胰腺疾病

1、胰 腺 疾 病,許評 教授,掌握內(nèi)容,急性胰腺炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療慢性胰腺炎的診斷、治療胰頭癌的診斷、治療壺腹部癌的概念、臨床表現(xiàn)、診斷,熟悉內(nèi)容,解剖生理概念急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制與病理生理、局部并發(fā)癥慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)胰腺癌的病理壺腹部癌的病理、治療胰島素瘤的診斷、治療,了解內(nèi)容,慢性胰腺炎的病因、病理胃泌素瘤的診治、治療,解剖生理（熟悉）,胰腺橫臥于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，全

2、長約15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm，分為頭、頸、體、尾四部,,主胰管（Wirsung管）直徑約2-3mm，約85%的人與膽總管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭（Vater乳頭）副胰管（Santorini管），一般較細(xì)而短，單獨(dú)開口于十二指腸。,,胰頭部血液，由胰十二指腸上動脈 胰十二指腸下動脈所胰體尾部的血液 腹腔動脈發(fā)出的胰背動脈.胰橫動脈 脾動脈發(fā)出的胰大

3、動脈、胰尾動脈,,胰腺的淋巴也很豐富胰頭的淋巴注入胰十二指腸上、下淋巴結(jié)；胰體的淋巴向上和向下分別注入胰上淋巴結(jié)和胰下淋巴結(jié)；胰尾的淋巴匯入脾門淋巴結(jié)。各淋巴結(jié)最后注入腹腔淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié)。,,胰腺受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。,,胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能。胰腺外分泌：胰液分泌量每日約750-1 500ml，主要成分是碳酸氫鹽和消化酶。,,胰腺內(nèi)分泌：源于胰島。在胰體尾部較多。B細(xì)胞最多，產(chǎn)生胰島素A細(xì)胞產(chǎn)生胰高

4、糖素G細(xì)胞產(chǎn)生胃泌素D1細(xì)胞產(chǎn)生胰血管活性腸肽產(chǎn)生抑生長激素、胰多肽、5-羥色胺等細(xì)胞。,急性胰腺炎,,,常見的急腹癥之一。急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥，而是常涉及多個(gè)臟器改變的全身性疾病。,病因（掌握）,膽汁和胰液逆流和胰酶損害胰腺組織在發(fā)病中起著重要作用。,,1．梗阻因素 引起胰、膽管開口梗阻，使膽汁逆流入胰管，使胰酶活化。 胰管內(nèi)壓力增高，使胰小管和胰腺泡破裂，胰液外溢，引起胰腺組織損害。,,梗阻最常見的原因?yàn)槟懙?/p>

5、疾?。航Y(jié)石嵌頓、膽道蛔蟲癥、Oddi括約肌水腫和痙攣、壺腹部狹窄時(shí)，稱膽源性胰腺炎。其次是胰管梗阻：胰管結(jié)石、腫瘤或十二指腸梗阻：環(huán)狀胰腺、十二指腸憩室等。,,2．酒精中毒 乙醇刺激胃酸分泌增多，括約肌痙攣。3．暴飲暴食4．感染5．外傷和手術(shù),,6．其他 妊娠、避孕藥、應(yīng)用雌激素和維生素A。 甲狀旁腺功能亢進(jìn)。利尿劑、硫唑嘌呤、消炎痛。精神經(jīng)情緒激動時(shí)。一些起胰腺炎找不到原因，即稱為特發(fā)性胰腺炎。,發(fā)病機(jī)制與病理生理

6、（熟悉）,正常時(shí)胰腺腺泡細(xì)胞分泌的消化酶并不能引起自身消化胰管上皮有粘多糖保護(hù)大部分胰酶以不激活的胰酶原存在血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活胰酶胰腺腺泡細(xì)胞具有代謝活力阻止胰酶侵入細(xì)胞。,,防御機(jī)制被破壞，逆流入胰管，胰管內(nèi)壓升高，腺泡破裂，胰液外溢，胰酶被激活。激活彈性蛋白酶原和磷酯酶原，特別是磷酯酶作用于細(xì)胞膜的磷酯，使卵磷酯轉(zhuǎn)變成溶血卵磷酯，引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死。脂肪酶使脂肪分解壞死，并與鈣離子結(jié)合

7、形成皂化斑，可使血鈣降低。,病理（掌握）,水腫、出血和壞死是急性胰腺炎的基本病理改變。1．水腫性胰腺炎2．出血性和壞死性胰腺炎,,出血性和壞死性胰腺炎繼發(fā)多種并發(fā)癥最常見的是休克，其次是化膿性感染，可繼發(fā)急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征、中毒性腦病等多器官衰竭尚可形成胰腺假性囊腫或慢性胰腺炎。,臨床表現(xiàn)（掌握）,1．腹痛2．惡心、嘔吐 腹痛開始即可出現(xiàn)，嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)。3．腹膜炎體征,,4．腹脹 初期為反

8、射性腸麻痹，后期麻痹性腸梗阻所致。5．其他 體溫增高、輕度黃疸、休克，少數(shù)病人可于腰部出現(xiàn)藍(lán)-棕色斑（Grey-Turner征）或臍周藍(lán)色改變（Cullen征）。,診斷（掌握）,1．輔助檢查⑴胰酶測定：血清淀粉酶值在發(fā)病后3-12小時(shí)開始升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰，2-5天后恢復(fù)正常。血清淀粉酶值高于128溫氏單位（正常值8-64單位）或大于300索氏單位（正常值40-180單位），即提示為本病。,,尿淀粉酶在發(fā)病12- 24小

9、時(shí)后開始上升，且下降較緩慢，超過256溫氏韻或500索氏單位也提示為本病。不一定成正比 嚴(yán)懲的壞死性胰腺炎，由于嚴(yán)重的腺泡破壞，淀粉酶生成減少，血、尿淀粉酶值反而不升高。,,血清脂肪酶在發(fā)病后24小時(shí)升高至1.5康氏單位（正常0.5-1.0單位）。,,⑵腹腔穿刺：穿刺液的淀粉酶值⑶B型超聲檢查⑷CT檢查：CT檢查對確定診斷、明確壞死部位、胰外侵犯程度有重要價(jià)值。,,2．分型癥狀 出血性壞死性胰腺炎，除上述癥狀、體征繼續(xù)加重外，

10、高熱、黃疸、神志模糊，高度腹脹，血性或膿性腹水，兩側(cè)腰部或臍周出現(xiàn)青紫瘀斑，胃腸出血、休克等。,,化驗(yàn)檢查：白細(xì)胞超過16×109/L，紅細(xì)胞比積降低，血糖>11.1mmol/L，血鈣<2.0mmol/L，PaO2<8.0kpa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等。,,3．鑒別診斷 ①急性膽囊炎、膽石癥②胃十二指腸潰瘍急性穿孔③急性腸梗阻④急性腎絞痛⑤急性胃腸炎⑥冠心病,治療（掌握）,治療的方法取決于

11、急性胰腺炎的種類和病理類型。水腫性胰腺炎可采用非手術(shù)療法出血性壞死性胰腺炎，尤其合并感染者則采用手術(shù)療法膽源性胰腺炎大多需要手術(shù)治療,,1．非手術(shù)療法⑴控制飲食和胃腸減壓⑵體液補(bǔ)充⑶抗生素⑷防治休克⑸抗胰酶療法⑹解痙止痛：應(yīng)用杜冷丁時(shí)要與解痙藥（阿托品）合用。⑺中藥,,2．手術(shù)療法 有灌洗引流、壞死組織清除和規(guī)則性胰腺切除目的是將含有胰酶、毒性物質(zhì)和壞死組織清除。,胰腺癌,40-70歲病人約占80%，男性比女性多

12、見。,病理（熟悉）,胰腺癌多發(fā)生于胰頭部，約占2/3其次是體尾部約占1/4全胰癌較少,,組織學(xué)類型胰管上皮細(xì)胞發(fā)生的胰管癌為最多，約占90%其次為腺泡細(xì)胞癌、胰島細(xì)胞癌未分化癌少見,,最多見為淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤另外在胰內(nèi)轉(zhuǎn)移腹腔內(nèi)播散性轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn) （掌握）,胰腺癌無特異癥狀。首發(fā)癥狀極易和胃腸、肝、膽等疾病相混淆。,,1．上腹痛和上腹飽脹不適 是最常見的首發(fā)癥狀。胰體部癌則以腹痛為主要癥狀。2．黃疸 是胰

13、頭癌常見的首發(fā)癥狀之一。黃疸發(fā)生于膽總管受癌浸潤或壓迫，一般呈進(jìn)行性加重，伴有皮膚瘙癢。,,3．消化道癥狀 食欲不振、腹脹、消化不良、腹瀉或便秘，便秘常多于腹瀉。4．消瘦和乏力5．其他 發(fā)熱、腫塊、腹水，腹部能聽到血管雜音，是由于癌腫壓迫脾動脈或腹主動脈所致。,診斷（掌握）,1．化驗(yàn)檢查⑴血清生化學(xué)檢查：血、尿淀粉酶、血糖。黃疸時(shí)，血清膽紅素增高，轉(zhuǎn)氨酶和鹼性磷酸酶升高。無黃疸，轉(zhuǎn)肽酶升高。血清彈性蛋白酶Ⅰ、亮氨酸氨基肽酶（L

14、AP）、α-抗胰蛋白酶、核糖核酸胰型同工酶（Rnase C）。,,⑵免疫學(xué)檢查：癌胚抗原（CEA）、胰胎瘤抗原（POA）、胰腺癌相關(guān)抗原（PCAA）、CA19-9等。目前尚未找到有很好牧民性胰腺癌標(biāo)記物。2．影像檢查⑴B型超聲檢查：小于2cm的小胰癌。最近開發(fā)的超聲內(nèi)窺鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)直徑小于1cm的微小胰癌。,,⑵CT檢查：可發(fā)現(xiàn)最小腫瘤直徑僅為1.0cm。⑶X線鋇餐檢查：⑷ERCP：⑸經(jīng)皮肝膽管穿刺造影（PTC）⑹細(xì)胞學(xué)檢

15、查：,治療（掌握）,腫瘤侵及門靜脈、腸系膜上靜脈者可將其一段血管連同腫瘤切除，再行血管移植吻合行全胰切除術(shù)。對不能切除的胰腺癌，為了解除黃疸，有條件者首先爭取作內(nèi)瘺。,,化學(xué)療法免疫療法放射療法,壺腹部癌,,壺腹部癌,壺腹部癌是指膽總管末端壺腹部和十二指腸乳頭的癌腫，該病多見于40歲以上男性。臨床表現(xiàn)似胰頭癌。,病理（熟悉）,大體形態(tài)有腫瘤型和潰瘍型。組織類型以腺癌最多見，其次是乳頭狀癌、粘液癌等。,臨床表現(xiàn) （掌握）,早期即