“雙c”在糖尿病血糖波動(dòng)治療中的意義

1、CGMS + CSII“雙C”在糖尿病血糖波動(dòng)治療中的意義,,主要內(nèi)容,A1c=6.7%,,A1c=6.7%,6.7% A1c,血糖控制良好還是血糖控制不佳?,血糖波動(dòng)是血糖紊亂中的重要組份,Monnier L, et all. Diabetes Care 31:S150, 2008,HbA1C——并非反映血糖的全部,血糖波動(dòng),血糖波動(dòng)對糖尿病并發(fā)癥的影響,已有以下研究表明： 血糖波動(dòng)與心血管病變、腎病、視網(wǎng)膜病變以及外周神經(jīng)

2、病變等多種糖尿病并發(fā)癥有關(guān),血糖波動(dòng)對糖尿病腎病和心血管并發(fā)癥的影響,Diabetes. 2009 Nov;58(11):2649-55. Epub 2009 Aug 3.,FinnDiane研究,腎病進(jìn)展組,無腎病進(jìn)展組,P<0.001,有心血管事件組,無心血管事件組,P=0.023,血糖波動(dòng)對糖尿病神經(jīng)病變的影響,Diabetes Metab. 2008 Dec;34(6 Pt 1):612-6. Epub 2008 Sep

3、27.,Bragd研究,無神經(jīng)病變組,神經(jīng)病變進(jìn)展組,有神經(jīng)病變組,P=0.034,SDBG是糖尿病外周神經(jīng)病變的獨(dú)立預(yù)測因子(P = 0.03，OR=2.34，1.06-5.20),血糖波動(dòng)與患者死亡率的關(guān)系,Diabetes Care. 2000 Jan;23(1):45-50.,血糖波動(dòng)最大一組人群死亡率最高，而血糖波動(dòng)最小一組人群生存期更長,將患者按照血糖波動(dòng)大小分為三組，繪制10年生存曲線,血糖波動(dòng)和重癥患者死亡率成正相關(guān),A

4、nesthesiology 2006; 105: 244-252.,按照血糖波動(dòng)大小分為4組，隨著血糖SD值的增加，ICU死亡率與院內(nèi)死亡率均逐漸增加,血糖波動(dòng)與氧化應(yīng)激產(chǎn)物的相關(guān)性,MAGE值與PGF2α的線性關(guān)系,血糖波動(dòng)可能通過加重氧化應(yīng)激，從而增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),血糖波動(dòng) –血糖控制的重要指標(biāo),Hirsch et al. Journal of Diab and Its Complications 19 (2005) 178-181,

5、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和患者死亡率的增加,氧化應(yīng)激和氧自由基的產(chǎn)生,高頻率，大幅度的血糖波動(dòng),“相比單獨(dú)使用A1c而言，血糖波動(dòng)指標(biāo)聯(lián)合A1c，是評價(jià)血糖控制和長期并發(fā)癥的更好選擇”,,,,,,體外培養(yǎng)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞14天后，間斷性高葡萄糖環(huán)境下細(xì)胞凋亡最為明顯,正常葡萄糖,高葡萄糖,間斷性高葡萄糖,Risso A, et al. Intermittent high glucose enhances apoptosis in human

6、umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281: E924-E930.,小結(jié),,,,,什么是血糖波動(dòng)？,血糖波動(dòng)的定義,血糖波動(dòng)沒有公認(rèn)的定義血糖波動(dòng)代表血糖的穩(wěn)定性發(fā)生異常血糖波動(dòng)獨(dú)立于點(diǎn)血糖和A1c之外,,日內(nèi)血糖均值,,日內(nèi)血糖波動(dòng),如何評價(jià)血糖波動(dòng)？,日內(nèi)血糖波動(dòng) 日間血糖波動(dòng) 進(jìn)餐相關(guān)性血糖波動(dòng)

7、嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn),為了精確量化血糖波動(dòng)的程度，可從以下幾方面進(jìn)行評估：,血糖波動(dòng)評價(jià)參數(shù),血糖波動(dòng)（Blood glucose variability): 血糖水平在其高峰和低谷之間變化的不穩(wěn)定狀態(tài)血糖波動(dòng)評價(jià)參數(shù)： 日內(nèi)，日間，餐后，其他獨(dú)立系數(shù),平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE)血糖水平的標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）最大血糖波動(dòng)幅度（LAGE）血糖波動(dòng)的頻度分布時(shí)間百分比,M值(Schlichtrull’s M-value）

8、低血糖指數(shù)（LMBI）等,日間血糖平均絕對差（MODD)空腹血糖變異系數(shù)（CV－FPG),餐后血糖曲線下面積增值（AUCpp）,平均血糖波動(dòng)幅度（MAGE）：優(yōu)點(diǎn)：變化不依賴于血糖的整體水平。被認(rèn)為是評估血糖波動(dòng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”缺點(diǎn)：需人工計(jì)算，需依賴CGM系統(tǒng),血糖波動(dòng)的金指標(biāo)--MAGE,Service FJ. Diabetes, 1970,19:644-655.,采用“濾波”的方法，去除所有幅度未超過一定閾值的細(xì)小波動(dòng)，從而真正

9、反映血糖波動(dòng)的程度而不是離散特征,血糖波動(dòng)評估參數(shù)的合理選擇,臨床上應(yīng)根據(jù)各參數(shù)特點(diǎn)和評估目的進(jìn)行合理選擇MAGE是評估日內(nèi)血糖穩(wěn)定性的精確參數(shù)，但統(tǒng)計(jì)較為復(fù)雜SDBG作為一種簡易的評估參數(shù)，具有一定的實(shí)用價(jià)值LAGE、血糖波動(dòng)的時(shí)間百分比和曲線下面積可部分反映血糖波動(dòng)特征FPG-CV評價(jià)日間血糖波動(dòng)比較簡便,日內(nèi)多點(diǎn)血糖監(jiān)測（如8點(diǎn)血糖） 患者較痛苦，信息不全面 日內(nèi)最低FPG與最高PPG之間差值

10、 簡便，但信息很不全面正常人血糖在3.9-7.8mmol/L，血糖波動(dòng)幅度在2-3mmol/L糖尿病患者控制良好時(shí)，F(xiàn)PG在4.4-7.0mmol/L，PPG不超過10mmol/L，也就是說血糖波動(dòng)幅度最大為5mmol/L左右。如果PPG與FPG超過5mmol/L，就可以考慮血糖波動(dòng)是否過大,如何發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng),定量尿糖測定,1.5AG,現(xiàn)代糖尿病管理需要不同角度的血糖監(jiān)測手段的整合,血糖監(jiān)測的三種有效手段,A1c=6.7%,,A

11、1c=6.7%,6.7% A1c,血糖控制良好還是血糖控制不佳?,一位患者每日測定的血糖值基本在“可接受”范圍內(nèi)時(shí)…,有限的點(diǎn)血糖無法反映血糖譜全貌——血糖波動(dòng)丟失,三大臨床指標(biāo)監(jiān)測系統(tǒng),Lepore, et al, Diabetes 2000,49:2142-8,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS），動(dòng)態(tài)心電圖（Holter），動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）被稱為三大臨床指標(biāo)監(jiān)測系統(tǒng)。,每天288個(gè)血糖值記錄每日血糖圖多日血糖圖特定時(shí)間血糖

12、圖血糖圖小結(jié),CGMS-發(fā)現(xiàn)和評價(jià)血糖波動(dòng)的最佳工具,CGMS提供全面的血糖波動(dòng)信息-1,平均血糖值(mmol/L) ------ 9.5 血糖波動(dòng)幅度(Min-Max) ------ 2.4-21.4 血糖波動(dòng)程度(STDev) ------ 4.5,,血糖波動(dòng)的頻次 ------ 5次 高(低)血糖持續(xù)時(shí)間 ------ 9小時(shí)45分 高(低)血糖占百分比 ------ (41%),

13、,CGMS提供全面的血糖波動(dòng)信息-2,,高/低血糖曲線下面積,CGMS提供全面的血糖波動(dòng)信息-3,高/低血糖曲線下面積,CGMS提供全面的血糖波動(dòng)信息-4,,CGMS提供全面的血糖波動(dòng)信息-5,日間血糖波動(dòng)趨勢與幅度,血糖目標(biāo)由醫(yī)師根據(jù)患者情況自行設(shè)定,CGMS提供全面的血糖波動(dòng)信息-6,患者的血糖波動(dòng)規(guī)律,,CGMS提供全面的血糖波動(dòng)信息-7,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3:00,6:00,9:0

14、0,12:00,15:00,18:00,21:00,0,5.6,11.1,16.7,時(shí)間,血糖（mmol/dL),病例：某2型糖尿病患者，血糖波動(dòng)圖譜,,,尋找原因：使用超短效INS，大劑量15分鐘后進(jìn)餐，先吃菜后吃飯,改變進(jìn)餐習(xí)慣，注射大劑量后即進(jìn)餐，或者考慮使用方雙波,,病例：尋找血糖波動(dòng)的原因,小結(jié),,,,,如何消除血糖波動(dòng)？,減少和消除血糖波動(dòng)的措施,糖尿病教育生活方式調(diào)整并穩(wěn)定藥物：二甲雙胍 阿卡波糖符合生理的胰島素替

15、代和補(bǔ)充,合理的胰島素給藥系統(tǒng),血糖波動(dòng)大是長期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,《中國胰島素泵治療指南（2009）》 明確指出： 血糖波動(dòng)大是胰島素泵長期治療的適應(yīng)癥之一,胰島素泵治療（CSII）也是目前最佳的血糖波動(dòng)解決方案,胰島素泵療法提供更穩(wěn)定的外源性胰島素濃度,白色圓圈：睡前1針/日 長效胰島素黑色圓圈：胰島素泵 基礎(chǔ)率泵入insulin Aspart,,T. Parkner et al. Diabet Med. 2008 M

16、ay;25(5):585-91.,胰島素泵者全天外源性胰島素濃度較平穩(wěn),,使用胰島素泵療法的患者體內(nèi)外源性胰島素濃度較為平穩(wěn)可達(dá)到血糖平穩(wěn)控制的效果,,,,胰島素皮下注射組夜間的外源性胰島素AUC較日間升高74%（P=0.001）,平穩(wěn)降糖 降低血糖波動(dòng),CSII治療下，患者的血糖波動(dòng)（SDBG）明顯小于MDI.,Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.DeVries J

17、H ,et al. Diabetes Care. 2002 Nov;25(11):2074-80. Hanaire-Broutin H, et al. Diabetes Care. 2000 Sep;23(9):1232-5.,P=0.011,P=0.016,試驗(yàn)結(jié)果：CSII組在 餐前血糖SD值（P=0.011）, MAGE （P=0.016），顯著低于MDI組（P＝0.005）,血糖控制良好的1型糖尿病患者中，CSII血糖波動(dòng)更

18、小,胰島素泵靈活多變的基礎(chǔ)率分段設(shè)置,靈活的基礎(chǔ)胰島素輸注波形有助于減少血糖波動(dòng),如何利用“雙C”治療血糖波動(dòng),CGMS發(fā)現(xiàn)和評價(jià)血糖波動(dòng)制定針對性的治療方案CSII治療血糖波動(dòng)，平穩(wěn)降糖CGMS評價(jià)療效,雙C應(yīng)用第一步——根據(jù)CGMS圖指導(dǎo)CSII初始劑量,CSII總量設(shè)定： - 根據(jù)血糖總體控制水平?jīng)Q定總量增減基礎(chǔ)量/大劑量分配： - 根據(jù)餐前和餐后血糖水平?jīng)Q定比例的分配基礎(chǔ)率分段：

19、 - 根據(jù)空腹和餐前血糖水平?jīng)Q定基礎(chǔ)率的分段,,,例：雙C治療基礎(chǔ)率總量調(diào)整,基礎(chǔ)胰島素過量,2.2mmol/L,5.6mmol/L,缺乏基礎(chǔ)胰島素,11.1mmol/L,雙C應(yīng)用第二步——根據(jù)CGMS圖指導(dǎo)CSII劑量調(diào)整,CGMS讀圖三步法，精細(xì)調(diào)整CSII治療方案Step1: 首先觀察整體血糖，指導(dǎo)CSII總量的增減Step2: 觀察夜間和餐前血糖，指導(dǎo)基礎(chǔ)率的調(diào)整 需考慮的因素:各種事件（運(yùn)動(dòng)、食物、情緒等）的影響

20、Step3: 觀察同一餐前和餐后血糖，指導(dǎo)大劑量劑量 的調(diào)整和波形的選擇 需考慮的因素:各種事件（進(jìn)餐時(shí)間、數(shù)量和成分等）的影響,雙C應(yīng)用第三步——根據(jù)CGMS圖評估CSII治療效果,血糖水平血糖波動(dòng),戴泵前,戴泵半年后,雙C第一天：CGMS評估和認(rèn)知DM,24小時(shí)的基礎(chǔ)血糖圖：1、符合精確度標(biāo)準(zhǔn)2、血糖控制目標(biāo)：3.9-8.0mmol/L3、波動(dòng)：目標(biāo)以內(nèi)血糖：62% 高于目標(biāo)的范圍：

21、22% 低于目標(biāo)的范圍：16%4、現(xiàn)象：夜間低血糖 午餐后高血糖,邱x 男 1DM 16歲 MDI治療，胰島素總量50單位,雙C應(yīng)用實(shí)例,根據(jù)用泵前的用量計(jì)算：一日總量(T)＝用泵前胰島素用量×80%（6２%血糖達(dá)標(biāo)，同時(shí)有低血糖發(fā)生，上泵時(shí)考慮減量20%）,雙C二天：CGMS指導(dǎo)CSII的初始劑量設(shè)置,總量設(shè)置：40單位,劑量分配：基礎(chǔ)量16單位、大劑量24單位,因發(fā)現(xiàn)夜間低血

22、糖，餐后有高血糖，故40%用于基礎(chǔ)率，60%用于餐前量,基礎(chǔ)率分段：基礎(chǔ)量16單位，平均基礎(chǔ)率0.65單位/小時(shí),戴泵治療,Step1 觀察整體血糖,問題：夜間低血糖、餐后高血糖解決：減少基礎(chǔ)率、增加大劑量,,,戴泵治療,雙C第三天：CGMS指導(dǎo)CSII方案調(diào)整,Step2 觀察夜間和餐前血糖,-問題: 上半夜血糖下降過快、下半夜血糖相對平穩(wěn) -解決: 降低0:00-3:00的基礎(chǔ)率，3:00-8:00 基礎(chǔ)率不變,問題： 早

23、餐前和午餐前血糖低血糖 晚餐前高血糖,,,,解決發(fā)案： 減少上午基礎(chǔ)率、增加下午基礎(chǔ)率 餐前適當(dāng)加餐 減少運(yùn)動(dòng)量,Step3 觀察同一餐前和餐后血糖,,,,,問題： 早餐前血糖偏低而餐后血糖偏高 午餐前血糖低而餐后血糖過高 晚餐前后血糖高，但變化不大解決方案： 早餐大劑量不變 中餐大劑量增加 晚餐大劑量不變,雙C第6天：用CGMS評估CSII方案,第4天 第5天 第6天 第7天

24、 Totals,小結(jié),STAR 3—未來“C”時(shí)代,由ADA大會主席在2010年奧蘭多ADA大會上公布并發(fā)表在2010年7月22日的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上,N Engl Med. 2010 Jul;363(4):311-20.,STAR: Sensor Augmented Pump Therapy For A1C Reduction,STAR3 試驗(yàn)設(shè)計(jì),美國及加拿大30個(gè)糖尿病中心的RCT試驗(yàn)495位采用每日多針注射治療，血糖控制

25、仍不佳的1型糖尿病患者將患者隨機(jī)分為每日多針注射組（MDI組）及動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測下的胰島素泵治療組（SAP組）觀察時(shí)間為1年主要研究終點(diǎn)為試驗(yàn)1年時(shí)的患者的A1c水平,N Engl J Med. 2010 Jun 29. [Epub ahead of print],STAR 3：振奮人心試驗(yàn)結(jié)果,試驗(yàn)結(jié)果顯示：泵治療組A1c的降低是多次胰島素注射組的4倍泵治療組 A1c在第三個(gè)月即達(dá)標(biāo)，且療效持續(xù)一年以上,泵治療組,多次胰島素注射組

26、,A1C（%）,基線A1C兩組均為8.3,* P<0.001,N Engl Med. 2010 Jul;363(4):311-20.,美敦力胰島素泵+實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng),雙C新時(shí)代之實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵,,CareLink糖尿病管理軟件,,從雙C到閉環(huán),未來,現(xiàn)在,近期,過去,,,,,第 1階段: 雙C療法,第2階段:雙C產(chǎn)品-開環(huán),第3階段:半閉環(huán),第4階段：閉環(huán)系統(tǒng),胰島素泵CGMS胰島素輸注量算法,全自動(dòng)閉環(huán)