新生兒溶血病

1、兒科學(xué),2,2,新生兒溶血病 Hemolytic Disease of Newborn,3,3,目錄,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療,4,4,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防,,5,5,有報(bào)道:HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血；膽紅素腦病為HDN最嚴(yán)重的并發(fā)癥;,新生兒溶血病(Hemolytic d

2、isease of newborn HDN）,是指母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血；已發(fā)現(xiàn)的人類(lèi)26個(gè)血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見(jiàn)，其次為Rh血型不合，MN較罕見(jiàn);,6,6,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防,7,7,胎兒從父親遺傳而來(lái)的紅細(xì)胞血型抗原恰為母親所缺少，胎兒紅細(xì)胞通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）;此抗體進(jìn)入胎兒血循環(huán)后，與胎兒紅

3、細(xì)胞表面的相應(yīng)抗原結(jié)合（紅細(xì)胞致敏），在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)被內(nèi)破壞，引起溶血;,8,8,ABO血型抗體 正常情況下，紅細(xì)胞上缺乏A或B抗原時(shí)，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實(shí)質(zhì)是由于機(jī)體與廣泛存在的類(lèi)ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生; 如果由于輸血、懷孕或類(lèi)ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親;,9,9,ABO溶血病可發(fā)生在

4、懷孕第一胎 自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲(chóng)、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類(lèi)毒素等; O型母親在第一次妊娠前，已接受過(guò)A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價(jià)較高; 懷孕第一胎時(shí)抗體即可進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血;ABO血型不合中約1/5發(fā)病 血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來(lái)自母體的抗體; 胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點(diǎn)少，抗原性弱，

5、反應(yīng)能力差;,10,10,Rh溶血病 紅細(xì)胞缺乏D抗原稱(chēng)為Rh陰性，具有D抗原稱(chēng)為Rh陽(yáng)性，中國(guó)人絕大多數(shù)為Rh陽(yáng)性; 母親Rh陰性(無(wú)D抗原)，若胎兒Rh陽(yáng)性可發(fā)生Rh溶血病; 母親Rh陽(yáng)性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等， 若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病;RhD溶血病最常見(jiàn) 其抗原性強(qiáng)弱依次為D＞E＞C＞c＞e; RhD溶血病最常見(jiàn)，其次為RhE，Rhe溶血病罕見(jiàn);,11,11,自然界無(wú)R

6、h血型物質(zhì)，Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎,,,,,,12,12,Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況Rh陰性母親既往輸過(guò)Rh陽(yáng)性血;Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史;極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽(yáng)性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ㄍ庾婺笇W(xué)說(shuō)）;RhD血型不合者僅有1/20發(fā)病母親對(duì)胎兒紅細(xì)胞Rh抗原的敏感性不同;,13,13,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治

7、療預(yù)防,14,病理生理,,◆ Rh溶血,,,,,,,,,,,,,,,,,,,◆ ABO溶血,胎兒紅細(xì)胞溶血重,心力衰竭,髓外造血↑,肝脾腫大,胎兒全身水腫,低蛋白血癥,胎兒重度貧血,胎兒血中膽紅素↑,新生兒黃疸,母親肝臟,胎盤(pán),娩出時(shí)黃疸不明顯,新生兒處理膽紅素↓,血清UCB過(guò)高,膽紅素腦病,血腦屏障,胎兒紅細(xì)胞溶血輕,,,,15,15,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防,,16

8、,16,臨床表現(xiàn),17,17,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防,18,18,實(shí)驗(yàn)室檢查,血型檢查 母子ABO和Rh血型，證實(shí)有血型不合存在 溶血檢查 溶血時(shí)紅細(xì)胞和血紅蛋白減少，早期新生兒血紅蛋白＜145g/L可診斷為貧血; 網(wǎng)織紅細(xì)胞增高（＞6%）; 血涂片有核紅細(xì)胞增多（＞10/100個(gè)白細(xì)胞）; 血清總膽紅素和未結(jié)

9、合膽紅素明顯增加; 致敏紅細(xì)胞和血型抗體測(cè)定,,19,19,實(shí)驗(yàn)室檢查,20,20,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防,21,21,產(chǎn)前診斷,既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史 孕婦及其丈夫均應(yīng)進(jìn)行ABO和Rh血型檢查Rh血型不合者 孕婦在妊娠16周時(shí)應(yīng)檢測(cè)血中Rh血型抗體，以后每2～4周檢測(cè)一次，當(dāng)抗體效價(jià)逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病;

10、28周后監(jiān)測(cè)羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度;B超 胎兒水腫,22,22,生后診斷,母子血型不合新生兒早期出現(xiàn)黃疸，且進(jìn)行性加重血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù)Rh溶血?。焊牧糃oombs（+）ABO溶血病：改良Coombs（+） 改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗(yàn)（+）,23,23,鑒別診斷,先天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿;無(wú)病理性黃疸和肝脾大;新生兒貧血雙胞胎的胎-胎間

11、輸血，或胎-母間輸血可引起;無(wú)重度黃疸、血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性;生理性黃疸ABO溶血病可僅表現(xiàn)為黃疸，易混淆;血型不合及溶血三項(xiàng)試驗(yàn)可資鑒別;,24,24,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防,25,25,新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病,高未結(jié)合膽紅素血癥，透過(guò)血腦屏障，造成基底神經(jīng)節(jié)、海馬、下丘腦神經(jīng)核和小腦神經(jīng)元壞死；引起膽紅素腦病。尸體解剖可見(jiàn)相應(yīng)的神經(jīng)核黃染，故又稱(chēng)

12、為核黃疸(Kernicterus) 目前臨床分為： 急性膽紅素腦?。荷?周出現(xiàn)膽紅素毒性的急性期表現(xiàn) 慢性膽紅素腦?。河址Q(chēng)為核黃疸，是指膽紅素毒性所致的慢性、永久性臨床后遺癥。,,26,26,27,腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)：指起源于耳蝸聽(tīng)神經(jīng)和腦干聽(tīng)覺(jué)結(jié)構(gòu)的生物電反應(yīng)，對(duì)早期診斷核黃疸及篩選感音神經(jīng)性聽(tīng)力喪失非常有益。頭部MRI掃描：對(duì)膽紅素腦病的早期診斷有重要價(jià)值。雙側(cè)蒼白球的對(duì)稱(chēng)性的T

13、1WI高信號(hào)是急性期膽紅素腦病的特異性改變。數(shù)周或數(shù)月后，上述T1WI的高信號(hào)逐漸消失，恢復(fù)正?；蛏缘托盘?hào)，若相應(yīng)部位呈現(xiàn)T2WI高信號(hào)，即慢性期膽紅素腦病的MRI改變，提示預(yù)后不良。（見(jiàn)下圖）,輔助檢查,28,急性膽紅素腦病,T1WI雙側(cè)蒼白球可見(jiàn)對(duì)稱(chēng)性高信號(hào),T2WI未見(jiàn)明顯異常,,,29,相應(yīng)部位的T2WI高信號(hào),尸體解剖：神經(jīng)核黃染,慢性膽紅素腦病 (核黃疸),,,,,,30,30,定義病因和發(fā)病機(jī)制病理生理臨床表現(xiàn)

14、實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷和鑒別診斷并發(fā)癥治療預(yù)防,31,31,治療,產(chǎn)前治療提前分娩血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導(dǎo)劑,新生兒治療光照療法藥物治療換血療法其他治療,32,32,產(chǎn)前治療,提前分娩 既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性孕婦本次妊娠Rh抗體效價(jià)逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計(jì)測(cè)定羊水膽紅素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟血漿置換 目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體效價(jià)明顯增高，

15、又不宜提前分娩的孕婦,33,33,宮內(nèi)輸血直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細(xì)胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L，肺尚未成熟者酶誘導(dǎo)劑孕婦于預(yù)產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸,產(chǎn)前治療,34,34,光療,原理UCB 在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長(zhǎng)425～475nm的藍(lán)光和波長(zhǎng)510～530nm的綠光效果

16、較好，日光燈或太陽(yáng)光也有一定療效;光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清 UCB 正常;,35,35,設(shè)備和方法主要有光療箱、光療燈和光療毯等;光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為40cm和20cm;光照時(shí)，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，除會(huì)陰、肛門(mén)部用尿布遮蓋外，其余均裸露;照射時(shí)間以不超過(guò)3天為宜;,36,36,指征1.各種原因?qū)е碌淖?/p>

17、月兒高未結(jié)合膽紅素血癥（>12mg/dl）；2.早產(chǎn)兒的血腦屏障尚未發(fā)育成熟，膽紅素易引起神經(jīng)系統(tǒng)損害，治療應(yīng)更積極；3.高危新生兒，如窒息、低蛋白血癥、感染、酸中毒等，可放寬指征；4.極低和超低出生體重兒可預(yù)防性光療。5.根據(jù)患兒胎齡、是否存在高危因素及生后日齡，參考光療 干預(yù)列線圖進(jìn)行光療。,37,37,副作用 可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療，藍(lán)光可分解體內(nèi)核黃素，光療超過(guò)24小時(shí)可引起

18、核黃素↓ → 紅細(xì)胞谷胱苷肽還原酶活性↓ → 加重溶血光療時(shí)補(bǔ)充核黃素每日3次，5 mg/次; 光療后每日1次，連服3日；血清結(jié)合膽紅素＞68μmol/L(4 mg/dl)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高時(shí)，皮膚呈青銅色即青銅癥，應(yīng)停止光療，青銅癥可自行消退;光療時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分及鈣劑 ;,38,38,藥物治療,肝酶誘導(dǎo)劑 增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力; 苯巴比妥每日5mg/kg，分2～3次口服，

19、共4～5日；白蛋白 增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生; 白蛋白1g/kg或血漿每次10～20ml/kg;,39,39,,靜脈用免疫球蛋白抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞;早期應(yīng)用臨床效果較好;用法為1g/kg，6～8小時(shí)內(nèi)靜脈滴入; 其他 口服腸道益生菌、糾正代謝性酸中毒、腎上腺皮質(zhì)激素等。,40,40,換血療法,作用換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血;換出血中大量膽紅

20、素，防止發(fā)生膽紅素腦病;糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭;,41,41,,1.產(chǎn)前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者;2.生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升＞12μmol/L，(0.7mg/dl)；3.光療失敗，指高膽紅素血癥經(jīng)光療4～6小時(shí)膽紅素每小時(shí)上升＞8.6μmol/L，(0.5mg/dl)；4.不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病早期

21、表現(xiàn);※ 大部分Rh溶血病和個(gè)別嚴(yán)重ABO溶血病有任一指征者即應(yīng)換血; 小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征;,指征,42,42,換血療法,血源的選擇,※ 有明顯貧血和心力衰竭者，可用血漿減半的濃縮血,43,43,,換血量一般為患兒血量的2倍（約150～180ml/kg）;換出85%的致敏紅細(xì)胞和60%的膽紅素及抗體;,也有人主張用3倍血;換出更多致敏紅細(xì)胞、膽紅素及抗體;所需時(shí)間較