心力衰竭的臨床表現(xiàn)

1、慢性心力衰竭Heart Failure臨床表現(xiàn)及診斷,暨南大學(xué)第二臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室心內(nèi)科主任 博士生導(dǎo)師董少紅,1,1、了解慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。2、了解左心衰，右心衰，全心衰的臨床表現(xiàn)3 、掌握急性左心衰竭的臨床診斷。4 、掌握慢性左心衰與右心衰的區(qū)別,講授目的和要求,心力衰竭是任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血流動力學(xué)異常、炎癥），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，從而引發(fā)具有血流

2、動力學(xué)異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活兩方面特征的臨床綜合征。,【定 義】,心力衰竭是各種心臟病發(fā)展到嚴重階段的—種臨床癥狀群，其發(fā)病率高，預(yù)后嚴重 五年存活率與惡性腫瘤相仿。,病因,病理生理,臨床分型,診斷和鑒別診斷,治療,收縮性心衰的總結(jié),基本病因,誘因,代償機制,心力衰竭的各種體液因子,舒張功能不全,心肌損傷與心室重塑,,部位—左心，右心，全心,速度-急性及慢性,按機理-收縮與舒張,治療原則和目的,治療方法,,,,,,

3、,,,,,按心輸出量-低輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭,,心臟功能的生理基礎(chǔ),心排血量,心肌收縮力,前負荷（舒張期容量）,后負荷（射血阻抗）,,,心率,房室收縮協(xié)調(diào)性,心臟機械結(jié)構(gòu)完整性,原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）,高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）,心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左

4、、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢,,,,→心力衰竭的基本病因,,,,,心力衰竭的病因,原發(fā)性心肌損害 1、缺血性心肌損害：CHD、MI 2、心肌炎和心肌病 3、心肌代謝障礙性疾病：DM、繼發(fā)于甲亢或 甲減的心肌病、心肌淀粉樣變性心臟負荷過重 壓力負荷（后負荷）過重:HP、AS、PS 容量負荷（前負荷）過重:AR、MR、間隔缺 損、動脈導(dǎo)管未閉、慢性貧血

5、、甲亢,心力衰竭的基本機制,心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重構(gòu)心室重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細胞機制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。臨床表現(xiàn)為:心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀。加速心室重構(gòu)的因素：內(nèi)源性神經(jīng)體液系統(tǒng)：去甲腎上腺素、AngⅡ、醛固酮、內(nèi)皮素等,神經(jīng)體液的代償機制,心肌細胞死亡,心肌細胞死亡,心力衰竭,,心排出量,,交感神經(jīng)興奮性增強腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,血管,心臟,胞漿Ca2+,

6、,,,,,心肌松弛性降低,心律失常猝死,,變力效應(yīng),,,心肌能量消耗增加,,,,,,,,,,后負荷,心肌能量消耗增加,血管收縮,,,,,,,,+,+,心肌損害和心室重構(gòu),原發(fā)性心肌損害和心臟負荷過重時心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴大或心室肥厚等各種代償性變化在心腔擴大、心室肥厚過程中，心肌細胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，即心室重構(gòu)（ventricular remodeling）,完全代償：通過代償反應(yīng)，心輸出量能滿足機體正?；顒?/p>

7、而暫時不出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)為完全代償。不完全代償：若心輸出量僅能滿足機體輕度體力活動或安靜狀態(tài)下心輸出量的需要時稱不完全代償。代償失調(diào)：如果心輸出量不能滿足安靜狀態(tài)下的需要而出現(xiàn)明顯的心力衰竭表現(xiàn)為代償失調(diào)。,（一）心臟代償反應(yīng),病理學(xué),1.心率加快,機制：心率加快,,,,,心肌耗氧量增加,舒張期縮短,,,,,冠脈血供減少心室充盈不足,心率加快在一定范圍內(nèi)可以提高心輸出量但過快C.O會下降。,（一）心臟代償反應(yīng),2.心臟緊

8、張源性擴張,病理學(xué),心臟病尤其是伴有前負荷增大時，機體增加心搏出量的一種重要代償方式,心室擴張、容量加大并伴有收縮力增強的心臟擴張稱為緊張源性擴張,（一）心臟代償反應(yīng),2.心臟緊張源性擴張（代償機制）,病理學(xué),,,,,1.7-2.0,2.2,3.65肌節(jié)處長度,收縮力,機制：主要是有效橫橋數(shù)目逐漸增多所致,緊張源性擴張,肌源性擴張,,病理學(xué),3.心肌肥大,概念：心肌肥大是指心肌細胞體積增大，重量增加。心肌肥大,,,向心性肥大 后

9、負荷過重,離心性肥大 前負荷過重,,,機制：,肌原纖維和線粒體的數(shù)量顯著增加收縮力增強但是肥大心肌的毛細血管總數(shù)相對不足，單位重量心肌的收縮力下降,,（一）心臟代償反應(yīng),病理學(xué),四、心力衰竭時機體主要的功能代謝變化,（一）靜脈淤血綜合征,（二）低排出量綜合征,肺循環(huán)淤血,體循環(huán)淤血,皮膚蒼白或紫紺,疲乏無力、失眠、嗜睡,尿量減少,心源性休克,病理學(xué),1.肺循環(huán)淤血,⑴呼吸困難,⑵肺水腫,,,,,,勞力性呼吸困難,夜間陣發(fā)性呼吸困難,端

10、坐性呼吸困難,病理學(xué),1）勞力性呼吸困難,概念：指病人因進行體力活動而發(fā)生的呼吸困難休息后癥狀可減輕或消失。,機制：①體力活動時機體需氧 ，供需矛盾，CO2潴留 刺激呼吸中樞。②體力活動時心率，舒張期 ，冠脈灌注不足，左心室充盈減少加重肺淤血。③體力活動時，回心血量增多，肺淤血加重，肺順應(yīng)性降低，通氣做功增大，病人感到呼吸困難。,,,,病理學(xué),2）夜間陣發(fā)性呼吸困難,概念： 患者在熟睡后突然感到胸悶氣塞

11、而坐起，伴有咳 嗽、喘息及哮鳴音稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難，又稱心性哮喘,是左心衰竭的典型表現(xiàn)。,,機制： ①病人平臥后，胸腔容積減少，不利于通氣 ②入睡后，迷走神經(jīng)⊕--支氣管收縮氣道阻力增大 ③睡眠時CNS處于相對抑制狀態(tài)，神經(jīng)反射敏感性 。,病理學(xué),3）端坐性呼吸困難,概念：心力衰竭病人平臥可加重呼吸困難而被迫采取端坐或半臥位以減輕呼吸困難的狀態(tài)稱為端坐呼吸。,機制：①端坐時部分血液因重力關(guān)系轉(zhuǎn)移到身體下部。②端坐時，膈

12、肌位置相對下移。③端坐位可減少下肢水腫液的吸收，從而緩解肺淤血。,病理學(xué),⑵肺水腫--急性左心衰最嚴重的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)：患者可咳出粉紅色泡沫樣痰。,病因：急性左心室心肌梗死和嚴重的心律紊亂患者,機制：毛細血管壓急劇升高和缺氧導(dǎo)致的毛細血管壁通透性加大。,病理學(xué),2.體循環(huán)淤血,⑴靜脈淤血、靜脈壓升高,⑵水腫,⑶肝腫大、壓痛和肝功能異常,病理學(xué),⑴靜脈淤血、靜脈壓升高,臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、臂肺循環(huán)時間延長肝頸靜脈反流征陽性等,機制

13、：右心衰竭，靜脈回流障礙，加之水鈉潴留，體循環(huán)靜脈系統(tǒng)有大量血液淤積,病理學(xué),⑵水腫,全心衰竭特別是右心衰竭的主要表現(xiàn)之一,機制：水鈉潴留和毛細血管壓的升高是心性水腫最主要的發(fā)病因素,表現(xiàn)：皮下水腫、腹水、胸水,病理學(xué),⑶肝腫大、壓痛和肝功能異常,95%以上的右心衰竭患者伴有肝腫大,靜脈系統(tǒng)淤血，使肝靜脈壓上升，導(dǎo)致肝臟淤血,早期為肝淤血的表現(xiàn)，晚期為肝淤血的繼發(fā)表現(xiàn),,檳榔肝,病理學(xué),病理學(xué),心力衰竭的誘因,1.感染 最常見的誘

14、因 發(fā)熱—心率加快—,2.心律失常 ：造成心輸出量下降，耗氧量增加,3.其它誘因:凡是加重心臟負荷，酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)激反應(yīng)，妊娠，輸液過多過快，藥物中毒等多種原因均可引起心力衰竭。,,,,,,,,,,舒張期,冠脈缺血,心室充盈不足,心肌耗氧增加,,,內(nèi)毒素直接損傷心肌,【 臨 床 表 現(xiàn) 】,左心心力衰竭右心心力衰竭 全心心力衰竭,一、左心衰竭,1.呼吸困難（重點） ：勞力性呼吸困難?夜間陣發(fā)性呼吸困難?端

15、坐呼吸?急性肺水腫左心衰呼吸困難的特點：①有基礎(chǔ)心臟病病因②強迫體位③雙肺底或全肺濕羅音④抗心衰治療有效,,（一）癥狀：,病理學(xué),3 低排出量綜合征,1.皮膚蒼白或紫紺,2.疲乏無力、失眠、嗜睡,3.尿量減少,4.心源性休克,（二）體征：,1 . 原有心臟病體征、心率增快2 . 舒張期奔馬律3 . 交替脈4 . 肺部羅音5 . 胸水6 . P2亢進,二、右心衰竭,體循環(huán)淤血的表現(xiàn)1. 上腹脹滿2. 尿量減少、夜

16、尿增多3. 食欲不振、惡心、嘔吐,,（一）癥狀：,（二）體征：,1 . 原有心臟病體征2 . 頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性3 . 水腫：下肢、全身、胸水、腹水4 . 肝腫大、壓痛5 . 胸水、腹水6 . 紫紺：周圍性,三、全心心力衰竭,有左心衰和右心衰的癥狀和體征， 在右心衰竭時左心衰的癥狀可以緩解。,,,胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血UCG：心臟擴大、EF?（收縮性）；心房擴大而EF不?（舒張性）

17、，E/A＞1.2血流動力學(xué)：PCWP?12mmHg右心衰：周圍靜脈壓升高＞15cmH2O,【實驗室檢查】,,肺淤血的X線表現(xiàn),肺紋理增多、增粗（靜脈擴張） （模糊、網(wǎng)狀、中下野顯著）肺血再分布（鹿角征）肺動脈高壓時：肺門影增大、邊緣模糊肺野透明度降低,實驗室檢查(1),X線檢查心臟大小及外形,實驗室檢查(1),肺淤血,間質(zhì)性肺水腫的X線表現(xiàn),常常是慢性、是肺瘀血的進一步發(fā)展肺門模糊、增大肺紋理模糊

18、，中下野呈網(wǎng)狀肺透過度減低，Kerley B線 Kerley A線 Kerley C線,間質(zhì)性肺水腫（Kerley A線、B線、C線）,肺泡性肺水腫的X線表現(xiàn),滲出液主要儲集于肺泡內(nèi)兩肺野內(nèi)廣泛分布片狀模糊影典型表現(xiàn)為：蝶翼狀 兩肺門為中心的大片狀陰影短期內(nèi)變化較大是肺泡性肺水腫的

19、 重要特征,肺泡性肺水腫,肺水腫（蝶翼征）,實驗室檢查,超聲心動圖1、心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能2、估計心功能收縮功能：射血分數(shù)（EF值）舒張功能 E峰：舒張早期心室充盈速度最大值 A峰：舒張晚期心室充盈最大值 正常人E/A值>1.2，舒張功能不全E/A值<1.2,2008年ESC心衰指南懷疑心衰患者診斷流程,生物學(xué)標志物檢測,實驗室檢查,心-肺吸氧運動試驗最大耗氧量（VO2max，ml/min.kg)

20、 心功能正常VO2max>20 極重度心功能損害VO2max: 14 ml/min.kg,實驗室檢查,有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查心臟指數(shù)(CI) > 2.5L/min.m2肺小動脈楔壓(PCWP) < 12 mmHg,實驗室檢查,* 血尿常規(guī)* 電解質(zhì)(包括鈣和鎂) * 血脂、肝、腎功能* 甲狀腺功能（T3、T4、TSH）（懷疑甲亢或 甲低時）* 血清鐵（懷疑血色素沉著癥時）*

21、 HIV（HIV高危時）* BNP* 去甲腎上腺素（懷疑嗜鉻細胞瘤時）* 醛固酮（懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時）,一、心力衰竭的診斷應(yīng)包括：病因診斷 解剖診斷心律及心功能狀態(tài)診斷,,【心力衰竭的診斷 】,一、器質(zhì)性心臟病的診斷二、心衰的癥狀和體征（癥狀中肺淤血引起的不同程度呼吸困難及體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張.肝大，水腫是重要依據(jù)）三、相關(guān)的實驗室及影像學(xué)依據(jù)四、排除其他疾病,,【心力衰竭的診斷 】,依據(jù)：

22、心臟病病史、癥狀及體征 肺淤血的癥狀和體征 體循環(huán)淤血的癥狀和體征 實驗室檢查資料,心衰患者臨床評估(一）,心臟病性質(zhì)及程度判斷* 病史及體格檢查* 二維超聲心動圖* 核素心室造影及核素心肌灌注* X線胸片* 心電圖* 冠脈造影* 判斷心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超聲心動圖試驗 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素顯像 PET,心功能不全程度評估(傳統(tǒng)

23、分級對比新的分級),,A期 有心衰的高危因素，但無心臟的結(jié)構(gòu)功能異常。B期 已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，但從未有過心衰的癥狀與體征。C 期 有心臟的結(jié)構(gòu)異常，現(xiàn)有或既往有心衰癥狀。D期 晚期心衰。,Ⅰ級 日常生活無心衰 (疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛)Ⅱ級 日常生活出現(xiàn)心衰癥狀，休息時可感舒服。Ⅲ級 低于日常生活出現(xiàn)心衰癥狀 ，休息時尚感舒適。Ⅳ級 休息時出現(xiàn)癥狀,心力衰竭診斷心功能分級舉

24、例,擴張型心肌病 收縮性心力衰竭 心功能Ⅱ級（C級）,風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄 心房顫動 右心衰,高血壓性心臟病 舒張性心力衰竭,冠心病急性廣泛前壁心肌梗死急性左心衰Killip III級,心力衰竭診斷心功能分級舉例,擴張型心肌病 左心室/心房擴大 收縮性心力衰竭 心功能Ⅱ級,風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄 心房顫動 右心衰,高血壓性心臟病 舒張性心力衰竭,冠心病急性廣泛前壁心肌梗死

25、急性左心衰Killip III級,診斷及鑒別診斷,[鑒別診斷]1、左心衰竭引起的呼吸困難：支氣管哮喘肺栓塞2、右心衰竭引起的水腫：腎性水腫心包積液、縮窄性心包炎 肝硬化,如何識別心衰患者,左心功能不全患者或心衰患者往往以下述3種情況之一就診 * 運動耐量降低:呼吸困難和/或疲乏 需與衰老、去適應(yīng)作用、肺疾病等鑒別 * 液體潴留: 下肢或腹部腫脹 * 無癥狀，在評估心衰以外疾病時(如心肌梗死、

26、 心律失?；蚍窝h(huán)或體循環(huán)事件)發(fā)現(xiàn)患者有 心臟擴大或心衰證據(jù),心衰患者臨床評估,液體潴留的評估* 體重* 頸靜脈怒張* 下肢及骶部水腫* 腹水. 胸水,診斷及鑒別診斷,病例：女性，75歲因活動后呼吸困難二月入院，既往無高血壓、冠心病等心血管疾病史，有吸煙史。PE: 頸靜脈無怒張，雙下肺可聞及濕性羅音，心界無擴大，未聞及雜音及附加心音，雙下肢不腫。輔檢：UCG示左右心房、心