糖尿病腎病2016.9.全院講課

1、,,,,,,糖尿病腎病,內(nèi)四科-腎病科 龔孝春,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病篩查,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,,,,4,,5,,糖尿病是一種代謝疾病以慢性高血糖為特征，伴有糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂因胰島素分泌絕對不足（1型）和/或作用缺陷（2型）引起臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重下降是一種終生疾病,什么是糖尿??？,糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一 腎臟病理

2、表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸性K-W結(jié)節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特征，臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等在美國和歐洲許多國家，糖尿病腎病已成為終末期腎病的首要病因 隨著我國糖尿病發(fā)生率的不斷增加，相信在不久的將來即會成為終末期腎病的首位病因,什么是糖尿病腎??？,什么叫糖尿病腎??？,病理---主要是糖尿病性腎小球硬化糖尿病腎病占尿毒癥原發(fā)病的1/3,糖尿病腎?。悄虿〉谝淮蟛l(fā)癥,糖尿病腎病的影響

3、因素,,,,,,糖尿病腎病,年齡,血糖水平,病程,糖尿病類型,,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病篩查,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,,,,4,,5,,蛋白尿定義,糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進行糖尿病腎病篩查（以前觀念） 1型糖尿病在確診5年后進行初篩（現(xiàn)在）無論1型或2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查 篩查應(yīng)包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR) (B)血清肌酐和eGFR (B)ACR增高時應(yīng)排除尿

4、路感染，并在接下來3~6個月收集3次晨尿標本重復(fù)檢測 (B)微量白蛋白尿： ACR 30-300 mg/g大量蛋白尿： ACR > 300 mg/g3次檢測中至少有2次符合標準方可診斷,糖尿病腎病篩查建議,微量白蛋白尿是診斷的標志,糖尿病病人臨床上出現(xiàn)腎臟損害應(yīng)考慮糖尿病腎病，家族中有腎臟病者、明顯高血壓、胰島素抵抗，GFR明顯過高或伴嚴重高血壓者為發(fā)生糖尿病腎病的高危因素。微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標志。微量白蛋白

5、尿指UAE（尿白蛋白排泄率）持續(xù)升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐為30～300μg/mg。,糖尿病腎病病理改變,毛細血管基底膜增多.系膜區(qū)大量基底膜物質(zhì)沉積,腎小球系膜基質(zhì)增寬，出現(xiàn)K-W結(jié)節(jié)，腎小球基底膜彌漫增厚。,彌漫性病變,結(jié)節(jié)性病變DN特異表現(xiàn),均質(zhì)嗜酸性或有空泡的圓形或新月形沉積物組成，多見于嚴重的結(jié)節(jié)型和彌漫型腎損害的患者,滲出性病變,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病篩查,

6、糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,,,,4,,5,,糖尿病腎病什么樣？,、、、、,,,,,,早期尿液泡沫多,逐漸水腫,腎功能損害,少尿,尿毒癥,,糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系 分 期 GFR UAE 血壓 主要病理改變 Ⅰ期 腎小球高濾過期 ? 正常 正常 腎小

7、球肥大 Ⅱ期 間斷白蛋白尿期 ?或 休息正常 多數(shù) 腎小球系膜基質(zhì) 正常 運動后? 正常 增寬，GBM增厚 Ⅲ期 早期糖尿病腎病期 大致 持續(xù)? 正常 上述病變加重

8、 正常 尿蛋白(-) 或? Ⅳ期 臨床糖尿病腎病期 漸? 尿蛋白(+)? ?? 上述病變更重 大量蛋白尿 部分腎小球硬化 Ⅴ期 腎功能衰竭期 ??? 大量蛋白尿 ??

9、 腎小球硬化荒廢 ? 逐漸 ? 注 GFR: 腎小球濾過率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：腎小球基底膜,,,,糖尿病腎病損害分期,第I期僅見GFR增高，為功能損害期，及時治療腎損害可逆轉(zhuǎn)。第II、III期出現(xiàn)微量白蛋白尿，腎

10、組織已開始出現(xiàn)器質(zhì)性病變，但仍是延緩腎損害進展的關(guān)鍵時期。蛋白尿陽性是進入第IV期的標志，出現(xiàn)大量蛋白尿或腎病綜合征后，腎功能損害即明顯加速。第V期終末腎衰竭病人常伴有腎病綜合征，治療困難。,實驗室檢查,（一）早期DN診斷 尿白蛋白排出率持續(xù)高于20～200ug/min或相當于30mg/24h。（二）臨床期糖尿病腎病期 這一期的特點是大量白蛋白尿，UAED＞200ug/min或持續(xù)尿蛋白每日0.5g，為非選

11、擇性蛋白尿，GFR開始下降，平均每月下降1ml/min。,（三）腎功能衰竭DN診斷 GFR不斷下降，多＜10ml/min，BUN和Scr伴嚴重高血壓、低蛋白血癥、水腫以及尿毒癥癥狀。（四）尿常規(guī)檢查 主要為蛋白尿，為大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或腎乳頭壞死，則可有較多白細胞和鏡下血尿。,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病篩查,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,,,,4,,5,

12、,診 斷,,臨床糖尿病腎病——糖尿病患者持續(xù)性蛋白尿>0.5g/24h,早期糖尿病腎病——尿蛋白定量為0.15～0.5g/24h，尿白蛋白排出率為20～200ug/min,診斷較困難者，應(yīng)結(jié)合其他器官的糖尿病微血管病損情況。必要時可行腎活檢,1.,2.,3.,鑒別診斷,糖尿病腎病與原發(fā)性腎綜相鑒別①DN腎綜常有糖尿病病史10年以上②DN常同時有眼底改變③DN常同時有慢性神經(jīng)病變、動脈硬化和冠心病等④前者尿檢查通常

13、無紅細胞⑤前者每有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥⑥對檢別診斷有困難者，應(yīng)做腎活檢,糖尿病腎病概念,糖尿病腎病篩查,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的診斷,糖尿病腎病臨床表現(xiàn),1,2,3,,,,4,,5,,糖尿病腎病治療總策略,強調(diào)早期、長期、綜合、個體化、專科治療的原則,宣傳教育,自我監(jiān)測,藥物治療,體育鍛煉,飲食治療,積極防治早期糖尿病腎病，這是因為，微量白蛋白尿即早期糖尿病腎病是可逆的，這不同于大量白蛋白尿即臨床糖尿病腎病進入臨

14、床糖尿病腎病后應(yīng)給予一體化治療晚期則給予腎臟替代治療,糖尿病腎病的防治（一）,—— 控制高血糖從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認真控制血糖糖尿病腎病患者應(yīng)盡早使用胰島素，可以有效控制血糖且無肝腎損害靶目標值如下： 空腹血糖應(yīng)＜6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖應(yīng)＜8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血紅蛋白應(yīng)＜6.2%,糖尿病腎病患者不宜服用的藥物,糖尿病腎病患者不宜服用大部分由腎臟排泄的藥物

15、如雙胍類、磺脲類 二甲雙胍或降糖靈口服后，吸收迅速，24小時有90％藥物從尿中排出。此藥可促進無氧酵解，產(chǎn)生乳酸。當糖尿病并發(fā)腎病時，乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積，加重腎臟負擔(dān)，促進腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生,糖尿病腎病的防治（二）,—— 控制高血壓從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認真進行降壓治療靶目標值如下： 無腎損害時 控制達130/80(85)mmHg 尿蛋白＜1.0g/d時 控制達130

16、/80mmHg 尿蛋白＞1.0g/d時 控制達125/75mmHg,糖尿病腎病的防治（二）,—— 應(yīng)用ACEI或AT1RA 從微量白蛋白出現(xiàn)即開始應(yīng)用（血壓正常也可使用） 用藥目的： 降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白 延緩腎損害進展,合理應(yīng)用ACEI藥物（一）,從小劑量開始逐漸加量，老年患者及

17、并用利尿劑時更應(yīng)注意SCr > 265μmol/L(3mg/dl)不用此藥，但是透析病人可以應(yīng)用 注意副作用(咳嗽、高血鉀、SCr 增高),合理應(yīng)用ACEI藥物（二）,腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn) SCr 升高 SCr升高的兩種情況： SCr升高幅度＜50％，1～2周內(nèi)自行恢復(fù) SCr升高幅度＞50％、或＞1.5mg/dl，且 兩周未能恢復(fù) ----前者為正常

18、反應(yīng)，提示遠期療效好 后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血,降壓藥物對血脂、血糖及血尿酸的影響,降壓藥種類 對血脂影響 對血糖影響 對血尿酸影響 利尿藥 ACEI AT1RA *β受體阻滯劑α受體阻滯劑

19、注 鈣通道阻滯劑、血管擴張藥及中樞降壓藥對上述代謝無影響,,,,,,,,,,,,,?,,,,,,,,有效控制高血壓，尿蛋白1g/d時應(yīng)控制在125/75mmHg以下首選并早期應(yīng)用ACEI及ARB類藥物（血壓正常時即可使用）鈣離子拮抗劑(CCB)亦可做為一線用藥，對糖脂代謝無不良影響，推薦使用長效制劑或短效控釋劑，與ACEI類聯(lián)合應(yīng)用為較佳方案 β受體阻滯劑可加重代謝紊亂，掩蓋低血糖癥狀和加重周圍血管疾病，使用時須慎重，必要時

20、選擇β1受體阻滯劑,糖尿病腎病的治療,糖尿病腎病的治療,α受體阻滯劑降壓效果確定，對糖代謝無影響，長期應(yīng)用可改善脂代謝，減輕前列腺增生病人的排尿困難，但可引起體位性低血壓，伴植物N病變和老年人慎用，注意首劑效應(yīng) 利尿劑不做為治療的一線用藥，噻嗪類利尿劑因具有許多與劑量有關(guān)的副作用，如升高血糖，產(chǎn)生低血鉀和高脂血癥等，使用劑量宜偏小，腎功能不全的病人可選用袢利尿劑,消腫治療：利尿劑,正確應(yīng)用利尿劑： 首選袢利尿劑如呋塞米靜脈給藥

21、，先從小壺給一次負荷量（20-40mg）然后再持續(xù)泵入（5-10mg/H），全天不超過200mg。 長期應(yīng)用袢利尿劑應(yīng)配合口服遠端腎單位利尿劑（如氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、阿米洛利等）,糖尿病腎病的防治（三）,—— 控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目標值如下： TC HDL-C TG LDL-C理想 1.1 4.5 * 單位：mmol/L,,,,糖尿病腎病的防治（

22、四）,--飲食治療,,糖尿病飲食，使血糖控制在良好的水平,少吃鹽，避免高血壓并積極控制高血壓,適當控制蛋白質(zhì)的攝入量,1.,2.,3.,糖尿病腎病患者應(yīng)進低蛋白飲食低蛋白飲食實施方案： 腎功能正常 0.8～1.0g/kg/d CCr＞25ml/min 0.6g/kg/d CCr＜25ml/min 0.3g/kg/d + 開同 ——熱量均需達30～35kcal/kg/

23、d,低蛋白飲食,進入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預(yù)后較非糖尿病者為差。糖尿病腎病病人本身的并發(fā)癥多見，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，應(yīng)適當放寬腎臟替代治療的指征。一般內(nèi)生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明顯胃腸道癥狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進入維持性透析。,終末期腎臟病的替代治療,終末期腎臟病的替代治療,血液透析與腹膜透析的長期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性較好，但動靜脈內(nèi)瘺難建立，透析過程中易發(fā)生心腦血管

24、意外；后者常選用持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），其優(yōu)點在于短期內(nèi)利于保護殘存腎功能，因不必應(yīng)用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使病人的血糖水平難以控制。,器官移植,對終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法，在美國約占腎移植病人的20%。近年來尸體腎移植的5年存活率為79%，活體腎移植為91%，活體腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植。但糖尿病腎病病人移植腎存活率仍比非糖尿病病人低10

25、%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復(fù)正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此病人的生活質(zhì)量優(yōu)于單純腎移植者。,預(yù) 后,糖腎的預(yù)后較差，特別是一旦進入臨床蛋白尿期，腎功能即呈進行性下降,2型DM病人,有蛋白尿,無蛋白尿,,10年死亡率70%,,10年死亡率40%,,,糖尿病腎臟損害的發(fā)展過程,糖尿病腎病,腎功正常,尿毒癥,,,,糖尿病腎臟損害

26、的發(fā)展過程,6年,15年,10年,從出現(xiàn)蛋白尿到進入尿毒癥平均時間為10年,尿毒癥是DM患者最主要的死亡原因，另一重要死因是心血管并發(fā)癥，比正常人群高37倍,糖尿病腎病腎功能損傷為什么快？,它的特殊病理損傷基礎(chǔ)----廣泛腎小球硬化。對腎臟而言血管硬化的最終后果就是腎單位壞死，失去排尿排毒、降血壓、調(diào)節(jié)鉀、鈉、鈣、二氧化碳離子的功能等。對心臟而言，血管硬化會引起心肌缺血、心絞痛、心衰（患者感心慌、胸悶、憋氣、夜間睡眠不能平躺）等。糖尿

27、病腎病早期往往沒有任何不舒服表現(xiàn)，持續(xù)的高血糖和大量的蛋白尿?qū)е履I臟功能飛速下降，所以糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)以及對全身各個臟器的損傷非常突出，一般腎炎腎病患者血肌酐>707umol/L才出現(xiàn)胸悶憋氣等心衰的表現(xiàn)，而糖尿病腎病患者血肌酐>400umol/l就非常容易出現(xiàn)上述多個臟器的損傷，如：浮腫、尿少、惡心、嘔吐、高鉀、心慌、胸悶、憋氣等。從而導(dǎo)致腎臟的供血減少，加重病情的進展！,糖尿病腎病血肌酐400umol/l 以上要血透

28、？,血肌酐只是做血液透析參考的一項主要指標，并不是全部原因。很多腎病患者恐懼血透，因為怕血透穿刺的痛苦，怕血透擺脫不掉以及由此帶來的高額花費等等。糖尿病腎病血肌酐400umol/L ，是否需要配合血液透析治療，主管醫(yī)生還要參考以下條件：尿量多少、浮腫程度、有沒有心力衰竭（患者感心慌、胸悶、憋氣、夜間睡眠不能平躺）、低鈣抽筋、惡心、嘔吐、不能進食進水、貧血程度、高血壓程度、腎小球濾過率等。所以腎病患者不能片面的看待血透，而應(yīng)該全面了解