室性心律失常的處理指南解讀

1、《ACC/AHA/ESC室性心律失常的處理與心臟性猝死的預(yù)防指南》 解讀,,《ACC/AHA/ESC室性心律失常的處理與 心臟性猝死的預(yù)防指南》,室性心律失常（VA）的分類(lèi)心臟性猝死（SCD）的高發(fā)人群室性心率失常的臨床評(píng)估室性心率失常的治療與室性心率失常和心臟性猝死相關(guān)的特殊人群,一、室性心律失常的分類(lèi),1. 根據(jù)臨床血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分為 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)

2、定的VA：完全無(wú)癥狀的VA和輕微癥狀的VA（例如心悸） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VA：后者包括暈厥、近乎暈厥、SCD和心臟驟停。,一、室性心律失常的分類(lèi),2. 根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為： （1）持續(xù)性室速（＞30s）和非持續(xù)性室速（＜30s）。 （2）室速又分為單型性室速和多型性室速。,,一、室性心律失常的分類(lèi),3. 根據(jù)室性心率失常的病因進(jìn)行分類(lèi)： 冠心病 心肌

3、病 心力衰竭 先天性心臟病 嬰兒猝死綜合癥 神經(jīng)系統(tǒng)異常 結(jié)構(gòu)“正常的心臟”,二、心臟性猝死的高發(fā)人群,1. 冠心?。?冠心病是SCD的主要原因，50％左右冠心病首發(fā)表現(xiàn)即是SCD。 2. 以下因素和人群有相對(duì)高的SCD風(fēng)險(xiǎn)： 年齡35－80歲之間、高血壓、左心室肥厚、室內(nèi)傳導(dǎo)異常、吸煙、肥胖、糖尿病、精神壓力大、具有SCD遺傳背

4、景、少動(dòng)的生活習(xí)慣等。激烈運(yùn)動(dòng)也是SCD一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。,三、室性心律失常的臨床評(píng)估,1. 病史和體格檢查 （1）是否有提示VA發(fā)作的三大常見(jiàn)癥狀：心悸、近乎暈厥或暈厥。 （2）是否有提示合并器質(zhì)性心臟病的某些癥狀：胸痛，呼吸困難等。 （3）用藥史 （4）有無(wú)SCD家族史,三、室性心律失常的臨床評(píng)估,2. 無(wú)創(chuàng)檢查手段 （1）靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（I類(lèi)建議） （2）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：主要適用以下三類(lèi)患者或情況下：

5、 臨床表現(xiàn)疑診冠心病，同時(shí)合并室速的成年患者（I類(lèi)建議）。 已知或疑診室速系由運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)者，例如兒茶酚胺敏感性室速（I類(lèi)建議）。 對(duì)于已經(jīng)確定VA系由運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)者，在對(duì)治療（藥物或者消融）效果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)（IIa類(lèi)建議）,三、室性心律失常的臨床評(píng)估,（3）動(dòng)態(tài)心電圖： 包括常規(guī)24～48小時(shí)心電圖、事件記錄儀和置入式長(zhǎng)程心電記錄裝置。除檢測(cè)心率失常和評(píng)價(jià)治療效果外，還

6、應(yīng)觀察有無(wú)QT間期或者ST段的動(dòng)態(tài)變化，T波電交替等（I類(lèi)建議）。 （4）其他心電圖技術(shù)： T 波電交替（ IIa類(lèi)建議）、信號(hào)平均心電圖（ IIb類(lèi)建議）、心律變異性（ IIb類(lèi)建議）。,三、室性心律失常的臨床評(píng)估,（5）左心室功能檢查 超聲心動(dòng)圖（I類(lèi)建議） 負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或者核素心肌灌注顯像檢查：主要適用于疑診冠心病患者 （I類(lèi)建議）。

7、磁共振（MRI）和計(jì)算機(jī)斷層顯像（CT）（IIa類(lèi)建議）。,三、室性心律失常的臨床評(píng)估,3.有創(chuàng)電生理檢查： 對(duì)于冠心病患者： 從期望獲得VA診斷的角度出發(fā)，有創(chuàng)電生理檢查主要適用于那部分臨床高度提示VA (心悸、暈厥) 的陳舊性心肌梗死患者（I類(lèi)建議） 從危險(xiǎn)分層的角度出發(fā)，主要適用于存在陳舊性心肌梗死和非持續(xù)性室速，而且左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%的患者（IIa類(lèi)建議）,三、室性心律失常的臨床評(píng)

8、估,對(duì)于心肌病患者，無(wú)論是擴(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病，還是致心律失常性右室心肌病，有創(chuàng)電生理檢查的價(jià)值均非常有限。有創(chuàng)電生理檢查對(duì)于長(zhǎng)QT綜合征無(wú)益。是否可以用于Brugada綜合征的危險(xiǎn)分層也存在爭(zhēng)議。,三、室性心律失常的臨床評(píng)估,對(duì)于原因不明，但可疑心律失常性暈厥患者，如其合并左室功能障礙（特別是缺血性心肌病引起者）或者器質(zhì)心臟病，有創(chuàng)電生理檢查將是獲得診斷的一條重要途徑（I類(lèi)建議）。 如果患者心臟結(jié)構(gòu)正常，有創(chuàng)電生理檢查

9、的價(jià)值有限。,四、室性心律失常的治療,1. 抗心律失常藥物（AAD） 目前用于VA治療和SCD預(yù)防AAD的藥物有多種，然而，指南強(qiáng)調(diào)，除β阻滯劑外，其他現(xiàn)階段常用的抗心律失常藥物均不宜作為一線(xiàn)治療藥物，包括胺碘酮和索他洛爾。詢(xún)證醫(yī)學(xué)的研究證實(shí)， β受體阻滯劑能有效減少室性早搏、AV以及SCD的發(fā)生，并且較為安全，即使對(duì)心力衰竭患者亦然，因此， β受體阻滯劑應(yīng)作為AAD治療的基石。,四、室性心律失常的治療,胺碘酮是否能夠減少左

10、室功能障礙患者SCD的發(fā)生仍有爭(zhēng)議，且長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高。 索他洛爾同樣缺乏改善生存的證據(jù)，而且其致心率失常作用（例如尖端扭轉(zhuǎn)型室速）相對(duì)較強(qiáng)，有研究顯示，在接受索他洛爾治療的VA患者中，有2％－4％的患者會(huì)出現(xiàn)VA惡化。,四、室性心律失常的治療,在AAD的具體選擇方面，指南根據(jù)不同的臨床情況給出如下不同的建議： （1）尚不具備ICD指征的室速患者，β－受體阻滯劑是唯一的一線(xiàn)藥物，只有當(dāng)藥物的劑量已達(dá)到靶劑

11、量或最大耐受量仍然無(wú)效時(shí)，可以考慮應(yīng)用胺碘酮或索他洛爾。 （2）已經(jīng)植入ICD，但VA頻繁發(fā)作并導(dǎo)致ICD頻繁放電的患者，此種情況下可供選擇的方案有兩種，其一是索他洛爾，其二是胺碘酮和β阻滯劑聯(lián)用，后者特別適用于合并左心功能障礙的患者。,四、室性心律失常的治療,（3）已經(jīng)植入ICD的患者，有頻繁的伴有快速心室反應(yīng)的房顫發(fā)作，并因此導(dǎo)致ICD的不適當(dāng)識(shí)別與放電，首選AAD是β阻滯劑和（或）鈣通道阻滯劑，如果這兩類(lèi)藥物無(wú)效、無(wú)法耐受

12、或存在用藥禁忌，可考慮應(yīng)用胺碘酮。,四、室性心律失常的治療,2. 非抗心律失常類(lèi)藥物 在低鉀和低鎂時(shí)應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充鉀離子、鎂離子。 對(duì)于伴有左室功能障礙的患者，充分應(yīng)用具有逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)作用的藥物，如ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑。 抗栓/抗血小板藥物對(duì)于左室功能障礙患者亦有降低SCD的作用。 調(diào)脂藥是否具有治療VA和預(yù)防SCD的作用，尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。,四、室性心律失常的治療,3. ICD或者

13、體外復(fù)律器械治療 對(duì)于繼發(fā)于心肌梗死或者非缺血性心肌病的左室功能障礙患者而言，ICD在SCD的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的有益作用已獲公認(rèn)。指南建議選擇ICD指征時(shí)盡可能選擇高危患者，同時(shí)對(duì)任何擬置入ICD的患者，首先是已經(jīng)接受理想的藥物治療，并且預(yù)計(jì)能以較好的狀態(tài)生存一年以上。 指南建議，除在公共場(chǎng)所放置體外自動(dòng)除顫器外，對(duì)于那些具有高SCD風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮在家中放置自動(dòng)除顫器，或者使用一種可穿著的自動(dòng)除顫器。,四、

14、室性心律失常的治療,4.導(dǎo)管消融治療：室速導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證主要包括以下幾個(gè)方面： （1）一線(xiàn)治療指征：主要包括 特發(fā)性室速， 束支折返性室速 高危的預(yù)激綜合征患者： ①曾因房顫通過(guò)房室旁路快速前傳導(dǎo)致室顫。 ②房室旁路的前傳不應(yīng)期＜240ms。,四、室性心律失常的治療,（2）二線(xiàn)治療指征：當(dāng)以下條件共存時(shí)，導(dǎo)管消融可以作為藥物治療之后的二線(xiàn)治療

15、措施： ①低SCD風(fēng)險(xiǎn)。 ② 單型性室速或者以單型性室速為主。 ③藥物治療無(wú)效或者不良反應(yīng)難于耐受或患者不愿接受長(zhǎng)期藥物治療。 ④對(duì)于以植入ICD的患者，如果出現(xiàn)室速頻發(fā)導(dǎo)致ICD頻繁放電，通過(guò)程控ICD參數(shù)和輔助藥物治療無(wú)效時(shí)。,四、室性心律失常的治療,（3）室性早搏的導(dǎo)管消融治療：指南建議 只有在頻發(fā)的室早方考慮消融治療。其前提條件是：低SCD風(fēng)險(xiǎn)，單型性室早為主且不宜

16、再繼續(xù)藥物治療， 對(duì)于無(wú)癥狀而且相對(duì)不是頻發(fā)的室早不要進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。 （4）經(jīng)導(dǎo)管消融治療室顫的可能性已被初步證實(shí)，但目前仍處于研究階段。,四、室性心律失常的治療,5. 外科和血運(yùn)重建治療： VA外科治療策略的效益風(fēng)險(xiǎn)比值尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。 對(duì)冠心病患者施行血運(yùn)重建治療是否能夠降低其VA發(fā)生率的問(wèn)題尚缺乏對(duì)照研究的結(jié)果。目前的研究顯示： （1）對(duì)于心肌梗死后室速患者，血運(yùn)重

17、建治療并不能減少該型室速的發(fā)生。 （2）對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重左室功能障礙的冠心病患者，心肌血運(yùn)重建治療并不能減少心臟驟停的發(fā)生。,五、室性心律失常治療各論,1．急救處理 心臟驟停的搶救過(guò)程應(yīng)遵循如下原則： （1）現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者首先呼叫專(zhuān)業(yè)急救隊(duì)伍，隨之即開(kāi)始心肺復(fù)蘇（CPR）。 （2）如果現(xiàn)場(chǎng)有自動(dòng)體外除顫器（AED），應(yīng)立即給予患者一次盲目除顫。 （3）如果以除顫器最大能量除顫后室性心律失常仍發(fā)作，再次

18、復(fù)律前應(yīng)首先給予抗心律失常藥物，通常選擇胺碘酮。 （4）CPR應(yīng)按照AHA/HCOR/EBP等頒布的CPR指南進(jìn)行。,五、室性心律失常治療各論,室性心動(dòng)過(guò)速（室速）的處理原則： （1）如果寬QRS心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制未明，應(yīng)按室速進(jìn)行處理。 （2）任何室速，只要發(fā)作時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙，即應(yīng)及時(shí)給予直流電復(fù)律治療。,五、室性心律失常治療各論,（3）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速可根據(jù)臨床情況進(jìn)行具體選擇：

19、 ① 急性心肌缺血相關(guān)室速，可以靜脈給予B阻滯劑或者利多卡因，并盡早行冠脈造影檢查或/和冠脈血運(yùn)重建治療。,五、室性心律失常治療各論,② 病因不明的室速，可靜脈給予胺碘酮、普魯卡因酰胺、索他洛爾等藥物。 ③ 如果寬QRS心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制不明，禁用鈣通道阻滯劑，例如維拉帕米或者硫氮卓酮。,五、室性心律失常治療各論,④ 先天性除極異?；颢@得性長(zhǎng)QT綜合征患者室速時(shí)的處理見(jiàn)后文。 ⑤ 對(duì)于多形性室速發(fā)作的“風(fēng)暴”

20、現(xiàn)象（定義為24h內(nèi)發(fā)作≥2次），首先靜脈應(yīng)用B阻滯劑，次選靜脈胺碘酮和B阻滯劑聯(lián)用，如仍無(wú)效，則需考慮聯(lián)用起搏或者導(dǎo)管消融等非藥物治療。,五、室性心律失常治療各論,2. 冠心病患者室性心率失常的處理與心臟性猝死的預(yù)防 對(duì)冠心病VA處理原則與心臟性猝死預(yù)防的策略： （1）首先是要積極處理心功能不全和充分糾正心肌缺血。 （2）接受經(jīng)詢(xún)證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的最佳藥物治療。 （3）冠脈血運(yùn)重建治療或者心臟再

21、同步化治療等有創(chuàng)的治療措施。,五、室性心律失常治療各論,（4）ICD治療：指南建議 對(duì)于與急性心肌缺血有直接關(guān)系的室顫，需要在冠脈血運(yùn)重建術(shù)3個(gè)月后再考慮植入ICD的必要性。 對(duì)于急性心肌梗死患者，至少需要在發(fā)病40天后方考慮植入ICD的必要性。 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性心肌梗死后室速和有癥狀的非持續(xù)性室速亦可考慮ICD治療。,五、室性心律失常治療各論,冠心病，特別是有心急梗死史者ICD治療，

22、指南特別強(qiáng)調(diào)以下三類(lèi)高危人群是ICD治療的強(qiáng)適應(yīng)癥： ①有心肌梗死病史，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，同時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速。 ②急性心肌梗死后至少40天，LVEF＜30%－40% (特別是伴有臨床心功能不全癥狀的患者)。 ③無(wú)法接受血運(yùn)重建治療的心臟驟停幸存者。此外，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性心肌梗死后室速和有癥狀的非持續(xù)性室速亦可考慮ICD治療。,五、室性心律失常治療各論,（4）導(dǎo)管

23、消融和外科手術(shù) 指南指出，應(yīng)仔細(xì)分析冠心病室速的心電圖特征，必要時(shí)可進(jìn)行電生理檢查，以其發(fā)現(xiàn)一部分與心肌缺血或者瘢痕無(wú)關(guān)的室速，例如右室流出道室速或束支折返性室速，這兩類(lèi)室速均可用導(dǎo)管消融得到根治。,五、室性心律失常治療各論,3 . 心肌病伴發(fā)的室性心率失常處理與心臟性 猝死預(yù)防 指南建議，無(wú)論是肥厚型心肌?。℉CM）還是擴(kuò)張型心肌病 （DCM），只要臨床有持續(xù)性室速或者室顫發(fā)作即是植入ICD的指征。

24、 在合并非特異性持續(xù)性室速的情況下二者的處理策略卻不同： HCM合并非持續(xù)性室速是植入ICD的指征。 DCM合并非持續(xù)性室速是否植入ICD尚有爭(zhēng)論。,五、室性心律失常治療各論,對(duì)于沒(méi)有VA發(fā)作的心肌病患者，如存在SCD的高危因素建議植入ICD治療。 對(duì)于HCM患者，與SCD相關(guān)的高危因素除包括前述的心臟驟停史、自發(fā)的持續(xù)性室速和自發(fā)非持續(xù)性室速外，還包括早發(fā)SCD家族史，無(wú)

25、法解釋的暈厥，左室室壁厚度≥30mm以及運(yùn)動(dòng)時(shí)異常的血壓反應(yīng)等。 對(duì)于CDM患者，嚴(yán)重的左室功能障礙（LVEF≤30％—35％）和難以解釋的暈厥亦是ICD植入的指征（I類(lèi)和IIa類(lèi)建議），,五、室性心律失常治療各論,致心率失常型右室心肌?。ˋRVC）: 指南建議，記錄到室顫或者持續(xù)性室速的ARVC患者是植入ICD的I類(lèi)指征。對(duì)于合并非持續(xù)性室速的ARVC患者是否需要植入ICD卻未給出明

26、確建議。 如果臨床未記錄到VA發(fā)作，但合并下列高危因素之一者亦建議植入ICD：（1）病變心肌較廣泛，特別是已經(jīng)累及左室者。（2）有SCD家族史。（3）暈厥原因不明，且不能排除室速或室顫者。,五、室性心律失常治療各論,藥物治療方面，可供選擇的有胺碘酮和索他洛爾。導(dǎo)管消融治療可以控制一部分患者的室速發(fā)作，但不能預(yù)防SCD，因此僅作為一種輔助治療措施。,五、室性心律失常治療各論,4. 心力衰竭時(shí)室性心率失常處理與心臟性猝死

27、預(yù)防 （1）急性心力衰竭或心力衰竭惡化并發(fā)室速的處理： 盡早進(jìn)行電復(fù)律以促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)， 藥物方面建議靜脈應(yīng)用胺碘酮， 在心力衰竭惡化時(shí)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)多形性室速，但這種室速在心力衰竭得到糾正后往往會(huì)自行消失。,五、室性心律失常治療各論,（2）關(guān)于單純心臟再同步化（CRT）治療的指征： 目前，對(duì)于CRT與ICD聯(lián)用能改善重度心力衰竭，提高生活質(zhì)量并降低死亡率已是共識(shí)。

28、 單純CRT治療是否具有降低死亡率的作用尚有爭(zhēng)論。 指南建議：對(duì)于NYHAIII～I(xiàn)V 級(jí)，LVEF≤35%且存在心室失同步（QRS時(shí)限≥160ms，或者QRS時(shí)限≥120ms，同時(shí)合并左室失同步的證據(jù)）的重度心力衰竭患者，亦可考慮單獨(dú)進(jìn)行CRT治療（IIb類(lèi)建議）。,五、室性心律失常治療各論,（3）關(guān)于非持續(xù)性室速的處理原則： 動(dòng)態(tài)心電圖的研究顯示，30％—80％的心力衰竭患者可以記錄到非持續(xù)性室速的發(fā)作。目前

29、沒(méi)有證據(jù)顯示抑制心力衰竭患者的非持續(xù)性室速具有改善預(yù)后的有益作用， 指南建議，對(duì)于無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速可不予處理，而對(duì)有癥狀的非持續(xù)性室速首選胺碘酮治療。,五、室性心律失常治療各論,5. 發(fā)生于結(jié)構(gòu)“正?！毙呐K的室性心率失常處理與心臟性猝死預(yù)防 這部分患者主要包括 特發(fā)性室速 遺傳性心率失常癥候群， Brugada綜合征、 長(zhǎng)QT綜

30、合征、 短QT綜合征、 兒茶酚胺性多形性室速（CPVT）等。,五、室性心律失常治療各論,雖然導(dǎo)管消融對(duì)于特發(fā)性室速又較好的療效，但考慮到操作本身的潛在風(fēng)險(xiǎn)，指南建議特發(fā)性室速的首選治療仍然是ADD。特發(fā)性室速主要起源于心室（特別是右心室）流出道和左室的Purkinje傳導(dǎo)系統(tǒng)（又稱(chēng)左室分支型室速）。,五、室性心律失常治療各論,對(duì)于心室流出道室速可以選擇B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，亦有研究顯示

31、IC類(lèi)ADD對(duì)右心室流出道室速有效。對(duì)于左室分支型室速，鑒于其主要機(jī)制是折返激動(dòng)，因此，ADD可選擇鈣通道阻滯劑或B受體阻滯劑。對(duì)于ADD治療無(wú)效，或者患者不能耐受ADD不良反應(yīng)、或者患者不愿長(zhǎng)期接受ADD治療的癥狀性特發(fā)性室速可考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融治療。,五、室性心律失常治療各論,遺傳性心率失常癥候群雖然臨床少見(jiàn)，但卻可以導(dǎo)致猝死。因此，對(duì)于已經(jīng)確診這類(lèi)疾病的患者首要的是對(duì)其危險(xiǎn)分層，即評(píng)估猝死的風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此決定是否進(jìn)行ICD治療。

32、對(duì)有心臟驟停史的患者植入ICD治療（I類(lèi)適應(yīng)證）。對(duì)于無(wú)心臟驟停病史患者的一級(jí)預(yù)防應(yīng)主要限于那些高?；颊?。,五、室性心律失常治療各論,指南指出，具備下列情形的遺傳性心率失常癥候群患者屬于高?；颊撸?（1）長(zhǎng)QT綜合征患者的校正QT間期 （QTc）＞500ms; （2）V1-3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)自發(fā)的ST段抬高的 Brugada綜合征患者。 （3）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以誘發(fā)CPVT患者的室速

33、 發(fā)作。,五、室性心律失常治療各論,在藥物治療方面， 對(duì)于長(zhǎng)QT綜合征和CPVT，B阻滯劑是一線(xiàn)用藥。此外，治療性生活方式調(diào)整，特別是避免劇烈運(yùn)動(dòng)和突發(fā)的聲音刺激，對(duì)于長(zhǎng)QT綜合征和CPTV患者至關(guān)重要。短QT綜合征患者目前文獻(xiàn)報(bào)道非常少，指南未給出明確的危險(xiǎn)分層和治療建議。只是提及KCNH2基因突變的短QT綜合征患者可考慮奎尼丁治療。,五、室性心律失常治療各論,對(duì)于Brugada綜合征，目前尚無(wú)證實(shí)有效的

34、藥物，但異丙腎上腺素和奎尼丁對(duì)于治療該綜合征的VA“風(fēng)暴”可能有效。如果在ADD治療過(guò)程中，患者仍有暈厥、自發(fā)性室速或者Brugada綜合征心電圖特征出現(xiàn)，應(yīng)建議植入ICD。,五、室性心律失常治療各論,6. 其他臨床情況下的室性心率失常與心臟性猝死的預(yù)防 （1） 心瓣膜病合并VA時(shí)，應(yīng)針對(duì)二者的具體 情況給 予相應(yīng)的處理，VA本身并不是瓣膜 修補(bǔ)或置換的指征，除非合并的是二尖瓣脫垂。 （2） 先天性心臟病出現(xiàn)持續(xù)性室速或者無(wú)法

35、 解釋的暈厥時(shí)，首先建議進(jìn)行電生理檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果決定是否能夠進(jìn)行導(dǎo)管消融治療或者外科術(shù)，之 后再考慮ICD治療。,五、室性心律失常治療各論,（3）心肌炎急性期所出現(xiàn)的VA不建議進(jìn) 行ICD治療。 （4）感染性心內(nèi)膜炎導(dǎo)致急性主動(dòng)脈瓣返 流或心瓣膜環(huán)膿腫，并進(jìn)而導(dǎo)致VA時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)治療。 （5）終末期腎功能衰竭VA的急性處理時(shí)應(yīng)特別注意保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定狀態(tài)和電解質(zhì)平衡。,五、室性心律失常治療各論,（6）肥胖者

36、減肥聯(lián)合飲食控制，厭食者逐步增加飲食均可有效降低VA和SCD的風(fēng)險(xiǎn)。 （7）不推薦通過(guò)預(yù)防性應(yīng)用AAD預(yù)防肺動(dòng)脈高壓患者的SCD，盡管后者是肺動(dòng)脈高壓患者的重要死因（約占30％－40％）,六、與室性心率失常和心臟性猝死相關(guān)的特殊人群,1. 運(yùn)動(dòng)員: 導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員發(fā)生SCD的主要原因包括HCM(36%)、冠狀動(dòng)脈解剖異常（19％），及ARVC等。 指南建議，除病史和體格檢查外，應(yīng)對(duì)所有運(yùn)動(dòng)員均進(jìn)行心電圖檢

37、查，在此基礎(chǔ)上，在對(duì)部分運(yùn)動(dòng)員（如心電圖異常、或有SCD家族史）進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)于有過(guò)暈厥或近乎暈厥發(fā)作或者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中室性早搏增加的運(yùn)動(dòng)員應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。,六、與室性心率失常和心臟性猝死相關(guān)的特殊人群,2. 孕婦： 孕婦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VA時(shí)應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律治療。長(zhǎng)QT綜合征女性懷孕后，如有明顯癥狀推薦在妊娠期和產(chǎn)后全程服用B阻滯劑，除非有禁忌。,六、與室性心率失常和心臟性猝死相關(guān)的特殊人群,3. 兒童：

38、 對(duì)于兒童特別需要防止濫用有創(chuàng)治療手段和AAD。 指南僅推薦對(duì)那些特別高危的患兒，例如有SCD史的離子通道病或者合并嚴(yán)重左室功能障礙的患兒，植入ICD。 兒童出現(xiàn)孤立性室性早搏史應(yīng)避免使用AAD，對(duì)于兒童患者，如果不能確定室速診斷，應(yīng)避免使用地高辛和維拉帕米。 對(duì)于兒童無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速禁用導(dǎo)管消融治療。,六、與室性心率失常和心臟性猝死相關(guān)的特殊人群,4. 老年患者：