血液凈化病人健康教育

1、血液凈化與健康教育,解放軍總醫(yī)院腎科向 晶,,維持性血液透析病人治療周期漫長大多數(shù)病人為門診走透病人，因此對病人及家屬自身行為要求高。 各種治療行為和操作高度透明。病人治療費用昂貴。,維持性透析病人治療特點,是滿足病人需求提高生活質(zhì)量的重要保證?？梢杂行p少各種并發(fā)癥。可以充分發(fā)揮病人潛能，幫助病人，增強自我價值,,,對透析病人進行健康教育的重要意義,基礎(chǔ)

2、醫(yī)療知識豐厚，臨床護理經(jīng)驗豐富。自信。有良好的與病人溝通技巧，是作好健康教育的基礎(chǔ)。語言表達(dá)能力強。愿意與病人交流，渴望向病人傳授知識。,,健康教育對護理從業(yè)人員的基本要求,,應(yīng)設(shè)置受過專業(yè)培訓(xùn)專職教育人員，從組織結(jié)構(gòu)上保證健康教育工作的順利進行。掌握健康教育的方法、技巧，能夠根據(jù)病人的具體情況指定健康教育計劃，并組織實施能夠定期評估健康教育效果，不斷修正計劃。,健康教育人員的培訓(xùn),,定期主動接受參加健康教育?？茖W(xué)習(xí)。加強

3、與國內(nèi)外同道的合作，相互學(xué)習(xí)借鑒，通過透析病人護理、管理和教育等學(xué)術(shù)交流提高教育能力和學(xué)術(shù)水平。能夠定期評估健康教育效果，不斷修正計劃。,健康教育人員的培訓(xùn),健康教育護士的職責(zé)建立本透析中心臨床健康教育工作規(guī)范。掌握透析中心所有病人的病情、家庭狀況、治療費用、 文化程度、性格特征等資料，并隨時了解其變化。制訂透析中心健康教育規(guī)劃，并組織實施。為新病人指定個體化健康教育計劃，安排人員實施。定期對各類病人健康知識評估，修正計

4、劃。,,健康教育護士的職責(zé)負(fù)責(zé)透析病人教育管理、資料收集、保存、整理工作。負(fù)責(zé)透析病人健康教育科研的設(shè)計和完成。健康教育護士應(yīng)是集臨床、科研、教學(xué)為一體，有固定的服務(wù)和科研對象的專業(yè)人員。,,健康教育計劃指定的原則 評估病人：了解個人一般社會資料、病史、經(jīng)濟能力、文化程度、性格特征等 計劃應(yīng)為病人量身訂做的，能夠充分調(diào)動病人積極性，發(fā)揮潛能的。 健康教育活動應(yīng)是伴隨病人終生，有評價反饋和改進。 透析中心應(yīng)有統(tǒng)一風(fēng)格，但無固

5、定模式，發(fā)揮個人主 觀能動性。,,透析中心健康教育規(guī)劃,有詳細(xì)的年度計劃和2-3年規(guī)劃。 定期對透析病人的日常生活，飲食、營養(yǎng)、治療狀況進行綜合評價，就普遍問題進行重點宣教。 有詳細(xì)目標(biāo)，實施具體計劃和步驟，具有可操作性。 不同類型病人內(nèi)容不同,,,,,,舉例說明,誘導(dǎo)期病人教育計劃和內(nèi)容。 建立血管通路前病人的教育計劃和內(nèi)容 維持性透析病人的教育計劃和內(nèi)容 不同性別、年齡、文化程度、自理

6、能力的病人 營養(yǎng)狀態(tài)、參與社會工作的病人等 對不同類型的病人應(yīng)有不同的教育內(nèi)容和手段,,,,,,,,健康教育效果評價系統(tǒng),科學(xué)、全面、準(zhǔn)確、量化、客觀 可操作 長期堅持，形成規(guī)章制度,,,,,健康教育效果評價系統(tǒng),積累有關(guān)病人掌握知識、應(yīng)用知識的資料調(diào)查 透析病人健康教育與管理工作效果的長期隨訪 積累對透析病人心理態(tài)度行為改變的效果 有關(guān)透析病人護理、教育、管理方法學(xué)研究,,,,,,高質(zhì)量的健康教育

7、工作不一定需要高精尖的設(shè)備和經(jīng)費，但一定需要認(rèn)真的設(shè)計和細(xì)致到位的工作。 最終目的：將有關(guān)知識交給病人，提高病人自覺堅持適合個體的治療方案和生活方式,,,謝謝,血液透析時凝血時間目標(biāo)值,,,,,,,常規(guī)肝素法,血透中,血透結(jié)束時,基礎(chǔ)值,WBPTT 60-85s,ACT 120-150s,LWCT 4-8min,+80%(120-140),+40%(85-105),+80%(200-250),+40%(170-190),2

8、0-30,9-16,抗凝機制,肝素與ATIII結(jié)合后發(fā)揮抗凝作用。抑制IIa因子時，肝素與ATIII結(jié)合后，再以其余的糖基與IIa結(jié)合而發(fā)揮作用。抑制Xa因子時，肝素只需與ATIII結(jié)合即可，不需與Xa因子結(jié)合。因此，標(biāo)準(zhǔn)肝素與低分子肝素均可抑制IIa與Xa，而低分子肝素因無充足的糖基，故對IIa抑制作用較弱。,ATIII,五聚糖,標(biāo)準(zhǔn)肝素,Xa因子,IIa因子,低分子肝素,肝素抗凝機制,常規(guī)肝素抗凝法,持續(xù)給藥法體內(nèi)首劑肝素：

9、透析前5~15分鐘，肝素2000IU(50IU/kg)，由內(nèi)瘺靜脈端一次性注入。維持用藥：肝素500~2000IU/h，從內(nèi)瘺動脈端持續(xù)滴注。必要時應(yīng)隨時監(jiān)測有關(guān)凝血試驗，并酌情調(diào)整劑量．透析結(jié)束前30~60分鐘停止給藥。,,間歇給藥法體內(nèi)首劑肝素：透析前5~15分鐘，肝素3000~4000IU，由內(nèi)瘺靜脈端一次性注入。劑量按75IU/kg。維持用藥：首劑后約1~2小時，當(dāng)ACT延長至正常的1.5倍時，由動脈端注入肝素1000

10、~2000IU。之后根據(jù)每半小時復(fù)查ACT的結(jié)果，追加肝素，500~1500IU/30min。間歇性給藥時凝血時間波動較大，易引起出血并發(fā)癥。,肝素劑量調(diào)整,依據(jù)肝素藥物動力學(xué)計算方法較為繁瑣，臨床上少用。一般根據(jù)經(jīng)驗給予首劑50IU/kg。然后在首劑給予后3~5分鐘可監(jiān)測APTT或ACT，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用量，一般使其結(jié)果延長至基礎(chǔ)值的1.5~2倍（180%）。尿毒癥患者肝素的作用與體重的關(guān)系變得不再明顯，可能與貧血程度、血容量情況

11、等有關(guān)。體重50~90Kg的成人，肝素劑量基本相同。,出血：調(diào)整用量；以魚精蛋白中和血小板減少：少數(shù)患者應(yīng)用肝素３-4天即發(fā)病過敏反應(yīng)：一般輕微，可有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等，罕見休克高脂血癥：肝素的脂解活性，使游離脂肪酸增加骨質(zhì)疏松：可能與肝素在骨質(zhì)沉積有關(guān)，長期應(yīng)用可能發(fā)生激活補體、白細(xì)胞下降、脫發(fā)等等：,以上不良反應(yīng)更多見于標(biāo)準(zhǔn)肝素,LMWH和普通肝素有大約75％～85％的抗體交叉反應(yīng)，使用標(biāo)準(zhǔn)肝素出現(xiàn)不良反應(yīng)者一般也應(yīng)避免使用低

12、分子肝素,肝素的副作用,血泵與肝素泵,,,800U/h追加,小劑量肝素抗凝法,適用于低、中危出血傾向時首劑：可給予750IU;3分鐘后復(fù)查ACT或WBPTT;調(diào)整劑量使結(jié)果延長至基礎(chǔ)值的140%。維持劑量：可予600IU/h追加，根據(jù)復(fù)查凝血指標(biāo)調(diào)整。血透結(jié)束前不需要停藥．,,體外肝素抗凝法,動脈端給予肝素,靜脈端給予適當(dāng)劑量的魚精蛋白中和?？鼓饔脙H發(fā)生在透析器體外，顯著減少患者出血的危險。,首劑：2000IU肝素，同時靜脈

13、端給予20mg魚精蛋白。追加劑量：1000IU/h，輸液泵于靜脈端持續(xù)輸入魚精蛋白，約10mg/h。如僅在下機后給予中和，則只需中和總肝素用量的一半。,,適用于活動性出血、高危出血傾向者,使用魚精蛋白的注意事項,反跳現(xiàn)象：魚精蛋白半衰期較肝素短，二者結(jié)合也不穩(wěn)定。當(dāng)二者分離時，肝素的釋放可能引起出血。此反應(yīng)可能發(fā)生于透析結(jié)束后數(shù)小時。不良反應(yīng)：過敏、心血管系統(tǒng)，過量引起出血。,目前肝素仍然是最常用的抗凝劑，標(biāo)準(zhǔn)肝素化及小劑量肝素化

14、的應(yīng)用方法已為大家所熟知。從理論上講，局部肝素化對高危出血患者應(yīng)該是一個較為理想的選擇，但在臨床應(yīng)用中，往往難以很好地完成。最主要的問題是肝素和魚精蛋白最佳的劑量比例難以確定，藥物劑量需不斷調(diào)整，魚精蛋白又會導(dǎo)致低血壓。對于危重患者，肝素并不是最好的抗凝劑。,肝素的應(yīng)用評價,為了維持有效的濾器功能，所需要的肝素劑量常常伴隨著高危出血傾向。低劑量肝素化的應(yīng)用雖然可以減少出血合并癥的發(fā)生率，但同時這一劑量不足以影響血小板的功能，血小板

15、的活化、粘附、聚集是循環(huán)通路血栓形成的重要因素，所以在維持循環(huán)通路有效開放上其作用并不充分。,肝素的應(yīng)用評價,需要有足夠的ATⅢ存在才能完成其抗凝作用。獲得性ATⅢ缺乏癥在ICU中是很常見的，是死亡的一個預(yù)警指標(biāo)。消耗性凝血性疾病（DIC、休克、膿毒癥）、伴有并發(fā)癥的外科大手術(shù)、先兆子癇、急性肝衰和惡性腫瘤都是其常見的原因。肝素可以活化血小板，導(dǎo)致血小板減少癥(HIT)。在ICU病房中，HIT的發(fā)生已經(jīng)很常見，后果是嚴(yán)重的。,肝素的應(yīng)

16、用評價,低分子量肝素抗凝法 特點： 隨著肝素分子量的下降，可與IIa 結(jié)合的糖基減少，故滅活I(lǐng)Ia的能力下降，而滅活Xa能力不變。IIa即凝血酶，其過度滅活易引起出血的不良反應(yīng)。 常以抗Xa/IIa比值衡量LMWH的性能，WHO推薦此比值為2.5。凝血時間延長不顯著，血小板計數(shù)降低少見，故出血危險性也相對較低，對穩(wěn)定的維持性血透患者無須監(jiān)測凝血時間。,,,,半衰期長，用量小，對中度出血危險者，不加重或誘發(fā)出

17、血，是一種較安全的抗凝劑。 也可應(yīng)用于危重患者CRRT中的抗凝治療。 LMWH 有較強的抗栓作用，而抗凝作用較弱。在常規(guī)血透應(yīng)用中除了應(yīng)用簡單、無需監(jiān)測等外，最大的優(yōu)點是有較低的出血危險，應(yīng)用也較為成熟，但在CRRT中的應(yīng)用經(jīng)驗有限。,,,特點,應(yīng)用劑量： 一般患者首劑3000~4000IU，維持量 750U/h， 或單劑5000IU。 高危出血患者，首劑可減少到500-1300IU， 追加100- 400IU/h

18、，或單劑125u/kg。 如透析時間5小時以上,則總劑量2/3透析前注入,1/3在透 析2.5小時使用。,抗凝目標(biāo)及實驗室監(jiān)測,LMWH對APTT、PT影響小，不能以WBPTT或LWCT來監(jiān)測其用量和抗凝效果，而是以抗Xa活性為標(biāo)準(zhǔn)。 許多研究證實，在血液透析中，對無出血傾向的患者，一般要求血漿抗Xa活性水平大于0.4U/ml；對有出血傾向的患者，一般控制血漿抗Xa活性水平在0.2U-0.4U/ml。

19、 由于臨床應(yīng)用中監(jiān)測抗Xa活性比較費時、昂貴，多數(shù)情況下以患者體重為標(biāo)準(zhǔn)給藥。,,,,LMWH用于血液透析抗凝的,引起肝素誘發(fā)的血小板減少癥的可能性較小，而使用SH的血透患者中，此并發(fā)癥的發(fā)生率超過了3%。對骨代謝的影響小，但其機理不清。對血脂的影響小。脂肪分解減少與反復(fù)肝素化有關(guān)，而LMWH對脂代謝機制的作用只有SH的50%。如果患者有血脂代謝紊亂，將SH轉(zhuǎn)換成LMWH抗凝可能有助于降低血脂，預(yù)防心腦血管疾病。,,優(yōu)勢,減少NO的

20、產(chǎn)生。Arici等研究發(fā)現(xiàn)，用SH治療的低血壓患者中NO的水平增高，而用LMWH者則很少或不引起NO的增高。 抗栓作用強、半衰期長，一次給藥即能完成一次血液透析治療，同時節(jié)省了勞動力。與SH治療組的透析患者相比，LMWH治療組的血鉀水平更低，而高鉀血癥又是尿毒癥患者的常見并發(fā)癥。,,優(yōu)勢,不同的LMWH制劑有不同的藥理學(xué)作用，有些制劑可使APTT延長。故不能以一種制劑的臨床觀察來推斷其他劑型的有效性、安全性及應(yīng)用劑量。 半

21、衰期是標(biāo)準(zhǔn)肝素的2-3倍，完全在腎臟排泄，腎衰患者半衰期可成倍延長，有累積作用的可能。 規(guī)律透析使用LMWH24-48小時后，抗Ⅹa水平仍明顯延長，透析間期也處于一種抗凝狀態(tài)，增加了出血危險，并有加重出血的報道。,,,,存在的問題：,SH是維持性血液透析的抗凝劑，由于其半衰期短，必須維持性給藥，并且需要監(jiān)測APTT或ACT調(diào)整其劑量，而且還有引起血小板功能損害、脂代謝及骨代謝紊亂的副作用。在有些適應(yīng)征上被LMWH取代。LM

22、WH在藥物過量時引起的凝血時間延長也可以被魚精蛋白中和，但只能中和抗Xa因子活性的25%-50%，而且每一種LMWH都有其特定的魚精蛋白中和指數(shù)。,低分子肝素和普通肝素的比較,無肝素透析,高危出血傾向患者、活動性出血對肝素不耐受,實施方法提高血流量：至少應(yīng)維持在250~300ml/min定時沖洗管路：每15~30min以生理鹽水100~200ml沖洗管路一次，增加的液體量可以調(diào)整超濾量減去。,明顯高凝狀態(tài)、肺水腫、血紅蛋白較高者可