肝硬化上消化道出血及護(hù)理查房分解

1、護(hù)理查房,,基本資料,孫孟忠男性48歲已婚個體,;,入院時主要病史,主訴：確診肝硬化22年，嘔血伴黑便1天，總量約1500ml患者于22年前因血小板減少，體檢腹部B超提示“肝硬化，脾腫大，脾功能亢進(jìn)”，5年前因嘔血黑便，在上海醫(yī)院行“脾臟切除術(shù)+斷流術(shù)”，3年前開始反復(fù)出現(xiàn)嘔血黑便，每年1-2次，均在上海松江醫(yī)院住院治療，血止出院（具體治療不詳）。20天前無明顯誘因下解黑便一次，量少，約50-100克，呈柏油樣，無嘔血，自服“

2、田七粉”大便轉(zhuǎn)黃，未引起患者重視，1天前無明顯誘因下出現(xiàn)嘔血2次，含血塊，伴解柏油樣大便3次，總量約1500ml，感頭暈心悸，無明顯腹痛腹脹，無畏寒發(fā)熱，無暈厥，無胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰，遂來我院急診，急診擬“上消化道出血”收住入院。,護(hù)理查體,T36.5ºC，P92次/分，R20次/分，BP98/60mmHg。神志清楚，精神軟，重度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大

3、。兩肺未聞及干濕性羅音。 HR92次/分，心律齊，腹平軟，右上腹及左上腹手術(shù)疤痕，無壓痛，無反跳痛，腹部未及腫塊，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音6-7次/分。雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。,輔助檢查及實驗室檢查,生化提示白蛋白34.5g/L,尿素11.68mmol/L,余基本正常。血常規(guī)報告示白細(xì)胞8.5*109/L，血紅蛋白43g/l，血小板327*109/L心電圖、胸片、凝血譜未見明顯異常

4、B超,、,既往史,肝硬化病史已20余年 ，否認(rèn)“氣管炎”“高血壓”、“冠心病”、“糖尿病”“腎病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病接觸史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，20年前有“膽囊結(jié)石切除術(shù)”5年前“脾切除”史，否認(rèn)其他手術(shù)、外傷、中毒史，曾有輸血史，并曾有輸血后“溶血反應(yīng)”，否認(rèn)成癮藥物服用史，預(yù)防接種史不詳，近期無預(yù)防接種史。,社會心理史,出生于紹興，20余年前久住上海松江，建筑工地承包工。初中文化程度，曾有煙酒嗜好，煙約每日

5、1包，黃酒約每日2斤，已戒10余年。育有1兒子，配偶及兒子均體健性格隨和，家庭和睦 ，家屬對患者關(guān)心，心理支持良好。,健康功能形態(tài)評估,健康感知——健康管理形態(tài):患者初中文化建筑包頭對疾病及用藥知識有一定了解，因疾病時間較長出現(xiàn)了麻痹不重視的現(xiàn)象。間斷服用PPI制劑及利尿劑營養(yǎng)——代謝形態(tài)：因嘔血禁食。排泄形態(tài):解黑便，小便正常?；顒优c運(yùn)動形態(tài)：出血期間絕對臥床休息，有頭暈，協(xié)助生活護(hù)理。睡眠休息形態(tài)：能配合臥床休息，睡眠欠佳。

6、認(rèn)知——感知形態(tài)：患者認(rèn)知感知狀況良好。自我感知——自我概論形態(tài)：患者自我感知良好，人際關(guān)系良好。角色——關(guān)系形態(tài)：患者能較快進(jìn)入病人角色。性——生殖形態(tài)：25歲結(jié)婚，育有1兒子，配偶及兒子均體健。 應(yīng)對——應(yīng)激耐受形態(tài)：患者精神軟弱，能在家屬協(xié)助下解決問題經(jīng)濟(jì)狀況良好，家屬對患者關(guān)心心理支持良好。價值——信念形態(tài)：無宗教信仰。,治療經(jīng)過,入院完善三大常規(guī)、血生免、腫瘤標(biāo)志物、凝血譜，腹部B超、胃鏡等相關(guān)檢查。 予暫禁食，

7、泮托拉唑針40mgbid靜滴抑酸、荷莫塞針1.2qd靜滴止血，垂體后葉素60IU加入50ml生理鹽水10ml每小時，硝酸甘油10mg加入50ml生理鹽水中微泵8ml每小時及奧曲肽0.3mg 加50ml生理鹽水中微泵8ml每小時靜注。補(bǔ)充液體，輸血 。,護(hù)理經(jīng)過,一級護(hù)理，病危通知絕對臥床休息禁食吸氧病情觀察用藥護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥及觀察護(hù)理健康宣教,,我對該病人所進(jìn)行的護(hù)理評估你認(rèn)為完善嗎？還需要評估哪些內(nèi)容？,,存

8、在的護(hù)理問題,,體液不足：與失血過多、液體人量不足有關(guān)?；顒訜o耐力：與出血、貧血所致虛弱有關(guān)。特定知識缺乏：與缺乏指導(dǎo)有關(guān)潛在并發(fā)癥：肝性腦病,目前病人的首要問題為體液量不足，故圍繞液體量不足實施護(hù)理,1迅速建立靜脈通道，盡量選用大號針頭行靜脈輸液。同時抽血作交叉配血、備血。掌握輸液速度，開始擴(kuò)容階段輸液速度應(yīng)稍快，必要時給予輸血。2 實施一級護(hù)理，禁食，囑病人絕對臥床休息，平臥位，保持安靜。盡量減少搬動，協(xié)助病人滿足生活需要。

9、3 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，面色，四肢末梢循環(huán)，開始每0．5 h或1 h測血壓、脈搏1次，病情穩(wěn)定后可酌情延長監(jiān)測時間；注意有無繼續(xù)出血現(xiàn)象，觀察嘔吐物，大便的量、次數(shù)、顏色，腹部癥狀體征腸鳴音的變化。4遵醫(yī)囑，按時給予止血藥物等治療，并觀察用藥后的效果5 做好病人的心理疏導(dǎo)，經(jīng)常給予病人言語性和非言語性安慰，減輕病 人的恐懼，及時清理血跡和嘔吐物，避免不良刺激。,,病人入院以后給予止血和支持療法，護(hù)士應(yīng)如何配合治療?,,護(hù)士在使

10、用垂體后葉素需注意哪些問題？垂體后葉素和硝酸甘油聯(lián)合使用的意義？護(hù)士在使用奧曲太時需注意哪些問題？奧曲太與施他寧之間的區(qū)別？了解特利加壓素心得安,,如果病人需要插三腔二囊管護(hù)士該如何護(hù)理?,,護(hù)士如何判斷出血已停止或仍有活動性出血？,內(nèi)鏡下治療措施,套扎治療硬化治療組織黏合劑治療,介入治療,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)脾動脈栓塞術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù),外科手術(shù),,肝臟移植,理論