淋證

1、第二節(jié) 淋證,,【概說】 一、概念： 淋證是指小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證。,,二、沿革： （一）淋之名稱，始見于《內(nèi)經(jīng)》,《素問·六元正紀(jì)大論》稱本病為“淋”、“淋閟’,閟，通秘，不通之義。 （二）漢代張仲景在《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中稱其為“淋秘”，將其病機(jī)歸為“熱在下焦”，并在《金匱要略·消渴小便不利淋病篇》中對(duì)本病的癥狀作了描述。 （三）漢

2、代華佗《中藏經(jīng)》提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)八種，乃為淋證臨床分類的雛形。 （四）隋·巢元方指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！边@種以腎虛為本，膀胱熱為標(biāo)的淋證病機(jī)分析，成為多數(shù)醫(yī)家臨床診治淋證的主要病機(jī)理論。 （五）唐代《千金要方》、《外臺(tái)秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋；宋代《濟(jì)生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。,三、討論范圍 根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，類似于西醫(yī)學(xué)所指的急、慢性尿路感染，泌尿

3、道結(jié)核，尿路結(jié)石，急、慢性前列腺炎，化學(xué)性膀胱炎，乳糜尿以及尿道綜合征等病證，凡是具有淋證特征者，均可參照本節(jié)的內(nèi)容辨證論治。,【病因病機(jī)】 一、病因： （一）外感濕熱 下陰不潔，穢濁之邪從下侵入機(jī)體，上犯膀胱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　發(fā)為淋證 小腸邪熱、心經(jīng)火熱、下肢丹毒等熱邪傳入膀胱 （二）飲食不節(jié) 多食辛熱肥甘　 脾胃運(yùn)化失常，積濕生熱

4、―――下注膀胱 或嗜酒太過 （三）情志失調(diào) 情志不遂，肝氣郁結(jié)―――膀胱氣滯，氣化不利 （四）稟賦不足或勞傷久病 稟賦不足，腎與膀胱先天畸形 久病，勞傷過度，房事不節(jié)　 　脾腎氣虛，膀胱容易感受外邪，而致本病 多產(chǎn)多育、久淋，或妊娠、產(chǎn)后,,,,,,二、病機(jī) （一）基本病理變化為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利 濕熱客于下焦―――膀胱氣化不利―――小便灼熱刺痛―――熱淋 膀胱濕

5、熱，灼傷血絡(luò)―――迫血妄行，血隨尿出―――小便澀痛有血―――血淋 濕熱久蘊(yùn)―――熬尿成石―――石淋 濕熱蘊(yùn)久―――阻滯經(jīng)脈，脂液不循常道―――小便渾濁不清―――膏淋 肝氣失于疏泄―――氣火郁于膀胱―――氣淋 久淋不愈―――濕熱留戀膀胱，繼則脾腎受損―――勞淋 （二）病位在膀胱與腎，且與肝脾有關(guān)。 腎者主水，維持機(jī)體水液代謝　　　　　　　　　　　　　　　　 臟腑相關(guān)，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，共

6、主水道，司決瀆 膀胱州都之官，有儲(chǔ)尿與排尿功能　 肝氣失于疏泄，氣火郁于膀胱　　　　　　　　　　　　　　　　　 氣淋由作 脾氣不足，氣虛下陷，氣化無權(quán) （三）病理性質(zhì)：初起多實(shí)，病久轉(zhuǎn)虛，每見虛實(shí)夾雜。 初起多因濕熱為患，正氣尚未虛損，故多屬實(shí)證。 淋久濕熱傷正，由腎及脾，每致脾腎兩虛，而由實(shí)轉(zhuǎn)虛。如邪氣未盡，正氣漸傷，或虛體受邪，則成虛實(shí)夾雜之證。,,,,,,,

7、淋證病因病機(jī)示意如下 外感濕熱　　　　　　　　　　　　　熱結(jié)膀胱　　　 熱淋　　　　　　　　　　　　　　　　　 煎熬尿液　　　 石淋　　　　　　　　　 濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦　 清濁相混　　　 膏淋　　　　　　　　　　　　　 熱傷陰絡(luò) 飲食不節(jié)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 虛火灼絡(luò)　

8、　 血淋 勞欲體虛　　　　脾腎兩虛 　　　 　 　 氣不攝血　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　脂液下泄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　遇勞即發(fā)　　勞淋　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中氣下陷　　氣淋 郁怒傷肝　　　　 氣滯（火）膀胱,,,,氣血不固,,,,,,,,,,,,,,,,,,,【診查要點(diǎn)】 一、診斷依據(jù) （一）小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，小腹拘急引痛

9、，為各種淋證的主癥，是診斷淋證的主要依據(jù)。但還需根據(jù)各種淋證的不同臨床特征，可確定不同的淋證類型。 （二）病久或反復(fù)發(fā)作后，常伴有低熱、腰痛、小腹墜脹、疲勞。 （三）多見于已婚女性，每因疲勞、情志變化、不潔房事而誘發(fā)。,二、病證鑒別 （一）淋證與癃閉的鑒別 　　二者都有小便量少，排尿困難之癥狀，但淋證尿頻而尿痛，且每日排尿總量多為正常；癃閉則無尿痛，每日排尿量少于正常，嚴(yán)重時(shí)甚至無尿。但癃閉復(fù)感濕熱，?？刹l(fā)淋證；而

10、淋證日久不愈，亦可發(fā)展成癃閉。 （二）血淋與尿血的鑒別 　　血淋與尿血都有小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血等癥狀。其鑒別的要點(diǎn)是有無尿痛。尿血多無疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍，故一般以痛者為血淋，不痛者為尿血。 （三）膏淋與尿濁的鑒別 膏淋與尿濁在小便渾濁癥狀上相似。但后者在排尿時(shí)無疼痛滯澀感，可資鑒別。即若《臨證指南醫(yī)案·淋濁》所言：“大凡痛則為淋，

11、不痛為濁。”,,,,,淋證與癃閉的鑒別表,血淋與尿血的鑒別,膏淋與尿濁的鑒別,三、相關(guān)檢查 （一）尿常規(guī)、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)、尿β2-微球蛋白定量可直接發(fā)現(xiàn)致病子。 （二）B超、靜脈腎盂造影X線攝片可直接明確病位及腎臟的形態(tài)； （三）肛門指檢前列腺及前列腺液常規(guī)檢查等可以了解前列腺的病變情況。,【辨證論治】 一、辨證要點(diǎn) （一）首辨六淋主癥 辨六淋主癥，除小便頻澀、滴瀝刺痛、小腹拘急引痛的共同癥狀外，各具特征。

12、以小便灼熱刺痛者為熱淋；尿中夾血或夾血絲、血塊者為血淋；尿中有細(xì)小沙石排出者為石淋；尿液混濁乳白或夾凝塊，或伴血液、血塊者為膏淋；少腹墜脹，尿出不暢，或尿有余瀝者為氣淋；小便淋瀝不盡，遇勞即發(fā)者為勞淋。淋證類型簡(jiǎn)表,（二）辨淋證虛實(shí)：從病程、癥狀、舌診、脈象等方面辨別。實(shí)證系濕熱蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化不利所致，病程較短，主要表現(xiàn)為小便澀痛不利，苔黃舌紅，脈實(shí)數(shù)；虛證系脾腎兩虛，膀胱氣化無權(quán)，病程長(zhǎng)，主要表現(xiàn)為小便頻急，痛澀不甚，苔薄舌淡，脈

13、細(xì)軟。（三）虛實(shí)轉(zhuǎn)化過程中，辨標(biāo)本虛實(shí)之主次及六淋相互兼見但在淋證虛實(shí)轉(zhuǎn)化過程中，每多虛實(shí)夾雜，故必須分清標(biāo)本虛實(shí)的主次。如由實(shí)轉(zhuǎn)虛的初期多為實(shí)多虛少，以后漸為虛多實(shí)少；虛證兼感新邪，一般多為本虛標(biāo)實(shí)證，但亦可暫時(shí)出現(xiàn)以標(biāo)實(shí)為主者。各種淋證除自身的虛實(shí)轉(zhuǎn)化外，六淋往往互見。如：石、膏、血淋可兼見熱淋癥狀；熱、石、膏淋可伴血淋，勞淋因復(fù)感、疲勞、情志而發(fā)作時(shí)，可見血淋、熱淋、氣淋（實(shí)）證候；諸淋日久皆可見勞淋、氣淋特征。,二、治療原則

14、 （一）治分虛實(shí) 實(shí)證治予清熱利濕通淋；虛證宜培補(bǔ)脾腎。并根據(jù)六淋的不同，配用止血、排石、行氣、活血、泄?jié)岬确ā?（二）急則治標(biāo)，緩則治本 治當(dāng)先標(biāo)后本或標(biāo)本兼顧。虛實(shí)夾雜時(shí)，治標(biāo)治本應(yīng)有側(cè)重。一般標(biāo)急者，先予治標(biāo)，標(biāo)證緩解轉(zhuǎn)予治本；若標(biāo)邪不著，則標(biāo)本兼顧治療。,三、證治分類 （一）熱淋 1.癥狀 主癥：小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，溺色黃赤。 兼癥：少腹拘急脹痛，或有寒熱、口苦、嘔惡、或有腰

15、痛拒按，或有大便秘結(jié)。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 2.證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司。 3.治法：清熱利濕通淋。 4.主方：八正散加減。本方有清熱解毒，利濕通淋功能，適用于濕熱熏蒸下焦之熱淋。,5.常用藥： 瞿麥、萹蓄、車前子、滑石、萆薢―――利濕通淋。 大黃、黃柏、蒲公英、紫花地丁―――清熱解毒。 6.加減： 若伴寒熱、口苦、嘔惡者，可加黃芩、柴胡以和解少陽(yáng)；若大便秘結(jié)、腹脹者，可重

16、用大黃，枳實(shí)以通腑泄熱；若熱毒彌漫三焦，用黃連解毒湯合五味消毒飲以清熱瀉火解毒。若氣滯者，加青皮、烏藥；若濕熱傷陰者去大黃，加生地黃、知母、白茅根以養(yǎng)陰清熱。,（二）石淋 1.癥狀： 主癥：尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時(shí)突然中斷，尿道窘迫疼痛。 兼癥：少腹拘急，往往突發(fā)一側(cè)腰腹絞痛難忍，甚則牽及外陰，尿中帶血。若病久砂石不去，可伴見面色少華，精神萎頓，少氣乏力；或伴腰腹隱痛，手足心熱。 舌脈：舌紅，苔薄黃，脈弦或

17、帶數(shù)；或舌淡邊有齒印，脈細(xì)而弱；或舌紅少苔，脈細(xì)帶數(shù)。 2.證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，尿液煎熬成石，膀胱氣化失司。 3.治法：清熱利濕、排石通淋。 4.代表方：石葦散加減。本方清熱利濕，排石通淋，適用于各種石淋。石淋宜用石韋散，瞿麥車前化石臨，冬葵茯苓榆草合，消除結(jié)石用三金。,5.常用藥： 瞿麥、萹蓄、通草、滑石―――清熱利濕通淋。 金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、石葦―――排石化石。 穿山甲、虎杖、王不留行

18、、牛膝―――活血軟堅(jiān)。 青皮、烏藥、沉香―――理氣導(dǎo)滯。 6.加減： 若腰腹絞痛者，加芍藥、甘草以緩急止痛；伴有瘀滯，舌質(zhì)紫者，加桃仁、紅花、炮山甲、皂角刺加強(qiáng)破血化瘀散結(jié)作用；石淋日久，證見神疲乏力，少腹墜脹者，補(bǔ)中益氣湯加金錢草、海金砂、冬葵子益氣通淋；腰膝酸軟，腰部隱痛加杜仲、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎益氣；形寒肢冷，夜尿清長(zhǎng)，加巴戟肉、肉蓯蓉、肉桂以溫腎化氣；舌紅，口干，腎陰虧耗者，配生熟地黃、麥冬、鱉甲滋養(yǎng)腎陰。,(三)

19、血淋 1.癥狀： 主癥：小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊。 兼癥：小腹或尿道疼痛滿急加劇，或見心煩，口干。 舌脈：舌尖紅，苔黃，脈滑數(shù)。 2.證機(jī)概要：濕熱下注膀胱，熱甚灼絡(luò)，迫血妄行。 3.治法：清熱通淋，涼血止血。 4.代表方：小薊飲子加減，本方清熱通淋，涼血止血，用于濕熱熾盛，損傷血絡(luò)而致的血淋。,5.常用藥： 小薊、生地黃、白茅根、旱蓮草―――涼血止血。 木通、生草梢、山梔

20、、滑石――清熱瀉火通淋。 當(dāng)歸、蒲黃、土大黃、三七、馬鞭草―――通絡(luò)止血。 6.加減： 若有瘀血征象，加牛膝、桃仁、仙鶴草、琥珀粉以化瘀止血；若久病腎陰不足，虛火擾動(dòng)陰血，宜滋陰清熱，補(bǔ)虛止血，用知柏地黃丸加減；若久病脾虛氣不攝血，用歸脾湯加仙鶴草、澤瀉、滑石益氣養(yǎng)血通淋。,（四）氣淋 1.癥狀： 主癥：郁怒之后，小便澀滯，淋瀝不宣。 兼癥：少腹脹滿疼痛，心煩易怒。 舌脈：舌苔薄白，脈弦。

21、 2.證機(jī)概要：氣機(jī)郁結(jié)，膀胱氣化不利。 3.治法：理氣疏導(dǎo)，通淋利尿。 4.代表方：沉香散加減。本方用于肝郁氣滯的氣淋。沉香散出《金匱翼》，沉香石韋滑石歸，桔芍冬葵留甘草，氣滯淋癃此方推。,5.常用藥： 沉香、青皮、烏藥、香附―――疏肝理氣。 石葦、滑石、冬葵子、車前子―――利水通淋。 6.加減： 若少腹脹滿，上及于脅者，加川楝子、小茴香、廣郁金以疏肝理氣；兼有瘀滯者，加紅花、赤芍、益母草活血化瘀

22、行水。,（五）膏淋 1.癥狀： 主癥：小便混濁乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮狀凝塊物，或混有血液、血塊。 兼癥：尿道熱澀疼痛，尿時(shí)阻塞不暢，口干。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。 2.證機(jī)概要：濕熱下注，阻滯絡(luò)脈，脂汁外溢。 3.治法：清熱利濕，分清泄?jié)帷?4.代表方：程氏萆薢分清飲加減。本方清利濕熱，分清泄?jié)幔糜跐駸嵯伦⒌母嗔?。程氏萆薢分清飲，清利濕熱功效準(zhǔn)，萆柏菖苓丹白術(shù)，車

23、前子與蓮子心。,5.常用藥： 萆薢、石菖蒲、黃柏、車前子―――清熱利濕。 飛廉、水蜈蚣、向日葵芯―――分清泌濁。 蓮子芯、連翹芯、丹皮、燈心―――健脾清心。 6.加減： 若小腹脹，尿澀不暢，加臺(tái)烏藥、青皮疏利肝氣。伴有血尿加小薊、藕節(jié)、白茅根涼血止血。病久濕熱傷陰，加生地、麥冬、知母滋養(yǎng)腎陰。若膏淋病久不已，反復(fù)發(fā)作，淋出如脂，證屬脾腎兩虛，氣不固攝，用膏淋湯補(bǔ)脾益腎固澀。偏于脾虛中氣下陷者，配用補(bǔ)中益氣湯

24、。偏于腎陰虛者，配用七味都?xì)馔?。偏于腎陽(yáng)虛者，用金匱腎氣丸加減。,（六）勞淋 1.癥狀： 主癥：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)。 兼癥：腰膝酸軟，神疲乏力，病程纏綿。 舌脈：舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。 2.證機(jī)概要：濕熱留戀，脾腎兩虛，膀胱氣化無權(quán)。 3.治法：補(bǔ)脾益腎。 4.代表方：無比山藥丸加減。本方健脾益腎，用于久淋造成脾腎兩虛的勞淋。無比山藥出《局方》，蓯蓉五菟茱地黃，牛膝

25、杜仲巴戟天，茯苓澤瀉赤石良，溫腎助陽(yáng)功效多，諸虛百損五勞傷。,5.常用藥： 黨參、黃芪、淮山藥、蓮子肉―――補(bǔ)氣健脾。 茯苓、薏苡仁、澤瀉、扁豆衣―――化濕利水。 山茱萸、菟絲子、芡實(shí)、金櫻子、煅牡蠣―――益腎固攝。 6.加減： 若中氣下陷，可用補(bǔ)中益氣湯加減。若腎陰虛，舌紅苔少，加生、熟地黃，龜板滋養(yǎng)腎陰；陰虛火旺，面紅煩熱，尿黃赤伴有灼熱不適者，可用知柏八味丸滋陰降火；低熱者，加青蒿、鱉甲清虛熱養(yǎng)腎陰；

26、腎陽(yáng)虛，加附子、肉桂、鹿角片、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽(yáng)。,淋 證 證 治 簡(jiǎn) 表（一）,淋證證治簡(jiǎn)表（二）,淋證證治簡(jiǎn)表（三）,尿濁證治簡(jiǎn)表（四）,【預(yù)防與調(diào)護(hù)】 一、多飲水，不憋尿，注意外陰清潔 淋證患者應(yīng)多飲水，不憋尿，每2～3小時(shí)排尿1次，保持尿液對(duì)泌尿道的沖洗。特別是房事后即行排尿，并注意外陰清潔，多洗淋浴，防止穢濁之邪從下陰上犯膀胱。 二、加強(qiáng)日常護(hù)理 淋證患者應(yīng)禁房事，注意休息，保持心情舒暢。飲食宜清淡，

27、忌肥膩辛辣、酒醇之品，避免縱欲過勞，婦女在月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后更應(yīng)注意外陰衛(wèi)生，以免虛體受邪。積極治療消渴，肺癆等腎虛疾患，也可減少淋證發(fā)生。盡量避免使用尿路器械，如導(dǎo)尿、膀胱鏡、膀胱逆行造影，以防外邪帶入膀胱。,【結(jié)語】 一、淋證是以小便頻數(shù)、淋瀝刺痛、小腹拘急引痛為主癥的疾病。根據(jù)病因和癥狀特點(diǎn)不同，可分為熱淋、血淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋六證。 二、淋證的基本病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。病理因素為濕熱。病

28、位在膀胱與腎。病理性質(zhì)初病多實(shí)，久則轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜。 三、辨證時(shí)首辨淋證類別，再審證候虛實(shí)，三別標(biāo)本緩急。初起濕熱蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化失司者屬實(shí)，治以清熱利濕通淋；病久脾腎兩虧，膀胱氣化無權(quán)者屬虛，治宜培補(bǔ)脾腎；虛實(shí)夾雜者，宜標(biāo)本兼治。并根據(jù)各個(gè)淋證的特征，或參以止血，或輔以行氣，或配以排石，或佐以泄?jié)岬取?四、淋證的預(yù)后: 熱淋、血淋、石淋初起，病情輕者一般預(yù)后良好，若處理不當(dāng)可致熱毒入營(yíng)血；或久淋不愈，脾腎兩虛，發(fā)為勞淋。

29、甚者脾腎衰敗，成為水腫、癃閉、關(guān)格。或腎虛肝旺，成為頭痛、眩暈?；蚴杷?，水氣上凌心肺等重證。膏淋久延可致消瘦乏力，氣血兩虛之證。,【臨證備要】 一、正確分辨淋證的兼夾、轉(zhuǎn)化，明辨標(biāo)本虛實(shí)。 　　淋證是內(nèi)科常見病癥，臨床病人病情復(fù)雜多樣。同一患者?？砂l(fā)生數(shù)種淋證并存，虛實(shí)夾雜，甚或兼夾消渴、水腫、癃閉等證。辨證時(shí)，既要掌握淋證共性，又要熟悉各淋證的特征，通過病因分析，虛實(shí)判別，正確分辨各種淋證兼夾、轉(zhuǎn)化。避免教條套用書本知

30、識(shí)。必要時(shí)，用西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢查作為輔助，明確病因、病機(jī)、病位、虛實(shí)以及標(biāo)本緩急。,二、急則治標(biāo)，緩者治本 對(duì)于病情復(fù)雜的淋證病人，應(yīng)正確采用急則治標(biāo)，緩者治本的治療原則。如勞淋兼夾熱淋，勞淋為本，熱淋為標(biāo)，正虛為本，濕熱為標(biāo)，考慮濕熱已上升為主要矛盾，診療時(shí)應(yīng)以熱淋為急務(wù)，采用清熱解毒，利尿通淋之治則。待濕熱已清，轉(zhuǎn)以扶正為主。另一方面，如有對(duì)本證影響不大的兼證存在時(shí)，還應(yīng)抓住主要矛盾。以石淋兼夾血淋而言，石淋是病因，屬本證，血淋是

31、石淋的兼癥，屬標(biāo)證，如若血淋不嚴(yán)重，未上升為主要矛盾時(shí)，治療仍應(yīng)以排石通淋為主，止血為輔。只有做到本證除，才能達(dá)到標(biāo)證愈。因此臨證抓住主要矛盾是治療的關(guān)鍵。,三、注意忌汗、忌補(bǔ)的正確運(yùn)用 　　淋證的治法，古有忌汗、忌補(bǔ)之說，如《金匱要略·消渴小便不利淋病篇》說：“淋家不可發(fā)汗?！薄兜は姆?#183;淋》說：“最不可用補(bǔ)氣之藥，氣得補(bǔ)而愈脹，血得補(bǔ)而愈澀，熱得補(bǔ)而愈盛。”驗(yàn)之臨床實(shí)際，未必都是如此。淋證往往有畏寒發(fā)熱，此并非

32、外邪襲表，而是濕熱熏蒸，邪正相搏所致，發(fā)汗解表，自非所宜。因淋證多屬膀胱有熱，陰液常感不足，而辛散發(fā)表，用之不當(dāng)，不僅不能退熱，反有劫傷營(yíng)陰之弊。若淋證確由外感誘發(fā)，或淋家新感外邪，癥見惡寒發(fā)熱、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者，仍可適當(dāng)配合運(yùn)用辛涼解表之劑。因淋家膀胱有熱，陰液不足，即使感受寒邪，亦容易化熱，宜避免辛溫之品。至于淋家忌補(bǔ)之說，是指實(shí)熱之證而言，諸如脾虛中氣下陷，腎虛下元不固，自當(dāng)運(yùn)用健脾益氣、補(bǔ)腎固澀等法治之，不必有所禁忌。,四、

33、博采兼收，擴(kuò)大立法思路 在淋證治療中，不應(yīng)拘泥于本教材中的一些治法及方藥。應(yīng)博采古今有效之方法。對(duì)熱淋，其主要病理因素是濕熱，但在臨床，還可見肝經(jīng)火旺及心火偏盛者，治療上除以八正散為基礎(chǔ)方外，還可配合龍膽瀉肝湯或?qū)С嗌⒓訙p用藥。對(duì)石淋的治療，使用利水通淋、排石消堅(jiān)的中藥外，加用行氣活血、化瘀軟堅(jiān)中藥，療效更佳。 有報(bào)導(dǎo)實(shí)驗(yàn)研究提示：穿山甲片、王不留行、當(dāng)歸、桃仁等中藥具有使結(jié)石變脆的藥理作用；大黃、川芎、牛膝可增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)

34、，促進(jìn)結(jié)石排出。因此對(duì)于石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，可在石葦散的基礎(chǔ)上配以理氣活血化瘀之品。,[附]尿濁【概說】 一、概念：尿濁是以小便混濁，白如泔漿，尿時(shí)無澀痛不利感為主證的疾患。 二、討論范圍：西醫(yī)學(xué)中的乳糜尿，多屬本病范圍。 【病因病機(jī)】 一、病因： （一）感受濕熱 （二）絲蟲內(nèi)侵 （三）飲食肥甘 （四）病后體虛 二、病機(jī)：初起以濕熱為主，多屬實(shí)證；病

35、久則脾腎虧虛，多屬虛證或虛實(shí)夾雜者。 【類證鑒別】 與膏淋進(jìn)行鑒別（見淋證）,【辨證論治】 一、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證 1.癥狀： 主癥：小便混濁色白或黃或紅，或夾凝塊，上有浮油。 兼癥：或伴血塊，或尿道有灼熱感，口苦，口干。 舌脈：舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈濡數(shù)。 2.證機(jī)概要：過食肥甘，中焦?jié)駸?，脾失升降，清濁不分?3.治法：清熱利濕，分清泄?jié)帷?4.代表方：程氏萆薢分清飲加減。

36、本方清利濕熱，分清泄?jié)?，用于脾胃濕熱下注膀胱的尿濁?5.常用藥： 萆薢、石菖蒲、黃柏、茵陳、滑石、車前子―――清熱利濕泄?jié)帷?蓮子芯、連翹芯、丹皮、燈心―――健脾清心。 6.加減： 若小腹脹，尿澀不暢，加臺(tái)烏藥、青皮、郁金疏利肝氣。伴有血尿加小薊、藕節(jié)、白茅根涼血止血。,二、脾虛氣陷證 1.癥狀： 主癥：尿濁反復(fù)發(fā)作，日久不愈，狀如白漿。 兼癥：小腹墜脹，神倦無力，面色無華，勞

37、累或進(jìn)食油膩則發(fā)作加重。 舌脈：舌淡、苔白，脈虛軟。 2.證機(jī)概要：病久脾虛氣陷，精微下泄。 3.治法：健脾益氣，升清固攝。 4.代表方：補(bǔ)中益氣湯加減。本方補(bǔ)中益氣，升清降濁。用于中氣下陷，精微下泄之尿濁。 5.常用藥： 黨參、黃芪、白術(shù)―――補(bǔ)益中氣。 山藥、益智仁、金櫻子、蓮子、芡實(shí)―――健脾固攝。 升麻、柴胡―――升清降濁。 6.加減： 若尿濁夾血，加藕節(jié)、阿膠、旱蓮

38、草補(bǔ)氣攝血，若見肢冷便溏，可加附子、炮姜溫補(bǔ)脾陽(yáng)。,三、腎元虧虛證 1.癥狀： 主癥：尿濁日久不愈，小便乳白如脂膏，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。 兼癥：精神萎靡，消瘦無力，偏于陰虛者，煩熱，口干；偏于陽(yáng)虛者，面色 白，形寒肢冷。 舌脈：舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)；或舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)。 2.證機(jī)概要：腎失固攝，脂液下漏。 3.治法：偏腎陰虛者，宜滋陰益腎；偏于陽(yáng)虛者，宜溫腎固攝。 4.代表方：偏腎陰

39、虛者，用知柏地黃丸加減；偏腎陽(yáng)虛者，鹿茸固澀丸加減。前方滋養(yǎng)腎陰，用于腎陰不足之尿濁，后方溫腎固攝，用于腎陽(yáng)虛衰的尿濁。 5.常用藥： 熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子―――滋養(yǎng)腎陰。 鹿茸、附子、菟絲子、肉桂、補(bǔ)骨脂―――溫補(bǔ)腎陽(yáng)。 桑螵蛸、龍骨、益智仁、芡實(shí)―――收斂固攝。 茯苓、澤瀉―――利濕健脾。 6.加減： 若尿濁夾血者，加阿膠、生地黃、旱蓮草養(yǎng)血止血。兼夾濕熱者，加知母、黃

40、柏清化濕熱。兼有脾氣不足者，加黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣。,病案討論① 康某，男，42歲。一周來小便渾濁如米泔水，或混有血液，置之沉淀如絮狀，尿道熱澀疼痛。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。請(qǐng)回答：中醫(yī)病名、證型診斷及病機(jī)歸納、治法、主方、藥物？,病案討論①答案中醫(yī)病名：淋證證型：膏淋（實(shí)證）病機(jī)：濕熱下注，阻滯絡(luò)脈，脂液外泄。治法：清熱利濕，分清泄?jié)?。主方：萆薢分清飲加減藥物：萆薢、菖蒲、黃柏、茯苓

41、、丹參、白術(shù)、車前子、連子心。,病案討論②劉某：女，26歲。1973年7月23日就診。主訴：小便淋澀痛，反復(fù)發(fā)作一年，加重近20天。病史：小便淋澀痛，反復(fù)發(fā)作一年，近20天癥狀加重，尿頻，小便黃赤，小腹拘急?？诟?，手足心熱。檢查：舌質(zhì)紅，苔黃，厚膩，脈細(xì)數(shù)。,病案討論②答案中醫(yī)病名：淋證證型：熱淋病機(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦（膀胱），膀胱氣化失司。治法：清熱利濕通淋主方：八正散加減藥物：瞿麥、萹蓄、車前子、滑石、梔子、石葦