術(shù)前告知風(fēng)險(xiǎn)防范

1、關(guān)于由術(shù)前告知引發(fā)的醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)防范,醫(yī)患關(guān)系辦公室,案例一摘錄于《北京市朝陽區(qū)人民法院對龔林林等與中日友好醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一審民事判決書》,患者因“主訴心率緩慢1年，加重伴胸痛1周。發(fā)現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯”入北京中日友好醫(yī)院急診。行臨時(shí)心臟起搏術(shù)、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、永久性心臟起搏器術(shù)。住院期間胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左上肺占位、縱隔淋巴結(jié)腫大、右肺結(jié)節(jié)，行支氣管鏡活檢術(shù)，病理回報(bào)：小細(xì)胞癌。因患者心功能較差，不能耐受化療同時(shí)進(jìn)行的大輸液量

2、的水化，且患者拒絕繼續(xù)住院治療，囑患者口服VP-16治療。隨即出院，出院診斷，完全性房室阻滯，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，左肺上葉惡性腫瘤，縱隔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤，陳舊性心肌梗死，支架植入術(shù)后狀態(tài)。出院后4個(gè)月后死亡。,患方提出的問題,醫(yī)院在對患者的診治中延誤了對患者左上肺癌的診治。被告侵犯了患者及家屬的知情權(quán)和選擇權(quán)。未讓患者及家屬選擇先進(jìn)行肺部病癥確診，還是先進(jìn)行手術(shù)。被告醫(yī)療人員在未對患者龔濤肺部病癥進(jìn)行確診，也未告知患者肺部病

3、癥高度存疑的情況下，接連對患者實(shí)施“臨時(shí)起搏器置入術(shù)”和“永久心臟起搏器植入術(shù)”，因此產(chǎn)生了昂給的醫(yī)療費(fèi)用。 被告醫(yī)療人員在患者簽署《授權(quán)委托書》授權(quán)其家屬在患者住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，由其家屬代為行使知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)的前提下，擅自告知患者病情，給患者造成巨大的思想負(fù)擔(dān)，使其失去了繼續(xù)治療的信心，從而對患者產(chǎn)生不利的影響。,鑒定中心結(jié)論,醫(yī)院行為與患者死亡無明確因果關(guān)系。

4、醫(yī)院在胸片提示左側(cè)肺門可疑腫物，建議進(jìn)一步CT檢查的情況下，未能及早會(huì)診，對患者病情信息的披露不夠充分、完整，告知不充分，存在過錯(cuò)。,法院意見,被告行為與龔濤死亡無明確因果關(guān)系，本院認(rèn)為原告主張被告對患者診療治療中過錯(cuò)導(dǎo)致龔濤損害證據(jù)不足。被告在胸片提示左側(cè)肺門可疑腫物，建議進(jìn)一步CT檢查的情況下，未能及早會(huì)診，對龔濤病情信息的披露不夠充分、完整，告知不充分，存在過錯(cuò)。該過錯(cuò)雖與損害結(jié)果無明確因果關(guān)系，卻對龔濤家屬對后續(xù)診療措施的判

5、斷構(gòu)成間接影響，并造成原告一定程度上的心理痛苦和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，故本院判決被告支付原告一定限度經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。對于基因靶標(biāo)檢測費(fèi)，被告認(rèn)可系其建議，但因其未就檢查必要性書面告知患者及家屬，在保證患者知情權(quán)、選擇權(quán)上存在不足，導(dǎo)致患者支出的費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)方負(fù)擔(dān)；,最終判決,被告衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院于本判決生效后七日內(nèi)退還原告龔林林、原告鄒風(fēng)花、原告龔林楓醫(yī)療費(fèi)3800＋spect元。被告衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院于本判決生效后七日內(nèi)支付原告龔林林、原

6、告鄒風(fēng)花、原告龔林楓補(bǔ)償金二萬元。,案例二 摘錄于《廣州市中級(jí)人民法院對成樂燕、朱碧妍、廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛二審民事判決書》,患者朱靜洪因“身目黃染，雙下肢水腫1月余”于2009年8月6日入住廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科病區(qū)診治。入院后行部分脾栓塞及ptc膽管引流術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)體溫升高，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高?？紤]部分脾栓塞術(shù)后反應(yīng)外，膽管引流術(shù)后膽道感染可能，接連做了2次ptc引流管造影、ercp術(shù)、十二指腸乳頭

7、括約肌切開術(shù)，術(shù)后膽道出血，1個(gè)月后死亡。死亡診斷：乙肝后肝硬化（child-pughc級(jí)）；原發(fā)性肝癌介入術(shù)后；膽道阻塞、ptcd術(shù)后；敗血癥并dic；膽道內(nèi)支架置入、取出術(shù)后；膽道出血；食管靜脈曲張破裂出血；膽道感染；肝腎綜合征；原發(fā)性腹膜炎；胸腔積液等。,患方提出的問題,關(guān)于患方認(rèn)為ercp膽管支架植入術(shù)前，醫(yī)方“沒有找家屬談話，只是誘惑患者，未盡解釋說明義務(wù)”關(guān)于患方質(zhì)疑主診醫(yī)師在休假期間沒有交代其他醫(yī)生代為跟進(jìn)病情和醫(yī)方為何

8、不請血液科、肝膽外科等相關(guān)專家會(huì)診的問題。關(guān)于患方質(zhì)疑醫(yī)方予患者大量輸液和大量使用白蛋白，是否存在過度治療的問題。關(guān)于患方認(rèn)為醫(yī)方放置支架是刺破患者膽道，導(dǎo)致膽道出血和延誤最佳救治時(shí)機(jī)的問題。,鑒定中心意見,在整個(gè)診療過程中，醫(yī)方對患者的診斷并根據(jù)診斷給予患者實(shí)施的治療措施符合臨床診療規(guī)范。未發(fā)現(xiàn)醫(yī)方存在延誤救治時(shí)機(jī)的過失行為；患者病情的加重乃至死亡，是晚期肝癌和晚期肝硬化的自然轉(zhuǎn)歸。 醫(yī)療文書保管不善，未能提供ercp膽管支架植

9、入術(shù)前雙方簽署的知情同意書。與患方溝通不夠。術(shù)前對ercp膽管支架植入術(shù)的治療目的、效果及可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況沒有與患方作充分的溝通，造成患方對診療措施的期望過高和對出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥缺乏心理準(zhǔn)備；,法院意見,醫(yī)方診斷明確，在診療過程中，未發(fā)現(xiàn)有違反診療規(guī)范和常規(guī)的行為。未能提供其與患者簽署的施行ercp膽管支架植入術(shù)的知情同意書，無法證實(shí)在實(shí)施ercp膽管支架植入術(shù)前取得了患方的書面同意。在實(shí)施ercp膽管支架植入術(shù)前，與患方的溝通

10、不夠詳細(xì)。在一定程度上侵害了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)?；颊咂渥陨眢w質(zhì)所引起的疾病轉(zhuǎn)歸是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，醫(yī)方對患者診療過程中所存在的上述醫(yī)療過錯(cuò)與患者的病情惡化存在一定的關(guān)聯(lián)，結(jié)合本案的具體情況，確定醫(yī)方在本案中承擔(dān)20％的賠償責(zé)任。,最終判決,廣州市第一人民醫(yī)院應(yīng)賠償成樂燕、朱碧妍的上述損失618580.52元的20％即123716.1元。,醫(yī)護(hù)人員對患者的告知基本內(nèi)容,1、基本信息告知2、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知3、治療措施和治療方案的

11、告知4、費(fèi)用的告知5、我院診療秩序和病房規(guī)章制度,如何判斷告知是否具有有效性？,是否有告知？是否告知全面？患者是否聽懂了你的告知？是否是對家中可以負(fù)責(zé)任的重要人物的告知？是否在告知過程中，無意或有意的增加了患方對疾病預(yù)后的期望值？對于費(fèi)用的告知是否全面？（涉及使用貴重耗材，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥可能多產(chǎn)生出的費(fèi)用）,因告知問題產(chǎn)生的糾紛類型總結(jié),費(fèi)用問題對象問題術(shù)中臨時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容或方式的對告知的忽略引發(fā)的糾紛。手術(shù)醫(yī)生/主