015年費用累計計算，則參保人2年合并系統(tǒng)最高可享受的待遇為228324元+120000元=348324元，根據(jù)政策不足部分可通過手工零報方式解決。,（五）大病保險最高支付限額,注：2014年大病保險與2015年大病保險共用一個年度支付限額，即2014大病保險支付費用+2015大病保險支付費用=12萬。 連續(xù)繳費期首年計算時間為2015年,（六）其他,參保人員享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇和大病保險待