糖尿病患者血壓管理新思考

1、糖尿病患者血壓管理新思考,河北醫(yī)科大學三院支忠繼,L.CN.GM.03.2013.0705,我國糖尿病患者血壓管理策略,糖尿病患者降壓同時應(yīng)關(guān)注血管風險,,糖尿病患者血壓管理正向個體化分層管理模式轉(zhuǎn)變,我國糖尿病患者血壓管理實行分層管理原則，有效降壓是根本，重視早期達標和降低蛋白尿,高血壓本質(zhì)是血管綜合征，應(yīng)重視血管風險評估,CCB降壓療效好，聯(lián)合RAAS抑制劑降壓更快，達標率更高，更好降低蛋白尿，減少心血管事件,硝苯地平控釋片降低I

2、MT,PWV,脈壓等血管指標，保護血管,糖尿病高血壓管理新思考框架圖,降壓對于減少糖尿病患者心血管事件的重要性得到廣泛認同，糖尿病患者血壓管理正由傳統(tǒng)的目標值130/80mmHg向個體化分層管理模式轉(zhuǎn)變,L.CN.GM.03.2013.0705,高血壓是我國糖尿病患者最主要的并發(fā)癥,患病率（%）,2010《中國糖尿病防治指南》,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,34.2,17.1,12.6,5.2,0,5,10,15,20,25,

3、30,35,40,高血壓,心血管疾病,腦血管疾病,下肢血管病,2001年中國T2DM住院患者調(diào)查,L.CN.GM.03.2013.0705,超過60%的糖尿病患者合并高血壓,2.Singapore Med J 2008; 49(11): 868-873,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,12.7,16.6,8.1,10.3,0,2,4,6,8,10,12

4、,14,16,18,男性,女性,患者比例（%）,,,,,,,,,,,,,糖尿病,,,,,,,,,,,,,糖尿病合并,高血壓,63.8%,62.1%,合并高血壓的糖尿病患者比例：,血壓每下降10 mmHg任意糖尿病相關(guān)終點風險降低12%,BMJ.2000;321;412-419,23所醫(yī)院4801UKPDS患者的前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者預(yù)后與血壓密切相關(guān),UKPDS,降低血壓可顯著減少糖尿病患者心腦血管事件被眾多醫(yī)學證據(jù)所證明,L.

5、CN.GM.03.2013.0705,UKPDS研究： 控制SBP ＜ 144mmHg顯著降低糖尿病患者終點事件風險達36％,ADVANCE研究：控制SBP<134mmHg 更有效降低心血管死亡達14%,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60隨訪時間（月）,4. Lancet 2007; 370: 829–40,平均血壓每降低5.6/2.2mmHg 微血管/大血管事件下降9%

6、心血管死亡風險下降14%,平均血壓 : 標準治療 133.5 vs. 強化治療 119.3 Delta = 14.2,ACCORD研究：控制SBP ＜ 119mmHg 可進一步降低糖尿病患者卒中風險達41％,5. The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85,眾多指南一致肯定血壓達標對于糖尿病患者的重要性,,,,,,,血壓達標帶來廣泛獲益,L.CN.GM.03.20

7、13.0705,既往指南關(guān)于高血壓糖尿病患者血壓目標值的探討,L.CN.GM.03.2013.0705,2012中國糖尿病患者血壓管理專家共識：我國糖尿病患者血壓管理采用分層管理原則,,標志著我國糖尿病患者血壓 “分層管理”的開端,中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012 ; 8(28):614-618,L.CN.GM.03.2013.0705,,我國糖尿病患者血壓分層管理,,,,2,中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012 ; 8(28):614-618,

8、L.CN.GM.03.2013.0705,2012中國糖尿病患者血壓管理專家共識提出：,中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012 ; 8(28):614-618,L.CN.GM.03.2013.0705,糖尿病性高血壓特點,傅祖植. 中華內(nèi)分泌代謝, 2005,21:5s:15,目標值的思考：如何優(yōu)化糖尿病患者的血壓管理？,分層管理的思考：如何最大化糖尿病患者的長期獲益？,血壓目標值的討論及分層管理的探索帶來深層思考：,L.CN.GM.03.201

9、3.0705,目標值的思考：如何優(yōu)化糖尿病患者的血壓管理？,分層管理的思考：如何最大化糖尿病患者的長期獲益？,血壓目標值的討論及分層管理的探索帶來深層思考：,L.CN.GM.03.2013.0705,我國糖尿病患者血壓達標率很低,達標率（%）,中華心血管病雜志 2010,3：230-238,L.CN.GM.03.2013.0705,降壓是減少事件的最主要原因,不論診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、

10、獨立、直接的正相關(guān)降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因,L.CN.GM.03.2013.0705,無論血壓目標值是多少，降壓達標是減少事件的根本,一致認為：,中國高血壓聯(lián)盟2010年《中國高血壓防治指南》,歐洲心臟病學會2007年《ESC/ESH高血壓防治指南》,降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身,L.CN.GM.03.2013.0705,,,,,,,,1,聯(lián)合治療,2,“越低越好”,我國糖尿病患者高血壓治療策略,201

11、2中國糖尿病患者血壓管理專家共識提出：,中華內(nèi)分泌代謝雜志.2012 ; 8(28):614-618,,“越早越好”,3,控制蛋白尿,L.CN.GM.03.2013.0705,,,,,BP?,BP ?,BP ?,BP ?,代謝綜合征血脂異常高血壓,LVHIMT微量蛋白尿輕度腎病近期糖尿病,MI卒中CHFESRD,心絞痛TIA跛行蛋白尿中度腎病糖尿病,,,,,亞臨床器官損害,危險因素,臨床疾病,心血管事件,死

12、亡,Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113,糖尿病患者血壓達標越早，獲益越大,L.CN.GM.03.2013.0705,STENO-2研究：多重危險因素干預(yù)顯著降低心血管事件和全因死亡風險,多重危險因素干預(yù)：降壓、降糖、降低膽固醇和甘油三酯水平主要復(fù)合終點：復(fù)合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手術(shù),2. N Engl J Med 2008;358

13、:580-91.,隨訪時間（年）,常規(guī)治療,強化治療,P<0.001,任何心血管事件累計發(fā)生率（%）,累計死亡率（%）,常規(guī)治療,強化治療,P=0.02,隨訪時間（年）,可控性危險因素高血壓血脂異常超重/肥胖或缺乏運動吸煙精神緊張動脈粥樣硬化性心血管并發(fā)癥是2型糖尿病致死致殘的主要機制合理應(yīng)用抗血小板藥物對于改善患者心血管預(yù)后至關(guān)重要1,2腎臟也是2型糖尿病最常累及的靶器官之一研究顯示，微量白蛋白尿是早期腎臟損害

14、的可靠標志，并與患者心血管預(yù)后密切相關(guān)3,4,不可控性危險因素 －增齡 －男性性別 －早發(fā)心血管病家族史 －種族,3. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Diabetes Care 2007;30:162-172. 4. Antithrombotic Trialists’(ATT) Collaboration. Lancet 2009;373

15、:1849-1860. 5. Garg JP, Bakris GL. Vasc Med 2002;7:35-43. 6. Klausen K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, et al. Circulation 2004;110: 32-35.,2型糖尿病患者需干預(yù)多重心血管危險因素,糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識,共識的目的和背景,目的：提高對2型糖尿病患者多重心血管危

16、險因素綜合管理的重視程度，進一步規(guī)范其臨床防治聚集三大學會和多學科權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見 中國老年學學會心腦血管專業(yè)委員會 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會 中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會 2010年7月草擬初稿，經(jīng)過專家委員會兩次討論， 征詢1000多名臨床醫(yī)生意見。 2010年9月定稿,生活方式管理,糾正不良生活方式是改善包括2型糖尿病患者在內(nèi) 的所有心血管高危人群心血管預(yù)后的重要措施改

17、善生活方式主要包括 合理飲食：以低碳水化合物、低脂肪飲食為主 適量運動：堅持規(guī)律性的中等強度有氧運動 控制體重：體重指數(shù)(BMI)控制于19.0-23.9kg/m2 限制飲酒、戒煙 矯治不良情緒,37. 糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183,血壓控制目標,考慮到我國人群中卒中發(fā)生率顯著高于歐美國家人群，降低卒中致死致殘

18、率應(yīng)成為我國高血壓防治主要內(nèi)容，因此嚴格控制血壓水平對于我國的2型糖尿病患者具有更為重要的意義。本共識仍推薦將＜130/80 mmHg 作為多數(shù)2型糖尿病患者的降壓治療目標值對于高齡患者、一般健康情況較差或已發(fā)生嚴重大血管 并發(fā)癥的患者，可將140/90mmHg作為降壓目標,37. 糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183,血壓管理,治療時機：

19、所有血壓≥140/90 mmHg的2型糖尿病患者均應(yīng) 在改善生活方式的同時，積極啟動降壓藥物治療降壓藥物的選擇 糖尿病伴高血壓患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮 －降壓療效 －心腎腦靶器官保護作用 －對糖代謝的影響 目前常用的降壓藥物血管緊張素受體阻滯劑(ARB)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)鈣通道阻滯劑(CCB),－ 利尿劑－ b-受體阻滯劑－ a-受體阻滯劑,37. 糖尿病患者多重危

20、險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183,共識對于降壓藥物選擇的建議,腎素- 血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：ARB和ACEI － 基于大量臨床試驗證據(jù)ARB與ACEI被推薦為治療糖尿病 伴高血壓的基石藥物 － ARB/ACEI不僅有效降壓，而且有效改善糖代謝，并可 顯著減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進展等，

21、因而被推薦為糖尿病伴高血壓患者的首選降壓藥物 － 雖然ARB與ACEI 類藥物具有相似的作用機制，但迄今在 2型糖尿病的降壓治療與相關(guān)并發(fā)癥（特別是腎臟損害） 的防治方面，ARB類藥物具有更為充分的研究證據(jù)，推薦 首先考慮選用,37. 糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183,共識對于降壓藥物選擇的

22、建議,CCB －長效CCB 具有可靠的降壓效果和靶器官保護作用，且對 糖代謝無不良影響 －可用作不能耐受ARB/ACEI治療的糖尿病伴高血壓患者 的首選藥物，或在單用ARB/ACEI 治療血壓不能達標時 與之聯(lián)合應(yīng)用利尿劑 －不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異常患者的首選藥物 －小劑量噻嗪類利尿劑(≤ 25 mg)對糖代謝的影響甚微，聯(lián)合

23、 應(yīng)用ARB/ACEI+小劑量噻嗪類利尿劑可顯著增進降壓效果， 提高血壓達標率，降低低血鉀發(fā)生率,37. 糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183,共識對于降壓藥物選擇的建議,?-受體阻滯劑 － 不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物 － 對于存在交感張力增高、心動過速、冠心病和心力衰竭的 患者，可考慮在

24、ARB/ACEI 的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用?-受體阻滯劑 －不推薦將此類藥物作為高血壓伴糖代謝異?；颊叩氖走x藥物 －對于應(yīng)用ARB/ACEI、CCB 和利尿劑治療后血壓仍不能達標 的2型糖尿病患者，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用此類藥物,37. 糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183,共識推薦2型糖尿病伴高血壓首選ARB/ACEI為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療,

25、啟動治療時機 － 血壓超過目標值20/10 mmHg，可直接啟動聯(lián)合治療 － 血壓輕度升高者若能耐受，可直接小劑量聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥物 聯(lián)合治療方案 － 推薦首選ARB/ACEI與小劑量噻嗪類利尿劑或長效CCB聯(lián)合， 特別是ARB/HCTZ或ARB/CCB單片聯(lián)合制劑 － 患者合并冠心病或心力衰竭，可考慮在ARB/ACEI 治療基礎(chǔ)上 加用?-受體阻滯

26、劑 － 不推薦ARB與ACEI聯(lián)合,37. 糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會.中華高血壓雜志2010.18(12):1177-1183,關(guān)于ACEIs制劑對糖尿病高血壓的臨床研究,UKPDS (1998) — 卡托普利 Vs 安替洛爾CAPP (1999)ABCD (1998) HOPE & MICRO-HOPE (2000)ABCD, CAPPP, FACET and UKPDS

27、meta-analysis (2000),UKPDS嚴格控制血壓組—卡托普利Vs阿替洛爾,UKPDS Group. BMJ.1998, 317:713,CAPP—隨訪終點事件的發(fā)生(卡托普利組 Vs 一般治療組）,Hansson L, et al. Lancet, 1999, 353:611,CAPP—終點事件風險的比較（卡托普利組 Vs 一般治療組）,Hansson L, et al. Lancet, 1999, 353:611,

28、The Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) Trial,P=0.03,P=0.03,P=NS,P=NS,P=NS,Estacio RO, et al. N Engl J Med. 1998;338:645-652.Schrier RW, Estacio RO. N Engl J Med. 2000;343:1969.,MICRO-HOPE研究—雷米普利組與安慰劑

29、組收縮壓降低的比較,血壓下降幅度 (mmHg),HOPE Study Investigators. Lancet. 2000, 355:253,HOPE Study Investigators. Lancet. 2000,355:253,MICRO-HOPE研究—雷米普利組與安慰劑組終點事件風險的比較,MICRO-HOPE研究—雷米普利組與安慰劑組部分終點事件風險的比較,HOPE Study Investigators, Lance

30、t, 2000,355:253,RR=22%P<0.01,RR=33%P<0.0074,RR=37%P<0.0001,RR=25%P=0.004,ABCD CAPPP FACET 薈萃分析,Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000, 23:888,P<0.001,P<0.001,P=0.01,NS,,ARB對糖尿病患者終點事件的臨床研究,RENAAL (2001)

31、 —氯沙坦 Vs 安慰劑IRMA II (2001)IDNT (2001)LIFE (2002、2006),RENAAL研究中氯沙坦對一級終點*的影響,*一級終點包括血Cr增加、ESRD、死亡,Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001, 345:861,RENAAL研究中氯沙坦對二級終點*的影響,*二級終點包括心血管發(fā)病率和死亡率：MI、卒中、因心衰或心絞痛住院、血 管再通、心血管死亡,I

32、RMA II 研究— 厄貝沙坦 Vs 安慰劑組,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001，345(12):870,IDNT 研究—厄貝沙坦 Vs 氨氯地平,Kjeldsen SE et al. JAMA, 2002,288:1491,LIFE—ISH患者終點事件（氯沙坦 Vs 阿替洛爾）,ACTION研究回顧性分析：拜新同®治療6周時SBP控制越好，終點事件越少,主要療效終點,任何心血

33、管事件,心肌梗死,致殘性卒中,J Hum Hypertens. 2011 January; 25(1): 63–70.,L.CN.GM.03.2013.0705,J Hum Hypertens. 2002 Mar;16 Suppl 1:S156-60,硝苯地平控釋片治療輕中度高血壓患者，4周達標,輕中度高血壓患者（N=46），拜新同® 30mg 起始，4周未控制者加量至60mg,,血壓值（mmHg）,L.CN.GM.03.20

34、13.0705,TALENT研究：硝苯地平控釋片聯(lián)合治療2周診室血壓即達標*,Journal of Hypertension 2011, 29:600–609,,L.CN.GM.03.2013.0705,硝苯地平控釋片單藥治療輕中度高血壓達標率高達63.3%，顯著優(yōu)于依那普利,Arch Intern Med. 2001 Apr 9;161(7):965-71.,輕中度高血壓患者，觀察8周硝苯地平控釋片30mg或依那普利10mg 起

35、始，4周未控制者拜新同®加量至60mg，依那普利加量至20mg,達標率高,8周達標率,L.CN.GM.03.2013.0705,DM患者β受體拮抗劑的薈萃分析－卒中,Lindholm L H , et al. Lancet, 2005, 366: 1545,DM患者受體拮抗劑的薈萃分析－心肌梗塞,Lindholm L H , et al. Lancet , 2005, 366: 1545,DM患者β受體拮抗劑的薈萃分析－

36、全因死亡,Lindholm L H , et al. Lancet, 2005, 366: 1545,引噠帕胺與依那普利對DM患者血壓的影響,收縮壓,舒張壓,平均動脈壓,Puig JG，et al. Diabetes, 2007, 20:90,P=0.0885,P=0.2527,P=0.2236,,引噠帕胺與依那普利對UACR的影響,,,,CCB,+,ACEI/ARB,2012ADA糖尿病指南：◆為使血壓達標一般需聯(lián)用多種藥物(使用≥

37、2種藥物的最大劑量)。,2012中國糖尿病患者血壓管理專家共識：ACEI/ARB聯(lián)合CCB治療,糖尿病高血壓患者需聯(lián)合治療,機制互補，增強降壓療效，減少不良反應(yīng)保護靶器官有利于改善血管內(nèi)皮功能,,L.CN.GM.03.2013.0705,拜新同30毫克+纈沙坦80毫克(n=177),纈沙坦160毫克(n=182),ADVISE研究：CCB聯(lián)合治療比ARB單藥加量達標率更高,達標率%,周,ADVISE,,,,,,,,,Cardio

38、vasc Ther. 2012 Dec;30(6):326-32.,L.CN.GM.03.2013.0705,TALENT研究：硝苯地平控釋片聯(lián)合治療提高糖尿病血壓達標率,356例原發(fā)性高血壓患者分別給予拜新同（硝苯地平控釋片）20mg和纈沙坦80mg聯(lián)合治療或纈沙坦160mg單藥治療12周。,TALENT,Journal of Hypertension 2011, 29:600–609,L.CN.GM.03.2013.0705,A

39、DVANCE-Combi試驗：硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組血壓達標率優(yōu)于氨氯地平組,,提高舒張壓達標率,76.8％,50.2％,提高收縮壓達標率,43.9％,提高整體達標率,組間比較P值均<0.001,硝苯地平控釋片聯(lián)合治療組,氨氯地平聯(lián)合治療組,Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,,,L.CN.GM.03.2013.0705,作為分期

40、診斷和判斷預(yù)后的重要指標蛋白尿是糖尿病患者治療過程中的密切關(guān)注的重要指標,L.CN.GM.03.2013.0705,CCB,系統(tǒng)血壓增高,腎小球囊內(nèi)壓增高,蛋白尿,CCB與RAAS抑制劑降低蛋白尿機制互補,,,,,,聯(lián)合用藥能更好保護腎臟,,ACEI/ARB,,中國全科醫(yī)學. 2006,9(20):1698,L.CN.GM.03.2013.0705,長效硝苯地平減少蛋白尿與ACEI相當,250200150100500,尿蛋白

41、(mg/24h),治療前 治療后,,,,37%*,,,治療前 治療后,,,,37%*,長效硝苯地平,ACEI,,,,,Cardiology. 1997;88 Suppl 13:38-42,L.CN.GM.03.2013.0705,NICE-Combi：硝苯地平控釋片＋ARB組比ARB加量更有效降低 UAE,,,,,75％,25％,中位數(shù),,,,,P<0.05,P<0.05,NS,NS,8周,16周,ARB加量

42、 （n=52）,硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB（n=49）,,,,,,,,,,,,,,,,,61.9,40.5,67.6,62.3,0,50,100,150,200,UAE（ mg/g Cr）,UAE：尿白蛋白排泄率,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,L.CN.GM.03.2013.0705,目標值的思考：如何優(yōu)化糖尿病患者的血壓管理？,分層管理的思考：如何最大化糖尿病患者的長期獲益？,血壓目標值的討論及分層管

43、理的探索帶來深層思考：,L.CN.GM.03.2013.0705,控制血壓可顯著減少心腦血管事件的發(fā)生，但心血管事件風險比仍未完全降低至正常水平,CHEFS（中國高血壓流行病學隨訪研究），N=169,871，平均隨訪8.3年,circulation 2008,118;1558-1566.,血壓正常者 接受降壓治療,心血管事件發(fā)生風險,,風險比（RR）,L.CN.GM.03.2013.0705,

44、綜合國內(nèi)外共識：高血壓本質(zhì)是心血管綜合征,2005年ACC提出VHP（血管-高血壓-預(yù)防）：將血管疾病、高血壓和預(yù)防三者做為一個整體來對待,2009年ASH：高血壓是一種“由多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進行性的心血管綜合征”,2010中國高血壓防治指南：高血壓是一種“心血管綜合征”應(yīng)根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施應(yīng)關(guān)注對心血管危險因素的綜合干預(yù),,,,L.CN.GM.03.2013.0705,,高血壓/高血糖和血管損害相

45、互影響，導(dǎo)致事件發(fā)生,,L.CN.GM.03.2013.0705,Elevated blood pressure is not really the disease we’re trying to treat. The disease is in the blood vessels. Blood pressure is a surrogate for vessel disease.我們試圖治療的疾病不是升高的血壓。疾病在于血管，血壓只

46、是血管病變的替代指標 --Jay Cohn, USA,L.CN.GM.03.2013.0705,,,,,,,建議所有特定年齡段的男（40歲以上）、女（50歲以上）均應(yīng)進行一次完整的心血管風險評估,,指南中明確提出IMT、PWV等多項指標可作為心血管事件的獨立預(yù)測因素,European Guidelines on CVD prevention in Clinical Practice

47、2012.,關(guān)注獨立預(yù)測因素 重視心血管風險評估,2012年5月3日歐洲心臟病學會（ESC）最新公布心血管疾病預(yù)防指南,2012ESC心血管疾病預(yù)防指南：應(yīng)重視心血管風險評估,L.CN.GM.03.2013.0705,2010版中國高血壓防治指南強調(diào)：血管指標是獨立于血壓的心血管事件預(yù)測因素,,頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨立于血壓水平預(yù)測心血管事件,脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是心血管事件的獨立預(yù)測因素,L.CN.GM

48、.03.2013.0705,IMT,內(nèi)中膜厚度的五分位數(shù),,頸動脈IMT是心腦血管事件的重要指標,腦卒中的發(fā)生與頸動脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)密切相關(guān),每千人年心梗或卒中比率（%）,New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22,L.CN.GM.03.2013.0705,均值±標準差; P 值: 對所有基線數(shù)據(jù)和舒張壓變化進行校正后; * < 0.01,Circulatio

49、n. 2001;103:2949-2954.,INSIGHT研究IMT亞組：硝苯地平控釋片有效延緩IMT增厚,利尿劑（n=127),,-0.0020,0,0.0020,0.0040,0.0060,0.0080,,,,,,,*,,,0.0077 ±0.0018,進展,,硝苯地平控釋片(n=115),-0.0007 ±0.0020,P=0.003,,試驗結(jié)束時,基線,INSIGHT試驗,,,,INSIG

50、HT研究是歐洲一項雙盲、隨機、多中心大型臨床試驗, 為期4年,比較硝苯地平控釋片與利尿劑的降壓療效。本研究為INSIGHT研究IMT亞組,IMT,L.CN.GM.03.2013.0705,Laura Tripkovic, Kathryn Hart. Summer Meeting 30 June–3 July 2008,PWV可以反映血管內(nèi)皮及動脈僵硬度的變化,測量PWV,PWV,PWV可評估大動脈的彈性及硬度，是心血管事件的獨立危險因素

51、PWV(m/s)=L/ t （兩個壓力記錄部位之間脈搏波傳導(dǎo)距離 / 傳導(dǎo)時間）PWV反映測量兩點間的動脈節(jié)段彈性，動脈彈性降低，則PWV增加,頸-股PWV,肱-踝PWV,L.CN.GM.03.2013.0705,2010年JACC薈萃分析：臨床事件風險與大動脈PWV呈正相關(guān),17 項縱向研究的薈萃分析 ，n=15,877. 隨訪 7.7年,Vlachopoulos C et al. JACC 2010;55:1318-27.

52、,大動脈PWV (高 vs 低),大動脈PWV (每增加一ms ),大動脈PWV (每增加一個SD ),RR 95% CIRR (95% CI),StudiesRR95% CIRR (95% CI)(N),StudiesRR95% CIRR (95% CI)(N),全部心血管事件,High-risk2.442.01-2.97Low-risk1.681.45-1.96,51.731.09-

53、1.1751.151.08-1.25,51.461.30-1.6551.481.26-1.74,Q=0.7, p=0.003,Q=0.45, p=0.50,Q=0.01, p=0.92,0.5,1,2,5,0.7,1,1.4,0.5,1,2,5,0.5,1,2,5,1,1.4,1,1.4,0.7,0.7,心血管死亡,High-risk 2.481.94-3.18Low-risk1.681.41-2.

54、01,41.121.07-1.1751.171.07-1.27,41.421.24-1.6451.501.24-1.81,Q=0.18, p=0.68,Q=0.7, p=0.40,Q=2.75, p=0.098,Q=2.07, p=0.15,Q=1.04, p=0.31,41.351.20-1.4841.471.26-1.71,41.101.05-1.1451.181.08-1.2

55、9,High-risk2.431.56-3.73Low-risk1.661.48-1.88,全因死亡,Q=6.2, p=0.013,A,B,C,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PWV,L.CN.GM.03.2013.0705,硝苯地平控釋片治療可改善PWV,Cardiovascular Drugs and Therapy 4：987-990,1990,PWV,服用硝苯地平控釋片,未服用硝苯地平控釋片,,L.CN.GM

56、.03.2013.0705,,是否能找到良好反映血管病變，而且又簡單易測的指標？,?,L.CN.GM.03.2013.0705,,Framingham心臟研究30年隨訪脈壓與心血管事件風險增加相關(guān),脈壓,男性女性,L.CN.GM.03.2013.0705,脈壓是糖尿病發(fā)展的獨立預(yù)測因子,International Journal of Cardiology 143 (2010) 63–71,脈壓做為獨立危險因子不受其他危險因素的影

57、響,L.CN.GM.03.2013.0705,大型臨床研究匯總分析顯示：拜新同®顯著改善脈壓，帶來卒中預(yù)防獲益,脈壓,,,,L.CN.GM.03.2013.0705,ACTION研究糖尿病亞組：硝苯地平控釋片不影響糖尿病患者血糖和血肌酐水平,安慰劑硝苯地平控釋片,平均血糖改變（mg/dL）,平均血肌酐改變（mg/dL）,（年）,（年）,硝苯地平控釋片（n=）499 468

58、 403安慰劑（n=）509 463 400,硝苯地平控釋片（n=）508 471 410安慰劑（n=）501 464 405,int J hypertens .2011 Jan 10;2010:490769,血糖,血肌酐,安慰劑

59、硝苯地平控釋片,L.CN.GM.03.2013.0705,,目標值的思考：優(yōu)化降壓達標,分層管理的思考：干預(yù)血管風險,血壓目標值的討論及分層管理的探索帶來深層思考：,減少事件長期獲益,L.CN.GM.03.2013.0705,,,,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+α,,確診高血壓,血壓≥160/100mmHg ； 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病

60、）,對象,第一步,,第二步,,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； α: α受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。,,,聯(lián)合治療,單藥治療,,,,,,CCB為一線選擇，治療基石地位貫穿治療流程始終,圖2 選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖,2010版《中國高血壓防治指南》,L.CN.GM.0

61、3.2013.0705,硝苯地平控釋片降低糖尿病冠心病患者終點事件,終點事件：死亡、任何心血管事件或心臟操作,終點事件率[/100（患者·年）],Int j Hypertens. 2011 jan 10;2010；490769,ACTION,L.CN.GM.03.2013.0705,硝苯地平控釋片降低糖尿病高血壓患者死亡風險,復(fù)合終點：全因死亡、血管性死亡和非血管性死亡,復(fù)合終點發(fā)生率（%）,Hypertension. 200

62、3;41:431-6,INSIGHT,L.CN.GM.03.2013.0705,JNC8要點,1.對于年齡超過60歲的患者，起始治療的界值為收縮壓150mmHg或舒張壓90mmHg，治療目標是150/90mmHg。 (Grade A)2.對年齡<60歲的人群，舒張壓的治療起始和目標均為90mmHg。 (For ages 30-59 years, Grade A; For ages 18-29 years, Grade E)

63、3.對年齡<60歲的人群，收縮壓的治療起始和目標均為140mmHg 。( Grade E)4.對于合并CKD的18歲以上患者，起始治療和控制目標應(yīng)為140/90mmHg。 (Grade E)5.對于合并DM的18歲以上患者，起始治療和控制目標應(yīng)為140/90mmHg。 (Grade E)6.對于非黑人種族（包括合并糖尿病患者），起始治療應(yīng)該選擇噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI或ARB。(Grade B)7.對于黑人族群，起始

64、首選噻嗪類利尿劑或CCB。 (For general black population: Moderate Recommendation –Grade B; for black patients with diabetes: Weak Recommendation – Grade C)8.對于合并CKD的18歲以上患者，起始治療應(yīng)選擇ACEI或ARB以改善腎臟結(jié)局。 ( Grade B)9.治療高血壓的主要目的應(yīng)該是獲得并維持血壓達

65、標。如果治療1月血壓仍未達標，需要增加劑量或者加用第二種藥物（噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI或ARB）；如兩藥聯(lián)合仍未達標，可加用上述種類內(nèi)的第3個藥物。不建議聯(lián)合使用ACEI和ARB。如果使用上述藥物有禁忌或3藥仍無法控制達標，可選擇其他種類降壓藥。 ( Grade E),,,小 結(jié),糖尿病患者的血壓管理正由“多種情況，一個標準”向“個體化分層管理”的模式轉(zhuǎn)變我國糖尿病血壓管理應(yīng)遵循積極降壓和早期管理的原則，采用聯(lián)合降壓治療，