調(diào)查設計研究生

1、case control study,1,病例對照研究,Case Control Study,第五章,,,,case control study,2,case control study,3,第一節(jié) 基本原理第二節(jié) 研究類型 第三節(jié) 研究設計與實施第四節(jié) 資料的整理與分析第五節(jié) 常見偏倚及其控制第六節(jié) 病例對照研究的優(yōu)點與局限性,目 錄,case control study,4,第一節(jié) 基本原理,基本原理研究示意圖研究史,

2、case control study,5,以確診患某種特定疾病的病人作為病例組 以不患該病但具有可比性的個體作為對照組 通過詢問、實驗室檢查或復查病史，搜集既往 危險因素暴露史 測量并比較兩組各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計學檢驗該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計學關聯(lián),第一節(jié) 基 本 原 理,一、基本原理,case control study,6,病例對照研究特點 1.回顧性

3、 2.由果 因研究 3.觀察法 4.不能驗證病因,第一節(jié) 基 本 原 理,,case control study,7,第一節(jié) 基 本 原 理,二、研究示意圖,表1 病例對照研究資料整理表 暴露 病 例 對照 合 計

4、 有 a c a + c 無 b d b + d 合計 a + b c + d N 比

5、較兩組暴露率差異，并分析暴露與疾病關聯(lián),,,,case control study,9,1843年Guy向統(tǒng)計學會報告-最早病例對照研究 分析職業(yè)暴露與肺結核發(fā)生的關系1844年Louis的著作 最早出現(xiàn)病例對照研究的概念 1926年Lane Claypon 報告 生殖因素與乳腺癌關系的研究,三、研究簡史,第一節(jié) 基 本 原 理,case control study,10,1947年Schreck和L

6、enowitz 包皮環(huán)切和性衛(wèi)生與陰莖癌的關系1947年Hartwell 輸血與肝炎關系的研究1950年Doll和Hill 吸煙與肺癌的研究,第一節(jié) 基 本 原 理,case control study,11,20世紀60年代以來,第一節(jié) 基 本 原 理,孕婦服用反應停（thalidomide）與嬰兒短肢畸形母親吸煙與先天性畸形早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥經(jīng)期使用

7、月經(jīng)棉與中毒性休克綜合征小劑量電離輻射與白血病母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關系,case control study,12,研究實例,研究背景 研究方法 研究結果,case control study,13,研究背景,美國波士頓Vincent紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn) 1966～1969年收治7例陰道腺癌患者 年齡15～22歲過去年齡均大于25歲7例在15～22歲之間7例全是腺癌陰道癌占女性生殖

8、系統(tǒng)癌的2%陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見,研究實例,case control study,14,Herbst對陰道腺癌危險因素進行探索 7例患者加上另一個醫(yī)院１例患者作為病例組 每個病人配4個對照，共32個對照 調(diào)查員用調(diào)查表對病例、對照與她們的母親進行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計學處理后的主要結果見表5-2,研究方法,研究實例,研究結果,研究實例,,case control study,16,第二節(jié) 研究類型,病例與對

9、照不匹配 病例與對照匹配 衍生的研究類型,case control study,17,第二節(jié) 研究類型,一、病例與對照不匹配,從設計所規(guī)定病例和對照人群中，分別抽取一定量的研究對象 對照組人數(shù)≥病例組人數(shù) 選擇對照沒有特殊規(guī)定,case control study,18,？,,進行吸煙與肺癌關系研究，若因某種原因，肺癌組以女性患者較多，而對照組以男性占多數(shù)，結果顯示吸煙與肺癌無關。原因？,研究對象的選擇有問題，即女性患者吸煙比例

10、較低，而男性較高。性別分布在兩組不均衡，產(chǎn)生混雜作用。采用匹配，可消除混雜偏倚對結果的影響。,case control study,19,第二節(jié) 研究類型,二、病例與對照匹配,匹 配/配 比(matching)要求 對照在某些因素或特征上與病例保持一致目的 提高研究效率 控制匹配因素的干擾 提高了檢驗無效假設所需的統(tǒng)計學功效 分 類頻數(shù)匹配個體匹配,case control study,20,第二節(jié) 研

11、究類型,頻數(shù)匹配（又稱成組匹配）匹配因素所占的比例在對照組與病例組一致 個體匹配 以病例和對照個體為單位進行匹配,case control study,21,第二節(jié) 研究類型,匹配法注意事項 慎重選擇匹配因素 可疑病因不作為匹配因素 比例一般為1:1，最多不超過1:4 避免 “匹配過度（overmatching）”,匹配的目的 提高研究效率 控制混雜因素的作用 提高了檢驗無效假設所需的統(tǒng)計功效，增加了比值

12、比的精確度（可信區(qū)間變窄）,case control study,22,,在病例對照研究中匹配本身并不能消除匹配因素的混雜效應，匹配后仍然需要根據(jù)匹配因素分層來控制混雜，但是匹配可以使分層分析更有效率。所以匹配的特征或變量必須是已知的混雜因子，或有充分的理由懷疑為混雜因子，否則不應匹配。,case control study,23,三、衍生的研究類型,巢式病例對照研究 單純病例研究,,,,病例對照與隊列研究作為病因研究的主要方法，有

13、其各自的優(yōu)勢與不足，而且這些優(yōu)勢與不足相互補充，因此，在實踐過程中產(chǎn)生了一些新的研究類型，結合使用這兩種方法，揚長避短。,,病例-隊列研究病例交叉研究,第二節(jié) 研究類型,,case control study,24,它是將傳統(tǒng)的病例對照研究和隊列研究的一些要素進行組合后形成的一種研究方法，也就是在對一個事先確定好的隊列進行隨訪觀察的基礎上，再應用病例對照研究的設計思路進行研究分析。,第二節(jié) 研究類型,巢式病例對照研究（nested c

14、ase control study）,case control study,25,Case-non-case design (aka “Cumulative case-control”), 累積病例對照研究 Identify cases at end of study確定病例在研究的結束,case control study,26,累積病例對照研究基本原理,首先根據(jù)一定的條件確定某一個人群作為研究的隊列,收集隊列中每個成員的

15、有關資料信息和/或生物標本(最常用的是血清,也可以是白細胞或其他組織),對該隊列隨訪一段事先規(guī)定好的時間,將發(fā)生在該隊列內(nèi)的某病(即所要研究的疾病)的新發(fā)病例全部挑選出來,組成病例組,并為每個病例選取一定數(shù)量的研究對象作為對照組, 然后對病例組和對照組的相關資料及生物標本進行檢查、整理，最后按病例對照研究的分析方法進行資料的統(tǒng)計分析和推論。,case control study,27,按隊列研究方式進行 選擇一隊列，收集基線資料

16、，采集所研究的生物學標志的組織或體液標本儲存?zhèn)溆?隨 訪 隨訪到出現(xiàn)能滿足病例對照研究樣本量的病例數(shù)為止,第二節(jié) 研究類型,case control study,28,匹配 按病例進入隊列的時間、疾病出現(xiàn)時間與性別、年齡等匹配條件，從同一隊列選擇1個或數(shù)個非病例作對照，抽取病例與對照的基線資料并檢測收集的標本資料處理 按匹配病例對照研究方法處理資料,case control study,29,圖2 巢式病例對照

17、研究的基本原理,case control study,30,①上海地區(qū)肝癌與尿中黃曲霉素生物學標志關系 ②18244名中年男性隊列中發(fā)現(xiàn)22例肝癌 ③每例配5或10個對照 檢測研究開始時的尿樣： 發(fā)現(xiàn)黃曲霉素B1及其代謝產(chǎn)物和DNA加成物的OR值經(jīng)調(diào)整混雜因素后為3.8(1.2～12.2)。 黃曲霉素作為肝癌致病因素最直接的證據(jù),第二節(jié) 研究類型,1992年Ross用巢式病例對照研究:,case co

18、ntrol study,31,2. Density (sampling)case-control design, 危險集抽樣病例對照研究,Identify cases as they arise. 確定病例在疾病發(fā)生時Select a control (or multiple controls) from the people at risk at that time. 在病例出現(xiàn)當時選擇具有危險的人群

19、作為對照組,case control study,32,Density (sampling)case-control design基本原理,首先根據(jù)一定的條件確定某一個人群作為研究的隊列,收集隊列中每個成員的有關資料信息和/或生物標本(最常用的是血清,也可以是白細胞或其他組織),對該隊列隨訪一段事先規(guī)定好的時間,將發(fā)生在該隊列內(nèi)的某病(即所要研究的疾病)的新發(fā)病例組成病例組,并同時為每個病例選取一定數(shù)量的研究對象作為對照組,對照應為該隊

20、列內(nèi)部,在其對應的病例發(fā)病時尚未發(fā)生相同疾病的人,并且按年齡、性別、社會階層等因素進行匹配(此即危險集抽樣),然后分別抽出病例組和對照組的相關資料及生物標本進行檢查、整理，最后按病例對照研究的分析方法進行資料的統(tǒng)計分析和推論。,case control study,33,圖2 巢式病例對照研究的基本原理,case control study,34,巢式病例對照研究的優(yōu)點：,與病例對照研究相比①病例與對照來自于同一隊列, 因此降低了效應

21、估計時的選擇偏倚且可比性好;②暴露資料是在疾病診斷前收集的,如果研究結果顯示暴露與疾病存在關聯(lián),那么該關聯(lián)與因果推斷的時間順序相符合,而且回憶偏倚小或可以避免, 因果聯(lián)系的推斷更有力; ③統(tǒng)計效率和檢驗效率高于病例對照研究, 而且可以計算疾病頻率。與傳統(tǒng)隊列研究相比①比隊列研究節(jié)約了大量的人力、物力和財力;②可用于罕見病的研究。,case control study,35,巢式病例對照研究的缺點,巢式病例對照研究在統(tǒng)計效率上比

22、隊列研究略有損失,另外，巢式病例對照研究探索病因的能力依賴于回顧性地評價研究因素水平的能力,這可能會導致測量偏倚或遺漏而扭曲所估計的效應。,case control study,36,在流行病學的隊列研究中常常會見到，隨訪一段時間后只發(fā)生了少量病人，其他大多數(shù)對象只能得到截尾(censored)觀察結果，這時如果要獲得所有對象的協(xié)變量資料做統(tǒng)計分析，則需花費大量的資源。為此，Prentice在1986年提出了一種新的設計方法,即病例-隊

23、列研究。其基本設計方法是隊列研究開始時，在隊列中按一定比例隨機抽樣選出一個有代表性的樣本作為對照組，觀察結束時，隊列中出現(xiàn)的所研究疾病的全部病例作為病例組，與上述隨機對照組進行比較。,第二節(jié) 研究類型,病例-隊列研究（case-cohort study）,,case control study,37,設計步驟,1.確定研究目的2.確定研究隊列3.確定觀察日期4.收集資料和生物標本5.隨訪并確定病例組6.對照的確定7.抽出病例

24、組成員和對照組成員的有關資料和生物標本8.資料的分析和討論,case control study,38,基本原理：病例隊列研究是將隊列設計和病例對照研究設計相互交叉, 融合兩者的優(yōu)點后而形成的一種設計方法, 其設計原理為: 首先確定某個人群作為所研究的隊列(全隊列) , 然后在該隊列中用隨機的方法抽取一個樣本(即子隊列) 作為對照組, 再收集全隊列中所有的欲研究疾病的病例作為病例組, 最后用一定的統(tǒng)計方法比較分析兩組資料, 以探索影響

25、疾病發(fā)生、疾病生存時間、預后等的因素。,第二節(jié) 研究類型,病例-隊列研究（case-cohort study）,case control study,39,基本原理 研究開始時，在隊列中隨機選取一組樣本作為對照組觀察結束時，隊列中出現(xiàn)被研究疾病所有病例作病例組與隨機對照組進行比較 這種研究模式，可同時研究幾種疾病，不同疾病有不同病例組，但對照組都是同一組隨機樣本,第二節(jié) 研究類型,病例-隊列研究（case-cohort s

26、tudy）,case control study,40,圖3 病例隊列研究基本原理,case control study,41,優(yōu)點：,1.節(jié)省樣本量，節(jié)省人力、物力和才力2.設計效率高 3.即使無法獲得隊列中每個成員的信息，仍可估計RR4.選擇對照較簡單5.在整個過程中都可以對子隊列的依從性、生物學前體的變化進行監(jiān)測,case control study,42,缺點,1.病例和對照重疊，即對照組中存在部分所研究的疾病的

27、病例，因此需要更多的對照。2.病例隊列研究的分析計算比較復雜,case control study,43,對照的選擇方法和時間不一樣: 巢式病例對照研究中危險集抽樣的病例對照研究, 即在每個病例發(fā)病時, 按一定的條件在未發(fā)病的人中隨機抽取幾個人作為對照。而病例隊列研究則采用隨機抽樣的方法, 在研究一開始即抽取全隊列的一個樣本作為對照組對照的適用范圍不一樣: 巢式病例對照研究中不同的疾病需分別選取對照, 而病例隊列研究中不同的疾病共用

28、一個對照組,第二節(jié) 研究類型,病例隊列與巢式病例對照研究的區(qū)別,case control study,44,隊列成員入選機會不一樣: 在巢式病例對照研究中, 隊列成員被選為對照組的機會與他(她) 在隊列中所貢獻的人時數(shù)成正比, 在危險集中一個 5 年后發(fā)病的人入選對照組的機會比 1 年即發(fā)病的人高 5倍。而在病例隊列研究中則不然, 全隊列中的每個成員無論對隊列的人時數(shù)貢獻大小, 其入選機會都是一樣的 分析方法不同: 巢式病例對照研究可

29、用條件 logistic 回歸等方法進行分析, 而病例隊列研究則需用Cox 回歸結合加權技術進行分析, 相對較復雜,第二節(jié) 研究類型,病例隊列與巢式病例對照研究的區(qū)別,case control study,45,累積病例對照研究計算OR值,危險集抽樣的病例對照研究可以計算RR或發(fā)病密度比，而病例隊列研究計算RR估計值兩者的最佳適用場合不同: 在一般情況下, 能運用巢式病例對照設計進行的研究, 也能用病例隊列設計來對其研究。,第二節(jié) 研

30、究類型,病例隊列與巢式病例對照研究的區(qū)別,case control study,46,比較,case control study,48,但兩者的最佳適用條件卻相差很大。 巢式病例對照研究最佳適用: 在隊列研究的隨訪開始后又出現(xiàn)了一種新的病因假說而這種因素未被測量; 另一種情況為研究某些生物學前體與疾病的關聯(lián)。 病例隊列設計的最佳適用情況為: 在作某個發(fā)病率很低的巨大隊列研究中, 要分

31、析發(fā)病時間的影響因素時, 病例隊列設計是最佳選擇; 另外在需要計算某個隊列的發(fā)病率、標化死亡比及進行外部比較時, 病例隊列研究也是首選設計方法。,case control study,49,病例--隊列與巢式病例對照研究的優(yōu)點 因果關系清楚 資料可靠 論證強度高 省時省力省錢 適合于分子流行病學研究,第二節(jié) 研究類型,,case control study,50,背 景1994年Piegorseh、Begs等提出

32、遺傳與環(huán)境的關系 交互作用 病例對照研究和隊列研究的效率費用,病例病例研究（case case study）,第二節(jié) 研究類型,應用前提條件 在正常人群中基因型與環(huán)境暴露各自獨立發(fā)生 所研究疾病為罕見病(此時可用OR來估計RR值),case control study,51,擬定某一患病人群作為研究對象(無需正常對照組) , 追溯每一成員環(huán)境暴露資料, 并收集病人的一般情況、混雜變量及其它宏觀

33、資料, 采集病人的生物標本, 采用分子生物學技術檢測基因型。以具有某一基因型的病例作為類病例組, 以無該基因型的病例作為類對照組(當基因型別較多時, 也可以分成多組資料) , 調(diào)整其他協(xié)變量(如年齡、性別、種族、職業(yè)等) 后, 根據(jù)基因型與環(huán)境暴露情況, 采用標準粗分析或非條件logistic 模型等估計二者在疾病發(fā)生中的相乘模型交互作用。,基本原理,case control study,52,基本原理,第二節(jié) 研究類型,,,case

34、control study,53,第二節(jié) 研究類型,研究示意圖,單純病例研究,環(huán)境暴露,基因型,病人,,+,-,+,-,+,-,,,,,,,case control study,54,病例病例研究的特點,屬于遺傳流行病學范疇：收集研究對象的環(huán)境暴露資料和遺傳信息。僅設立病例組，無需正常對照組：所有研究對象均由所研究疾病的病人組成，避免了對照收集的難度，這是最顯著特點。宏觀與微觀相結合：既需要應用分子生物學技術檢測基因型，又需要收集病

35、人的一般情況、協(xié)變量、環(huán)境暴露資料及其它宏觀信息。調(diào)查方向是縱向的、回顧性的：已知研究對象患某病，再追溯以前的環(huán)境暴露情況，結合基因型，判斷基因與環(huán)境在該病發(fā)生中的可能交互作用。,,case control study,55,解決問題 1991年美國Maclure提出病例交叉設計 日常生活中一些突發(fā)事件之后,常會伴隨某些結果的發(fā)生。究竟是這些突發(fā)事件導致了結果的發(fā)生,還是僅僅由于機會所致?,病例交叉研究(case-cr

36、ossover design),第二節(jié) 研究類型,case control study,56,暴露與某急性事件有關 比較相同研究對象暴露情況 在急性事件發(fā)生前一段時間與未發(fā)生事件的某段時間,基本原理,第二節(jié) 研究類型,如果暴露與少見的事件(或疾病)有關,那么剛好在事件發(fā)生前一段時間內(nèi)的暴露頻率應該高于更早時間內(nèi)的暴露頻率。,case control study,57,研究對象 病例和對照,兩部分的信息均來自于

37、同一個體 "病例部分“ 危險期,疾病或事件發(fā)生前的一段時間 “對照部分” 對照期,危險期外特定的一段時間 研究是對個體危險期和對照期內(nèi)的暴露信息進行比較,第二節(jié) 研究類型,,,case control study,58,優(yōu)點,1.特別適用于罕見急性事件,如車禍、傷害、心血管事件、支氣管哮喘等研究;2.由于不另設對照,所以避免了因?qū)φ者x擇而產(chǎn)生的偏倚;3.由于病例以自身為對照, 排除了病例之間的偏倚(如年

38、齡、智力、遺傳、社會經(jīng)濟狀態(tài)等)，4.在統(tǒng)計分析時避免了一些復雜的數(shù)學模型,便于計算;5.節(jié)約樣本量;6.節(jié)省人力、物力、財力,便于組織實施。,case control study,59,缺點：,1.病例交叉研究要求暴露非常短暫,暴露到事件發(fā)生的時間很短,而且暴露有很少的遺留效應。因此,病例交叉研究不能用于評價某項干預措施所引起的累積效應或者慢性病的進展情況;2.其結果代表短期的危險,而不是累積危險,是相對危險度而不是絕對危險度

39、。,case control study,60,可能存在的偏倚：,除了在病例資料收集過程中的回憶偏倚以及選擇病例所出現(xiàn)的偏倚(如存活病例偏倚) 外, 病例交叉研究還存在個體內(nèi)偏倚, 這種偏倚是由于個體內(nèi)某一特征隨時間改變而引起的。例如, 某一個體在鍛煉后經(jīng)常喝咖啡就是一個個體內(nèi)偏倚, 因此很難區(qū)分是喝咖啡還是鍛煉導致事件發(fā)生, 如果存在這種情況, 則可以用分層分析或條件logistic 回歸進行相應的校正。,case control

40、study,61,設計步驟,1.確定研究目的2.確定危險期病例的選擇3.研究因素的選擇4.資料的收集5.資料的分析6.質(zhì)量控制,case control study,62,例如 據(jù)報道某種藥物可以引發(fā)猝死，如果該報道正確，則應該可以觀察到服用此藥物后一段時間內(nèi)猝死增多，或者說在猝死前幾天或幾周內(nèi)應有服藥增多的報道。,,case control study,63,第三節(jié) 研究設計與實施,研究步驟病例與對照的

41、選擇樣本含量的估計資料的來源與收集方法,case control study,64,第三節(jié) 研究設計與實施,提出假設 根據(jù)以往疾病分布的記錄或現(xiàn)況調(diào)查得到的結果，結合文獻資料，提出病因假設,一、研究步驟,病例與對照的選擇（來源、樣本量、選擇方法，病例的診斷方法）確定調(diào)查因素的種類、數(shù)量及檢測方法,并考慮混雜因素調(diào)查表的設計偏倚及質(zhì)量控制措施調(diào)查的實施與期中分析資料整理與分析的方法費用的概算及人員分工和需要的協(xié)

42、作單位,第三節(jié) 研究設計與實施,制定研究計劃,case control study,66,培訓調(diào)查員與預調(diào)查 實施調(diào)查 資料的整理與分析 提出研究報告,第三節(jié) 研究設計與實施,case control study,67,對照的選擇是整個研究的關鍵之一 研究得出的結論是否可靠，首先要看對照的選擇是否合理。病例與對照選擇的基本原則：代表性可比性 選擇方法,第三節(jié) 研究設計與實施,,抽樣 匹配,二、病例與對照的選擇,

43、case control study,68,第三節(jié) 研究設計與實施,,回憶偏倚小代表性好容易合作 被調(diào)查因素改變少,（一）病例的選擇,選擇病例的要求：診斷可靠，盡量使用金標準選擇確診的新病例,case control study,69,1.總體人群中全部病例或總體隨機樣本人群中全部 2.醫(yī)院住院或門診的病例,第三節(jié) 研究設計與實施,,,代表性好工作開展比較困難耗費人力物力,病例,比較合作 資料易得

44、到且比較可靠與對照的可比性好代表性差,來 源,case control study,70,（二）對照的選擇 原 則 候選對象必須來自于產(chǎn)生病例的總體 意味著對照一旦發(fā)生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對象。,第三節(jié) 研究設計與實施,case control study,71,對照與病例比較的方法 成組比較法（group comparison） 匹配法（matching）,第三節(jié) 研究設計與實施,,頻

45、數(shù)匹配個體匹配,case control study,72,選擇適當?shù)膶φ招问?如果研究目的是廣泛地探索疾病的危險因子，可以采用不匹配或頻數(shù)匹配的方法。如果所研究的是罕見病，或所得到的符合規(guī)定的病例數(shù)很少時，則選用個體匹配方法，因為匹配比不匹配的統(tǒng)計學檢驗效率高。1:R匹配方法，R值越大，效率越高。隨著R值的增加，效率逐漸增加，但增加的幅度越來越小，而工作量卻顯著增大。因此，R值不宜超過4，否則得不償失。,case contro

46、l study,73,對照的選擇是病例對照研究中非常有挑戰(zhàn)性的一個環(huán)節(jié)。選擇對照時應參考的一些基本原理。 （1）對照組是從產(chǎn)生病例的人群或隊列中選擇的一個有代表性的樣本。 理論上某一對照發(fā)生了所研究的疾病，該研究對象會被選入同一研究的病例組。 在實際研究中如果無法從產(chǎn)生病例的人群中選擇對照組，則應該確保對照組是從一個非常類似的人群選擇的。 最關鍵一點是對照組的暴露分布可以代表產(chǎn)生病例的人

47、群中的暴露分布。,case control study,74,（2）對照組和病例組除所研究的疾病外應盡可能地相似，尤其是在不能直接測量的混雜因素方面。 需要指出的是，在病例對照研究中匹配本身并不能去除混雜。,case control study,75,（3）對照組和病例組在暴露因素的測量準確程度上應該盡可能地相似。 當對照組中暴露因素測量的靈敏度和特異度與病例組中暴露因素測量的靈敏度特異度相同時，稱為

48、“無差異錯分”，反之為“有差異性錯分”。差異性錯分將對研究結果的影響則很難預料。,case control study,76,對照的選擇,經(jīng)過相同診斷被確認為不患所研究疾病。與病例組具有可比性。不能患有與所研究疾病有共同病因的疾病。,吸煙同時是這兩種病可能病因，實際上將吸煙進行匹配，低估吸煙對肺癌作用。,如研究吸煙與肺癌關系，能否以慢性支氣管炎 病人作為對照？,恰當與否是病例對照研究成敗的關鍵。,c

49、ase control study,77,來 源 研究的總體人群或抽樣人群 醫(yī)院中患有其它疾病的病人 親屬、鄰居、同事、同學等,第三節(jié) 研究設計與實施,case control study,78,實際工作中的對照來源,一個或多個醫(yī)療機構中診斷的其他病例；社會團體人群中的非該病病例或健康人；社區(qū)人口中的非病例或健康人群；鄰居對照：控制社會經(jīng)濟地位的混雜作用；同胞對照：控制早期環(huán)境和遺傳因素的混雜作用；配偶對照：控制成年期環(huán)

50、境的影響。,case control study,79,醫(yī)院為基礎的病例對照研究選擇對照時應遵循以下原則,對照應由盡可能多的病種的病人組成從新發(fā)病人中選取對照不選擇當前患有多種疾病的病人已知與所研究的暴露因素有關的病種入院的病人不能作為對照。,case control study,80,有關參數(shù)人群中被研究因素的暴露率（exposure rate）RR的近似值 OR值（查閱文獻或預調(diào)查獲得）α值 把握度,第三節(jié)

51、研究設計與實施,三、樣本含量的估計,case control study,81,資料來源 醫(yī)院病案記錄疾病登記報告等摘錄致病因素數(shù)據(jù)需檢測病人的標本或環(huán)境獲得詢問調(diào)查獲得,第三節(jié) 研究設計與實施,四、資料來源與收集方法,,case control study,82,第四節(jié) 資料的整理與分析,均衡性檢驗 不匹配不分層資料的分析 1:1配對資料的分析 混雜因素作用的估計與分層分析 分級暴露資料的分析,case contro

52、l study,83,檢驗兩組在研究因素以外其它主要特征有否可比性兩組間非研究因素均衡可比，才能認為兩組暴露率差異與發(fā)病有關均衡性檢驗，應把兩組的這些特征逐一加以比較，必要時作顯著性檢驗,第四節(jié) 資料的整理與分析,一、均衡性檢驗,case control study,84,1.研究因素與疾病有否統(tǒng)計學關聯(lián) χ2檢驗 2.研究因素與疾病的關聯(lián)程度 OR,第四節(jié) 資料的整理與分析,二、成組比較法資料的

53、分析,第四節(jié) 資料的整理與分析,表明吸煙與食管癌有聯(lián)系，但聯(lián)系強度如何，要計算OR,四格表法,case control study,86,OR (odds ratio)比值比,病例對照研究中OR是表示疾病與暴露之間關聯(lián)強度的指標。比值是指事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生可能性之比。OR的含義與相對危險度RR相似，指暴露者的疾病危險性為非暴露者的多少倍？,case control study,87,OR計算與可信限的估計及意義 病例組

54、中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值,第四節(jié) 資料的整理與分析,case control study,88,OR,OR>1 說明疾病的危險度因暴露而增加，暴露與疾病之間為“正”關聯(lián)。OR=1 說明暴露與疾病之間為“無”關聯(lián)。OR<1 說明疾病的危險度因暴露而減少，暴露與疾病之間為“負”關聯(lián)。,,第四節(jié) 資料的整理與分析,結果表明吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的2.87倍，95%的可信范圍

55、是在2.18～3.78之間,case control study,90,匹配資料是由病例與對照結合成對子，分析結果時不應把對子拆開分析 先將資料列成表5-4的格式 注意表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d是病例與對照配成對的對子數(shù),第四節(jié) 資料的整理與分析,三、1:1配對資料的分析,第四節(jié) 資料的整理與分析,食管癌發(fā)病因素的研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙與發(fā)病有關，男性的資料歸納成表5-6,第四節(jié) 資料的整理與分析,χ2=11.28,

56、OR=4.33表明男性吸煙者患食管癌的危險性是不吸煙者的4.3倍 OR95%可信限,case control study,93,按飲酒與食管癌的關系列表計算 χ2=31.9, OR=2.29,可見飲酒與食管癌有聯(lián)系。而從一般的生活習慣推論，飲酒與吸煙的關系密切。因此，飲酒是否真的與食管癌有關系呢？,第四節(jié) 資料的整理與分析,四、混雜因素作用的估計與分層分析,??？,按飲酒與否分層 計算OR值,第四節(jié) 資料的整理與分析,飲

57、酒者中吸煙的OR(2.98)稍高于不分層OR(2.87) 不飲酒者中吸煙的OR(1.67)卻低得很多表明飲酒是混雜因素，飲酒似可加強吸煙的作用。,,計算合并OR與χ2值 公式（M-H法）： 合并 合并,第四節(jié) 資料的整理與分析,第四節(jié) 資料的整理與分析,=37.74,=2.42,經(jīng)飲酒分層調(diào)整后，吸煙的χ2與OR（即合并χ2與合并OR）雖較未調(diào)整的χ2 (55.5)與OR(2.87)為低，但仍有一定強度與

58、統(tǒng)計學上的顯著性。 吸煙與食管癌之間有顯著的關聯(lián) 飲酒是吸煙與食管癌之間的混雜因素，似能加強吸煙的作用,2,M-H,表5-6 分層計算結果整理表,case control study,97,第四節(jié) 資料的整理與分析,五、分級暴露資料的分析,表 病例對照研究分級資料整理表,case control study,98,case control study,99,?2（卡方）趨勢檢驗,,,,,,,case control

59、 study,100,誤 差（error） 科研設計、實施及分析過程中產(chǎn)生的各種誤差，可能導致研究結果不能真實地、精確地反映實際正確的結果。誤差是指對事物某一特征的度量值偏離真實值的部分，即測定值與真實值之差。誤差有兩類：隨機誤差（random error）系統(tǒng)誤差（systematic error）或稱偏倚。,第五節(jié) 常見偏倚及其控制,case control study,101,隨機誤差（random erro

60、r）,廣義：泛指因機遇不同估計總體參數(shù)時所產(chǎn)生的誤差，機遇既可以指選擇的機遇，也可以指時間的機遇。狹義：指隨機抽樣所得均值對總體均值的誤差。抽樣誤差指隨機抽樣所得均值對總體均值的誤差，它由總體中個體的變異引起，其大小決定于研究設計和評價指標的統(tǒng)計學特點。抽樣誤差無一定方向，可以相互抵消，并可通過改進抽樣技術加以控制，但不可能完全避免。因此在資料分析階段，必須用統(tǒng)計學方法計算抽樣誤差的大小。,case control study,1

61、02,偏 倚（bias),偏倚是指在調(diào)查研究設計或?qū)嵤╇A段，由于某種或某些因素的影響，使得研究或推論的結果與真實的情況存在系統(tǒng)誤差，或指在研究或推論過程中所獲得的結果系統(tǒng)地偏離其真實值，屬于系統(tǒng)誤差。偏倚造成的結果與真值間的差異，具有方向性，它可以發(fā)生在高于真值的方向，也可發(fā)生在低于真值的方向。在理論上偏倚是可以消除的,case control study,103,一、病例對照研究中常見偏倚的種類 選擇偏倚（selectio

62、n bias）產(chǎn)生原因 選擇的研究對象不能代表總體人群最常見偏倚 伯克森偏倚（Berkson’s bias) 現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚（prevalence-incidence bias） 無應答偏倚和志愿者偏倚（nono-respondent bias and volunteer bias）,第五節(jié) 常見偏倚及其控制,case control study,104,表1 人群惡性黑素瘤、

63、骨折兩病及高血脂的人群分布 惡性黑素瘤、骨折入院率分別為60%、25%，同時伴有高血脂者的入院率為40%。表2 來自醫(yī)院惡性黑素瘤和骨折兩病及高血脂的病例分布,case control study,105,現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚,例如，F(xiàn)riedman等人用血清高膽固醇水平與冠心病關聯(lián)的實例說明了此種情況的現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚，結果顯示，高膽固醇者與低膽固醇者相比，隊列研究患冠心病的相對危險度

64、（RR）為2.4；而在同一人群中進行的病例對照研究中比值比（OR）為1.16。進一步分析發(fā)現(xiàn)，隊列研究中，冠心病新發(fā)病例中，高膽固醇者占42.3%。而病例對照研究中，冠心病現(xiàn)患病例中，高膽固醇者只占25.1%，表明冠心病的存活病例已經(jīng)改變了患病前的生活習慣，因此病例對照研究所獲得的高膽固醇水平與冠心病無明顯關聯(lián)的結論是不真實的。,case control study,106,控制,在病例對照研究中盡可能的選取新發(fā)病例作為病例組。,cas

65、e control study,107,檢出征候偏倚,是指某因素與某疾病雖無關聯(lián)，但因暴露于該因素可引發(fā)該病的某些癥狀或體征，具有該癥狀或體征的患者急于求醫(yī)，結果接受檢查的機會增加，使其中患該病的病人提早確診，檢出率被人為地提高了，如果入選病例中早期病例較多的話，則暴露比例必然被虛假的增高，以致得出該因素與該病相關的錯誤結論。,例如，1975年Ziel等人進行病例對照研究探討服用雌激素與發(fā)生子宮內(nèi)膜癌之間的關聯(lián)。研究者從美國某州的110

66、萬婦女的調(diào)查結果得出兩者之間存在著高度關聯(lián)的結論，即服用雌激素是子宮內(nèi)膜癌的危險因素。但1979年，Horwitz等指出這是由檢出征候偏倚導致的虛假聯(lián)系。他們指出，服用雌激素會刺激子宮內(nèi)膜增生，易發(fā)生子宮出血，因而無癥狀子宮內(nèi)膜癌患者因服用雌激素出現(xiàn)子宮出血到醫(yī)院就診接受檢查的機會增加，使早期子宮內(nèi)膜癌患者在檢查子宮出血的過程中被發(fā)現(xiàn)。而那些雖然患子宮內(nèi)膜癌，但從未服用過雌激素的患者，因無子宮出血的癥狀而未能及時就診接受檢查，其被診斷

67、的機會就很少。由此，子宮內(nèi)膜癌病例中服用雌激素的危險關聯(lián)被人為夸大。,case control study,109,控制,選取早、中、晚期不同程度的病例。,case control study,110,盡量合理地選擇病例與對照盡可能地從多家(類)醫(yī)院選擇病例與對照,第五節(jié) 常見偏倚及其控制,選擇偏倚的控制,case control study,111,種類：回憶偏倚調(diào)查偏倚控制：,第五節(jié) 常見偏倚及其控制,信息偏倚（inform

68、ation bias）,混雜偏倚（confounding bias）控制,第五節(jié) 常見偏倚及其控制,,case control study,113,,設計階段,強調(diào)嚴格的科研設計 限制（restriction）匹配（matching）隨機化（randomization）,case control study,114,實施階段,盲法（blinding或masking） 進行質(zhì)控,case control study,115,