胰島素泵的劑量調(diào)節(jié)

1、首先確定血糖控制目標,為每個病人確定個人的血糖控制目標成年病人的一般控制目標： 餐前：80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l) 餐后2小時： 90mg/dl (>5mmol/l)若反復(fù)出現(xiàn)低血糖，適當提高控制目標： 餐前：100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l)若懷孕，適當減低目標血糖值： 餐后： < 120mg/dl (6.7mmol/l)

2、,準備工作（一）,醫(yī)生或醫(yī)療小組提供24小時的咨詢服務(wù)家庭成員或其他親屬接受有關(guān)糖尿病知識的教育多次的血糖自我監(jiān)測（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖癥狀時）固定的飲食計劃（在基礎(chǔ)率調(diào)整結(jié)束前，不要食用含脂肪過多的食物，不要在睡前吃零食）毛細血管血糖與靜脈血糖的對比,準備工作（二）,中、長效胰島素的洗脫期：中效：18—20小時長效：至少24小時選擇注射部位：腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測性，受活動的

3、影響較少部位的更換：其它可選擇的部位包括臀部、大腿外側(cè)上部、上臂，距離前一個部位3—5cm,初始每日劑量計算,泵治療前每日胰島素總量（TDD）根據(jù)體重計算（尚未使用胰島素）一日總量＝體重（kg）×0.44根據(jù)泵治療前每日胰島素總量（TDD）（血糖控制尚可）一日總量＝用泵前胰島素總量×(75%-80%)直接使用泵治療前的用量（血糖控制不佳）,起始基礎(chǔ)量（basal）,根據(jù)胰島素總量計算起始基礎(chǔ)量

4、＝一日總量×50％根據(jù)體重計算起始基礎(chǔ)量＝體重（kg）X 0.22注意：1）一般個人用戶從單一基礎(chǔ)率開始，將基礎(chǔ)率總量平均分配到24小時內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結(jié)果判斷是否要增加第二個基礎(chǔ)率。2）臨床一般分三至五段：0：00-3：00 3：00-7：00；7：00-22:00;22:00-24:00,餐前大劑量（Bolus）,總餐前大劑量＝一日總量×50％分配：方法A：再根據(jù)每餐的進餐量進行分配，

5、早餐前大劑量＝一日總量×20％中餐前大劑量＝一日總量×15％晚餐前大劑量＝一日總量×15％方法B：根據(jù)碳水化合物計算由于個體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。,碳水化合物/胰島素比例500/450 法則,估算公式＝500（450）／全天胰島素總量（TDD）含義：1u 胰島素所對應(yīng)的碳水化合物的克數(shù)由每個人的胰島素對付CHO的敏感性決定調(diào)整：根

6、據(jù)餐后血糖調(diào)整一般為10-15g/u，超重或肥胖可達5g/u，消瘦者為20g/u,胰島素泵用量計算方法,注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎(chǔ)率。,臨床實踐應(yīng)用,根據(jù)患者具體血糖情況而定 如血糖正?；蚪咏＃梢园凑粘Ｒ?guī)方法 如血糖過高，應(yīng)從略少于或相當于原劑量開始 臨床實際情況：往往為過高血糖，起始需要劑量等于或大于原劑量，穩(wěn)定后可以逐漸減量,胰島素泵的基礎(chǔ)輸注率,基礎(chǔ)率=總基

7、礎(chǔ)量/天÷ 24小時例：用泵前總量 = 40 單位/天 總劑量/天=40×75% = 30 單位/天 基礎(chǔ)量/天=30×50% = 15 單位/天基礎(chǔ)率=15單位÷24小時= 0.6 單位/小時,臨床實踐應(yīng)用,根據(jù)患者具體血糖穩(wěn)定性、餐后血糖值及升高幅度而定 如全天空腹及餐后血糖都較穩(wěn)定，可以按照常規(guī) 如全天空腹血糖過高，應(yīng)適當增加基礎(chǔ)劑量比例 如餐后血糖升高幅度較大，血糖

8、值較高，應(yīng)適當增加餐前劑量比例,胰島素泵餐前大劑量計算,餐前大劑量=（總劑量/天×50%）/等熱等量的餐數(shù)例: 用泵前總量 = 40 單位/天 總劑量/天=40單位×75% = 30 單位/天 總餐前大劑量=30單位×50%= 15 單位/天 餐前大劑量=15/3 = 5 單位,敏感系數(shù) （x) = 定義：注射1單位胰島素2－5小時BG降低的數(shù)值為x（mmol

9、/L),胰島素敏感系數(shù)（1500法則）,1500,,每日總量 ×18,注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質(zhì)激素、體重的顯著變化、體力活動。,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,胰島素敏感系數(shù)－1800/1500法則,胰島素補充劑量計算,補充量= BG = 實際血糖Y = 理想血糖胰島素敏感系數(shù) X = 1500/每日胰島素用量,,BG—Y,X,調(diào)整基礎(chǔ)量的原則,

10、基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或1.5小時（超短效胰島素）每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)增加或減少0.1u/小時（尤其對1型病人）比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點開始下降，這時應(yīng)該在10點和11點開始設(shè)置一個較低的基礎(chǔ)率，這個基礎(chǔ)率按照每小時降低0.1U逐步達到目標。60％患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時，可將基礎(chǔ)量增高，特別是5am—7am臨床上基礎(chǔ)率常從3－5段開始,胰島素泵治療血糖粗調(diào)（一）,要求測八次

11、血糖： 早餐前BG 早餐后2小時BG中餐前BG 中餐后2小時BG晚餐前BG 晚餐后2小時BG睡 前BG 凌晨3點BG,胰島素泵治療血糖粗調(diào)（二）,調(diào)整餐前大劑量： 根據(jù)每餐后2小時BG與同一餐前BG相比，調(diào)整餐前量 增高：超過2.8mmol/dl(50mg/dl)加餐前量 平衡：不調(diào)整  減低：減餐前量,舉例,假設(shè)某患者胰島素總量為30個單位，餐前血糖為10mmol/

12、L 加5個單位餐前大劑量，餐后血糖為15mol/L根據(jù)1500法則，胰島素敏感系數(shù)X=1500/胰島素總量（mg/dl)X=1500÷30=50mg/dl,指一個單位胰島素在2~5小時可降低50㎎/dl血糖補充胰島素劑量=[（15mmol/L-10mmol/L）×18]÷50㎎/dl=1.8單位即表示該餐前大劑量可調(diào)整為（5＋1.8）＝6.8單位,胰島素泵治療血糖粗調(diào)（三）,調(diào)整基礎(chǔ)率： 每餐前B

13、G與前一餐餐后2小時BG相比（睡前vs.晚餐后2小時、3am vs.睡前、早餐前vs.3am），改變超過2mmol/L以上，提前2到3小時開始增加或減少基礎(chǔ)率，以0.1單位/小時增減。,舉例,某患者晚餐后2小時BG為8mmol/L[8pm]，睡前為10.5mmol/L[10pm] ，凌晨為8.0mmol/L[3am]第二天空腹為5.8mol/L[6Am] 則8pm-10pm：增加0.1單位/小時；10pm-0am：不變；0a

14、m-3am：增加 0.1單位/小時；3am-6am：減低 0.1單位/小時。,在檢測過程中，血糖要控制在目標血糖值的30 mg/dl (1.7mmol/L)的波動范圍內(nèi)。 在檢測基礎(chǔ)率的幾天中，穩(wěn)定其他的參數(shù)非常重要。進食標準餐，防止脂肪食物對您的血糖有延遲影響，很難計算餐前大劑量。檢測基礎(chǔ)率的時候，不要做激烈的運動，除非是每天都做的運動。在生病或者感染期間，不要做基礎(chǔ)率檢測。,基礎(chǔ)率的精細調(diào)節(jié),夜間基礎(chǔ)率的精細調(diào)節(jié),晚餐

15、前血糖達標，開始 6：00pm晚餐，餐前量。餐后2小時(8點鐘左右)，檢測血糖。目標值是不超過晚餐前血糖50 mg/dl (2.8mmol/L)。 11：00pm檢測血糖。如果血糖值在100~250 mg/dl (5.6~14mmol/L)，繼續(xù)進行測試。 3：00am檢測血糖。血糖在90~250 mg/dl (5~14mmol/L)范圍內(nèi)時繼續(xù)檢測。 7：00am檢測血糖(不吃早餐），每2小時一次，直到中午。如果血糖值在70

16、~250 mg/dl (4~14mmol/L)，繼續(xù)進行測試。 吃午餐時，監(jiān)測您的血糖，給足夠的餐前量后再進餐。根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整基礎(chǔ)率，直到夜間血糖的波動不超過30 mg/dl(1.7mmol/L)。然后再檢測一天，以確認結(jié)果,精細調(diào)節(jié)日間基礎(chǔ)率,早餐前血糖值達標7：00am進食可計算碳水化合物量的早餐。給餐前量。餐后2小時(9點鐘左右)測血糖。目標值是不超過早餐前血糖50 mg/dl (2.8mmol/L)。 11:00am

17、午餐時檢測血糖(不吃午餐)。如果血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，繼續(xù)。 每2小時測一次血糖，直到晚餐時。如果血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，繼續(xù)。 晚餐時測血糖，給相應(yīng)的餐前量后，進晚餐。根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整基礎(chǔ)率，重復(fù)測試日間基礎(chǔ)率，直到日間血糖的波動不超過30 mg/dl(1.7mmol/L)。然后再檢測一天，以確認結(jié)果。,檢測黃昏基礎(chǔ)率,午餐前血糖值達標11：00am午餐，給

18、相應(yīng)的餐前量。餐后2小時(1：00PM)測血糖。目標值是不超過目標血糖50 mg/dl (2.8mmol/L)。 繼續(xù)。5：00pm晚餐時檢測血糖(不吃晚餐)。血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，繼續(xù)。每2小時測一次血糖，直到睡前。如果血糖在70~250 mg/dl (4~14mmol/L)，繼續(xù)。 睡前測試血糖。 根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整基礎(chǔ)率，重復(fù)測試黃昏基礎(chǔ)率，直到血糖的波動不超過30 mg/dl(1.7m

19、mol/L)。然后再檢測一天，以確認結(jié)果。,以下情況需要調(diào)整基礎(chǔ)量,體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動量的顯著變化低熱量飲食(減肥):基礎(chǔ)率減少10%-30%妊娠:3am 基礎(chǔ)率減少；黎明時增加2—3倍（與3am 基礎(chǔ)率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎(chǔ)率月經(jīng)：月經(jīng)前增加基礎(chǔ)率，月經(jīng)后可能 減少基礎(chǔ)率合并其他用藥：如強的松，需增加基礎(chǔ)率,餐前量的應(yīng)用時間,餐前30分鐘測血糖,檢測餐前量,用餐，注射大劑量餐

20、后2小時測血糖,升高應(yīng)<50mg/dl(2.8mmol/L)。 餐后3小時再次檢測,血糖應(yīng)下降。如果血糖<70mg/dl(4mmol/L)，停止測試并治療低血糖。餐后4小時, 血糖與餐前比應(yīng)在30mg/dl(1.7 mmol/L)的波動范圍內(nèi)。重復(fù)檢測直到您認為得到了正確的相關(guān)系數(shù)，然后再檢測一次確認結(jié)果。,合理使用雙波大劑量,當我們食用多種成分不同的食物時（碳水化合物＋蛋白質(zhì)＋脂肪），餐后血糖控制不佳時，我們應(yīng)想到使

21、用雙波給藥方式：1）大劑量的2/3量通過Normal波給予2）大劑量的1/3量通過Square波給予 高蛋白質(zhì)食物：分2小時給 高脂肪食物：分3－4小時給 高蛋白質(zhì)食物：分1小時給 高脂肪食物：分2小時給,檢測追加大劑量（一）,目的:1個單位胰島素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰島素敏感系數(shù)若在4小時內(nèi)未給大劑量或

22、進食的時候，開始測試： 根據(jù)當前的敏感系數(shù)計算和注射補充大劑量 第2小時和第3小時檢測血糖,血糖會下降。任何時候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止測試并治療低血糖。,檢測追加大劑量（二）,4. 第4小時測血糖： 血糖值在目標血糖的30 mg/dl (1.7mmol/L)內(nèi)，胰島素敏感系數(shù)可能是正確的。 血糖值比目標血糖高30 mg/dl (1.7mmol/L)以上，減小胰島素敏感系數(shù)。血糖值比您目標血糖低3

23、0 mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰島素敏感系數(shù)。,恢復(fù)打針劑量參考,A.強化治療（一天用4次RI）早餐前打RI的量（短效）：用泵時早餐前加（6am-11am的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量中餐前打針量（短效）：用泵中餐前量加（11am-5 pm的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量晚餐前打針量（短效）：用泵晚餐前量加（5pm-10 pm的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量睡前打針量（中效）：（10pm-6a

24、m的基礎(chǔ)量總和）再增加10%-20%的量,B.改用兩次打針,早餐前打RI的量：[用泵時早餐前量+（6am-6pm的基礎(chǔ)量總和）+ （短效RI） （中效RI） 用泵中餐前量]+增加10%-20%的量 （中效RI）晚餐前打RI的量：[用泵時晚餐前量+（6pm-6am的基礎(chǔ)量總和）]+ （短效RI） （中效RI） 增加10%-20%的量注：看一看短效與中效的比例，1：2為30R，

25、 1：1為50R,,,,,,早餐后血糖升高,特殊問題,詮釋戴泵后的生活,胰島素輸注的方式仍需每天4-6次監(jiān)測血糖必須嚴格遵照指導(dǎo)必須量化食物攝入,與胰島素的輸注及運動相匹配明確血糖控制的目標加強戴泵初期的管理 = 更好的療效,,泵治療的注意事項,風險,DKA的發(fā)生皮膚感染低血糖泵的機械性損壞泵的安全問題胰島素結(jié)晶,預(yù)防DKA—導(dǎo)致DKA的常見原因,并發(fā)其他疾病輸液管路漏液注射部位發(fā)生炎癥或感染軟針或鋼

26、針從皮下脫出胰島素失效注射部位吸收不良儲液器中的胰島素用盡,預(yù)防DKA,每2-3天更換一次注射部位經(jīng)常檢查管路有無堵塞或漏液,軟針或鋼針有無脫出經(jīng)常測試血糖水平: 4-6次/天;當發(fā)生下列情況時應(yīng)更頻繁的監(jiān)測血糖: 疾病;情緒抑郁;胰島素輸注中斷當BG>14mmol/l時, 應(yīng)立即用胰島素筆或注射器追加補充大劑量酮體測試,對DKA的處理,胰島素輸注問題? 立即更換管路和儲藥器當BG > 250 mg/d

27、l ?檢查酮體當DKA的癥狀,如惡心,嘔吐發(fā)生時?檢查酮體當2 –3小時后酮體仍然存在時, 注射補充劑量胰島素補充液體(不含糖的任何液體)當BG < 200 mg/dl減少補充胰島素的量補充含糖的液體如BG 沒有降低 ? 立即去醫(yī)院急診就診,,低血糖的程度,低血糖發(fā)生的原因,錯誤的CHO計算過高的大劑量或基礎(chǔ)率設(shè)置飲酒無計劃的體育鍛煉……,預(yù)防低血糖,常規(guī)血糖監(jiān)測: 至少4次/天當懷疑低血糖時,睡前應(yīng)測量一

28、次BG每周測量一次 3 am BG隨身攜帶身份證件和含糖食品選擇適當?shù)倪\動強度和模式避免過量飲酒,預(yù)防低血糖,選擇適當?shù)难强刂品秶? 如沒有低血糖的病史: 餐前BG:70 – 150 mg/dl 反復(fù)發(fā)作的嚴重的或無感知的低血糖:餐前BG:100 – 200 mg/dl 在開車或睡前, BG > 100 mg/dl,治療低血糖,“15” 原則: 給15g單一CHO - ½ 杯果

29、汁/ 非無糖類蘇打飲料 - 3塊普通的硬糖果 - 1 湯匙蜂蜜/糖 如低血糖的發(fā)生距離下一餐時間在1小時以上,則應(yīng)給15g復(fù)合CHO - 1片含Cheese的面包, ½ 杯酸奶 在15分鐘內(nèi)測量BG,夜間低血糖,通常發(fā)生在2 – 4 am診斷: CGMS; 夜間或清晨的癥狀; 發(fā)生時的血糖值治療: 睡前加餐一點食物減少胰島素的用量調(diào)整泵治療時的基礎(chǔ)率,低血糖反復(fù)發(fā)作,回顧基礎(chǔ)率和大

30、劑量的設(shè)置回顧大劑量的時間和類型選擇回顧運動計劃回顧設(shè)置變化和管路充盈的情況回顧CHO攝入和飲酒情況,預(yù)防注射部位皮膚感染,選擇合適的軟針類型輸液管路每2-3天更換一次注射部位繞圈更換清潔技術(shù)在拔掉舊管后,應(yīng)先洗手再更換新管用抗菌的洗手液洗手選擇合適的膠布每日查看注射部位兩次,（三）生病期間的注意事項,繼續(xù)使用胰島素：特別是基礎(chǔ)率；除非接受靜脈用胰島素，否則不能停止胰島素泵的使用。從生病開始監(jiān)測血糖，2-4小時一

31、次，測尿酮體每天一次，并作好記錄血糖＞200mg/dl，并且不能進食：如果尿酮（-），每4小時給一次胰島素追加量直至血糖正常；如果尿酮（+），每2小時給一次胰島素追加量直至血糖正常。血糖接近正常時，進食或者喝一些含糖的飲料以消除酮體,運動減少胰島素需求運動強度和時間決定了胰島素的用量如果戶外運動是日常的安排，比較固定，調(diào)整基礎(chǔ)率更容易些如果運動的強度和時間每天不同，需要更多的調(diào)整和計劃估計臨床情況：代謝狀態(tài)、心血管系統(tǒng)的功能