職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)培訓(xùn)職業(yè)衛(wèi)生樣品采集和采樣規(guī)范

1、1,手足口病治療與防控,敦煌市醫(yī)院公衛(wèi)科,2,手足口病的定義,手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD)是腸道病毒引起的常見傳染病之一多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命性并發(fā)癥 無合并癥患兒預(yù)后良好,一般5～7ｄ自愈,3,流行概況,全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報道:1957年在加拿大首次報告新西蘭Seddo

2、n于1957年最早加以描述1958年加拿大Ｒobinson從患者糞便和咽拭中分離出ＣoxA16,同時患者血清抗體有四倍增長,初步查明ＣoxA16為本病病原1959年提出HFMD命名1972年美國首次分離出EV71病毒,4,國內(nèi)流行情況1,1981年起，在上海、北京、福建等地有少數(shù)病例零星報道，但缺乏病原學(xué)支持1983年天津發(fā)生Cox A16引起的手足口病爆發(fā)流行，5-10月間發(fā)生了7000余病例，經(jīng)過兩年散發(fā)流行，1986年又出

3、現(xiàn)爆發(fā)。兩次爆發(fā)的發(fā)病率分別達2.3%和1.9%1999年5-9月，深圳南山區(qū)，59例（臨床診斷）、7例（PCR+),5,2000年5-8月煙臺招遠市立醫(yī)院報告1698例，6月15-7月15發(fā)病高峰，3例死亡。2000年秋季新加坡的疫情波及到蘇州市，蘇州新加坡工業(yè)園區(qū)某幼兒園也因新加坡生病兒童返回蘇州引起爆發(fā)疫情2001年4月，北京昌平區(qū)某幼兒園手足口病爆發(fā)，患病率達6.65%。,國內(nèi)流行情況2,6,國內(nèi)流行情況3,2008年3月

4、，安徽省阜陽市發(fā)生了較大規(guī)模的手足口病疫情,累計報告手足口病4929例，其中22例死亡.安徽、廣東、山東、浙江、上海等省市都有報告,7,病原學(xué),腸道病毒共72型，包括脊灰病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、EV68—EV72。能引起手足口病的有20多型最常見為CoxA16及EV71型,8,腸道病毒的生物特性,屬于RNA病毒對75%酒精及5%來蘇不敏感。對熱敏感，在50 ℃可被迅速滅活，對紫外線及干燥敏感,各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、

5、甲醛、碘酒都能滅活,㎜,9,流行環(huán)節(jié),傳染源　傳播途徑　易感人群,10,傳染源,人是本病的傳染源 糞便排毒3～5周,咽部排毒1～2周,11,傳播途徑,主要是通過人群間的密切接觸進行傳播?；颊哐屎矸置谖锛巴僖褐械牟《究赏ㄟ^空氣飛沫傳播。唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛巾、手絹、牙具、玩具、餐具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等通過日常接觸，經(jīng)口傳播。接觸被病毒污染的水源常造成流行。門診交叉感染和醫(yī)療器械消毒不嚴也可造成醫(yī)源性傳播。,12,易

6、感人群,人群普遍易感,受感染后可獲得免疫力各年齡組均可感染發(fā)病，但成人感染很少見病毒隱性感染與顯性感染之比為100∶1 HFMD患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高,4歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)85%～95%國外觀察報告:在人群中,每隔2～3年流行一次 非流行期間新生兒出世,易感者逐漸積累,達到一定數(shù)量時,便為新的流行提供先決條件,13,表現(xiàn)臨床1,一。普通病例 起病急，發(fā)熱，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，手

7、、足及臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍繞有炎癥紅暈，皰內(nèi)液體少?？捎休p咳、流涕、食欲不振等癥狀。部分患兒可以不發(fā)熱。 普通病例預(yù)后良好,14,15,16,17,,18,臨床表現(xiàn)2,二。重癥病例表現(xiàn) 少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán) 障礙等，病情兇險。1。神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡或煩躁、頭痛、嘔吐、肢體抖動或震顫、無力、眼震、共濟失調(diào)、肢體麻痹、驚厥、腦膜刺激征、昏迷等，

8、重者可出現(xiàn)腦疝。,19,臨床表現(xiàn)3,2.呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律不整，紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫；肺部可聞及干濕羅音，出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫。 神經(jīng)源性肺水腫 （Neurogenic pulmonary edema NPE ）概念：在無心、肺、腎等疾病的情況下，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷 導(dǎo)致的急性肺水腫。機制：1、顱內(nèi)壓增高→交感神經(jīng)興奮→體循環(huán)血管收縮→血壓 升高→肺循環(huán)容量負荷增加→肺間質(zhì)水

9、腫。 2、炎性介質(zhì)損傷肺毛細血管床，使其通透性增加。 3、神經(jīng)肽釋放：腎上腺素、去甲腎上腺素釋放增加，肺內(nèi) α受體興奮，β受體相對受抑制，血管通透性增加，肺 表面活性物質(zhì)分泌減少，肺組織液清除障礙。,20,臨床表現(xiàn)4,3.循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼、指端發(fā)紺，出冷汗、心率增快或減慢、血壓升高或下降。 4.其它系統(tǒng)也可受累而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。,21,實驗室檢查,血常規(guī) 血生化

10、ＣＳＦ病原學(xué)檢查及血清學(xué)檢查,22,物理學(xué)檢查,胸片　可表現(xiàn)為肺紋理增重，網(wǎng)格狀、班片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象。多以右肺為著。MRI ECG,23,診斷,（一）臨床診斷標準 1。普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可以不發(fā)熱。 2.重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能障礙等表現(xiàn)，實驗室檢查可有WBC增高、CSF異常、血糖升高。胸片、MRI、EEG、ECG可有異常。 極

11、少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢測進行診斷。 若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病,24,確診病例,具備以下條件之一即可確診1。病毒特異性核酸檢測陽性2。分離出腸道病毒3。急性期與恢復(fù)期腸道病毒中和抗體滴度4倍升高。,25,鑒別診斷,1。普通病例2。重癥病例,26,重癥病例的早期識別,具有以下特征，尤其3歲以下患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針

12、對性地作好救治工作 1。持續(xù)高熱 2。精神差、嘔吐、肢體肌陣攣（驚跳）、肢體無力、抽搐 3。呼吸、心率快 4。出冷汗、末梢循環(huán)不良 5。血壓升高或降低 6。WBC明顯升高 7。血糖高,27,留觀條件,持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐、病程在5天以內(nèi),28,住院條件,具備以下條件之一者應(yīng)住院治療 1。嗜睡、易驚、

13、煩躁、抽搐 2。肢體肌陣攣、無力或癱瘓 3。呼吸淺促、困難 4。面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良注：具備第3、4條之一者應(yīng)收入ICU病房,29,治療1,（一）普通病例 1. 一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔及皮膚護理。 2. 對癥治療 3. 利巴韋林10-15mg/kg.d，更昔洛韋（？）,30

14、,治療2,（二）重癥病例 1。密切觀察病情變化，有條件時進行心電監(jiān)護 2。神經(jīng)系統(tǒng)受累的治療 （1）限制液體入量，以50—60ml/kg.天為宜 （2）降顱壓：甘露醇0。5—1g/kg.次，每4—6小時一次靜推，必要時加用速尿及糖皮質(zhì)激素。 （3）IVIG,總量2g/kg,31,治 療3,（4）酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)源素治療：參考劑量：甲基潑尼松龍1～2mg/(kg&

15、#183;d)；氫化可的松3～5mg/(kg·d)；地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10-20mg/kg·d(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5～1.0mg(kg·d)。（5）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。,32,治 療4,3、呼吸循環(huán)衰竭的治療（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（

16、2）確保兩條靜脈通道。（3）監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（4）呼吸功能障礙時，及時氣管插管上機，初始以使用壓力模式通氣為宜。呼吸機初調(diào)參數(shù)：FiO2 80%～100%，PIP 20～30cmH2O,PEEP 4～8cmH2O(必要時10～12cmH2O),f(R)20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。根據(jù)氣血、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。病情穩(wěn)定后改為SIMV+PSV模式。,33,治 療5,（5）在維持血壓穩(wěn)定的

17、情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測定調(diào)整液量）。（6）頭肩抬高15-30度。留置胃管、導(dǎo)尿管。（7）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)(0.25-0.75μg/kg.min)、多巴胺(2-20μg/kg.min)、多巴酚丁胺(2-20μg/kg.min)等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。,34,治 療6,（8）保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（9）監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應(yīng)用胰島素。（10）抑制胃酸分泌

18、：可應(yīng)用西咪替丁、奧美拉唑等。（11）有效抗生素防治繼發(fā)肺部細菌感染。,35,治 療7,4、休克的治療（1）快速擴容，20ml/kg等張含鈉液30分鐘至60分鐘內(nèi)快速靜點，必要時重復(fù)給予。（2）東莨菪鹼0.01-0.03mg/kg/次，10到15分鐘一次，或654-2 0.3-2mg/kg/次，10到30分鐘一次，莨菪化后，逐漸拉長時間間隔。（3）肝素鈉5-15u/kg/次，q6h。,36,治 療8,5、恢復(fù)期治療（1

19、）避免繼發(fā)呼吸道等感染。（2）促進各臟器功能恢復(fù)。（3）功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。,37,預(yù)防控制措施,手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍易感。做好兒童個人、家庭和托幼機構(gòu)的衛(wèi)生是預(yù)防本病感染的關(guān)鍵。 勤洗手 喝開水 吃熟食 常通風(fēng) 曬被褥,38,醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)防控制措施,防止院內(nèi)交叉

20、感染是關(guān)鍵！1.實行預(yù)檢分診，專辟診室（臺），引導(dǎo)發(fā)熱出疹患兒就診，候診及就診等區(qū)域應(yīng)增加清潔消毒頻次，室內(nèi)清掃時應(yīng)采用濕式清潔方式；2.醫(yī)務(wù)人員診療、護理每一位病人前后，應(yīng)認真洗手或?qū)﹄p手消毒；3.診療、護理病人過程中所使用的非一次性的儀器、物品等要擦拭消毒；,39,4.同一間病房內(nèi)不應(yīng)收治其他非腸道病毒感染的患兒。重癥患兒應(yīng)單獨隔離治療；5.對住院患兒使用過的病床及桌椅等設(shè)施和物品必須消毒后才能繼續(xù)使用；6.患兒的呼吸道分