脊髓損傷的康復(fù)治療安徽殘疾人聯(lián)合會

1、脊髓損傷的康復(fù)治療,安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科 陳和木,,脊髓損傷（Spinal Cord Injury, SCI）是由于損傷和/或疾病等因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)及其功能的損害，以致?lián)p傷平面以下運動、感覺、植物神經(jīng)功能的異常改變。常見的病因有交通事故、高處墜落、運動創(chuàng)傷等。另外，尚有自然災(zāi)害、炎癥、變性、腫瘤、血管病變以及發(fā)育性因素等。,,由于該病的致殘性嚴重，有不同程度的截癱或四肢癱，在美國年發(fā)病率約為30~32人/百萬，另有20

2、人/百萬在入院前死亡，在我國80~90年代，北京約6~7人/百萬，且有日趨增加趨勢。,,脊髓損傷患者大多是青壯年，正處在年富力強之時，傷病的困擾給自身和家庭造成殘酷的打擊，隨之而來給家庭和社會帶來沉重的負擔。為此世界各地投入了大量的人力、物力和財力，從基礎(chǔ)研究到臨床急救，從早期康復(fù)到恢復(fù)期康復(fù)，開展了大量的工作，以期盡可能地改善患者日常生活活動能力，盡早地回歸社會。,,一、脊髓損傷的早期康復(fù)治療 早期康復(fù)是指損傷開始到脊柱可負重為止，

3、其基本目的就是骨折復(fù)位，穩(wěn)定病情，恢復(fù)或至少保持現(xiàn)有的神經(jīng)功能。,,成功有效的康復(fù)治療必須盡早進行以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。脊髓損傷后要及時監(jiān)測病人的氣管是否通暢，維持呼吸和循環(huán)功能，同時一定要注意損傷平面。對于合并有意識障礙的患者有時診斷很困難，但必須要考慮到顱腦損傷和脊髓損傷的可能性。正確、及時的轉(zhuǎn)移患者，往往決定預(yù)后的好壞。,,在骨折保守治療和外科治療的優(yōu)缺點這一問題上尚存爭議。內(nèi)科保守治療的基礎(chǔ)是骨折復(fù)位并臥床休息，直到病人在有或無

4、外界固定裝置的幫助下可自行活動。,,多數(shù)患者骨折復(fù)位及愈合需要10周左右時間，長時間的臥床會產(chǎn)生許多不良的生理和心理問題。頸部損傷可以使用頸部牽引治療，但牽引本身就有一定的危險性，過度牽引會導(dǎo)致骨折移位和感染。,,而外科治療是采取復(fù)位、固定術(shù)，提倡病人早期下床活動，利于盡早開展護理工作，盡快達到全面康復(fù)的目標。,,不論采用內(nèi)科保守治療還是外科手術(shù)治療，脊髓神經(jīng)損傷的康復(fù)程度是近似的?？傊瑹o論是采取延長臥床時間的內(nèi)科治療，抑或是有一定風

5、險的外科治療，必須從盡量減少不良并發(fā)癥的角度，權(quán)衡兩種治療方案的利弊，選擇比較適合病人情況的治療措施。,,（一）正確體位患者在臥位下首先要保持正確體位，這樣對骨折部位的正常排列有助，同時對于預(yù)防褥瘡、關(guān)節(jié)攣縮及痙攣的發(fā)生都是至關(guān)重要的。,,仰臥位時四肢癱患者肩下墊的枕頭要足夠高，這樣兩肩不致于后縮，另外肘部要伸展，腕部背屈，拇指外展背伸，余四指處于微屈；髖關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背屈。,,側(cè)臥位時雙肩向前，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋后，腕及手指均呈自

6、然屈曲位，下側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置伸展位，上側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲放在枕頭上要與下側(cè)下肢隔開，踝關(guān)節(jié)呈自然背屈狀。,,（二）呼吸系統(tǒng)練習呼吸肌主要由膈肌、肋間肌和腹肌等組成，膈肌的支配神經(jīng)主要為C4，肋間肌的神經(jīng)支配為T1~T7，腹肌的支配神經(jīng)為T6~T12。,,脊髓損傷后，其受損平面以下的相關(guān)呼吸肌麻痹，造成胸廓活動能力降低，在急性期患者呼吸道分泌物增多以至無法正常排出，易致肺部感染。因此，每天進行2~3次以上的呼吸和排痰訓(xùn)練尤其重要。,,（

7、三）被動運動不同部位的損傷，被動運動的范圍應(yīng)有全面的考慮。,,依據(jù)損傷平面及患者相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，每天進行1~2次的被動運動至關(guān)重要，常規(guī)的指導(dǎo)原則為每個關(guān)節(jié)活動3~5分鐘，動作宜輕柔，緩慢而有節(jié)奏感，強調(diào)在無痛或少痛范圍內(nèi)。,,（四）康復(fù)護理對于脊柱不穩(wěn)定患者，傷后24小時內(nèi)宜選用動力床，而對脊柱穩(wěn)定者，可使用減壓床或皮墊床等。,,再三強調(diào)每2小時翻身一次，防止發(fā)生不應(yīng)有的褥瘡，同時要求翻身時應(yīng)沿身體軸線翻滾以防脊柱的扭轉(zhuǎn)造成不應(yīng)有

8、的損傷。,,（五）個人衛(wèi)生采用中性肥皂，注意大小便后以及會陰的清潔護理，避免局部潮濕，盡可能減少褥瘡發(fā)生的可能性。,,（六）藥物治療脊髓損傷的病理過程中，原發(fā)性損害常常是不可逆的，而繼發(fā)性損害被認為可以預(yù)防或者阻止的。,為此，經(jīng)過大量的動物實驗和臨床研究，目前被國內(nèi)外專家認可的藥物主要是甲基強的松龍（MP）和神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)，但MP應(yīng)用時間的選擇宜在8小時以內(nèi)，否則不僅療效欠佳，而且并發(fā)癥往往增加。GM1對正常神經(jīng)元的發(fā)育和分化

9、起重要作用，脊髓損傷72小時內(nèi)給予GM1 100mg，持續(xù)用藥18天~32天，有助于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。此外，4-氨基吡啶（4-PD）作為一種可能用于SCI慢性期的治療藥物正在進行臨床療效評估。,,二、脊髓損傷恢復(fù)期的康復(fù)治療,,（一）肌力訓(xùn)練肌力訓(xùn)練的目標就是要使肌力達到3級以上，恢復(fù)其實用功能，主要針對背闊肌，上肢肌群和軀干肌的訓(xùn)練。,,1．背闊肌的訓(xùn)練 利用重物滑輪系統(tǒng)進行訓(xùn)練，讓患者坐在輪椅上，將手舉起高度和肩持平，伸肘向下

10、拉動把手。,,2．上肢肌群訓(xùn)練 常采用拉力器和啞鈴等進行抗阻練習。,,3．軀干肌的訓(xùn)練 腰背肌訓(xùn)練時，患者常取俯臥位，治療師雙手置于患者兩側(cè)肩部，囑患者伸展軀干，同時加以抵抗。腹肌訓(xùn)練時，患者取仰臥位，固定一側(cè)骨盆，囑患者向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)。,,（二）肌肉牽張訓(xùn)練肌肉牽拉訓(xùn)練是SCI治療過程中必須始終進行的項目，可以改善關(guān)節(jié)功能，利于步態(tài)訓(xùn)練，還可以降低肌張力；主要包括腘繩肌、內(nèi)收肌和跟腱的牽張。,,（三）功能性訓(xùn)練坐位平衡、坐位下支撐

11、身體、坐位下身體轉(zhuǎn)移、體位變換等動作是日常生活活動的基礎(chǔ)，患者應(yīng)在治療師的正確指導(dǎo)下盡早掌握這些內(nèi)容，安全有效的進行訓(xùn)練。,,（四）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練分幫助轉(zhuǎn)移和獨立轉(zhuǎn)移兩種，前者可由兩人或一人幫助，后者則是訓(xùn)練的目標，包括水平轉(zhuǎn)移、垂直轉(zhuǎn)移等。,,（五）站立及步態(tài)訓(xùn)練脊髓損傷患者要盡早進行站立床訓(xùn)練，傾斜的角度宜每天增加，從平臥位到直立位約需1周時間來適應(yīng)，站立的時間一般從半小時到2小時不等。,,早期用站立床的優(yōu)點很多，如預(yù)防體位性

12、低血壓，防止下肢關(guān)節(jié)的攣縮，防止骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生，刺激內(nèi)臟功能改善大小便功能，防止泌尿系和呼吸系統(tǒng)感染等。適用于C5~T12損傷的患者。,,步態(tài)訓(xùn)練首先要掌握平行杠內(nèi)的步行技巧，具體包括擺至步訓(xùn)練、擺過步訓(xùn)練和四點步態(tài)訓(xùn)練；隨后根據(jù)患者情況，可進行持拐杖步行訓(xùn)練，方法大體與平行杠內(nèi)相同，但要求患者平衡和協(xié)調(diào)性更高，以免發(fā)生意外。,,上下樓梯訓(xùn)練要有較好的腹肌力量，同時注意保護患者。,,近年來，減重步行訓(xùn)練系統(tǒng)應(yīng)用于脊髓損傷患者，取得

13、較好的療效，據(jù)Wernig報道，75%不能行走的慢性患者在不需要別人的幫助下，能夠再次獲得行走能力。,,（六）輪椅訓(xùn)練上肢力量及耐力是使用輪椅的良好前提，技術(shù)上包括前后輪操縱、左右轉(zhuǎn)向、進退操縱、前輪蹺起驅(qū)動以及旋轉(zhuǎn)練習，上下樓梯訓(xùn)練等。,,（七）作業(yè)療法主要應(yīng)用于頸髓損傷的患者，旨在促進上肢功能的恢復(fù)。,,（八）功能性電刺激（FES）FES可促使不能活動的肢體產(chǎn)生功能性活動，能夠有效的預(yù)防深靜脈血栓，促進手的抓握功能和下肢的行走

14、能力。,,（九）物理治療運用超短波、紫外線、離子導(dǎo)入等方法可以減輕損傷部位的炎性反應(yīng)，改善神經(jīng)功能；運用低頻電刺激療法可改善松弛性癱瘓。,,（十）心理治療脊髓損傷后患者會產(chǎn)生一系列的心理社會問題，如家庭和患者對殘疾的認識和接受程度、患者易抑郁甚至自殺、婚姻問題、生活問題等。,,因此，我們康復(fù)工作者在治療過程中和心理咨詢時，應(yīng)針對患者及家庭的狀況和社會環(huán)境，采取合理有效的康復(fù)策略，比如建立良好的醫(yī)患關(guān)系、把握介紹病情的時機、明確康復(fù)訓(xùn)

15、練的價值和意義、重建患者的價值觀、教會患者調(diào)適心理等。,,三、脊髓損傷常見并發(fā)癥的康復(fù)治療,,（一）泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥據(jù)報道，脊髓損傷患者泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的死亡率在第一次世界大戰(zhàn)期間為80%，二戰(zhàn)時降至40%，朝鮮戰(zhàn)爭時降到25%，越南戰(zhàn)爭時降至5%以下。由此可見，早期發(fā)現(xiàn)、早期康復(fù)介入直接關(guān)系到患者預(yù)后。,,1．尿路感染 由于排尿困難和導(dǎo)尿管的留置常造成逆行性感染，而患者感覺障礙，又導(dǎo)致患者尿路刺激癥狀不明顯。因此，密切觀察尿液顏色，

16、定期檢查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)和血常規(guī)，是臨床上必須強調(diào)的。,一般來說，沒有全身癥狀不使用藥物治療，適時的沖洗膀胱，配合理療如超短波、紫外線療法等。而無癥狀性菌尿陽性者（如每高倍鏡視野下白細胞數(shù)8~10個以上，同時細菌數(shù)大于10000）也不少見，此時需要積極治療，選擇適當抗生素3~5天即可。另外，應(yīng)注意外陰部的清洗，若懷疑有膀胱出口梗阻、輸尿管返流等感染的危險因素，要及時處理。,,2．泌尿系統(tǒng)結(jié)石男性患者比例高于女性，膀胱結(jié)石多見于脊髓損傷最

17、初3個月，據(jù)統(tǒng)計8年之內(nèi)大約有36%的患者可發(fā)生膀胱結(jié)石，其中27%為留置尿管者。此外，泌尿系感染和神經(jīng)完全性損傷也是結(jié)石形成的危險因素。,,防治方法是多飲水、適當進行體力活動，必要時采用藥物排石或者超聲波體外碎石、手術(shù)等措施。,,（二）疼痛脊髓損傷后的中樞性疼痛，是脊髓損傷患者主觀上感到的發(fā)生于損傷平面以下皮膚痛覺已喪失或大部分喪失區(qū)域的以自發(fā)性疼痛為主訴的難治性疼痛,文獻報道發(fā)生率在11%~ 94%。,,疼痛嚴重影響患者進行康復(fù)治

18、療及生活質(zhì)量。其多發(fā)于傷后幾個月至幾年，疼痛部位不確定，疼痛性質(zhì)、程度多樣化，發(fā)作時間不規(guī)律。,,康復(fù)治療在預(yù)防感染、褥瘡、痙攣、情緒變化等誘因同時，常采用的方法有：(1)藥物治療，常用非甾體類消炎止痛藥和三環(huán)類抗抑郁藥，麻醉類僅在很嚴重時使用。(2)運動和理療。(3)心理治療，如放松術(shù)、暗示術(shù)、氣功等。(4)針灸、針刺。(5)手術(shù)治療，包括交感神經(jīng)切除術(shù)、神經(jīng)干切斷術(shù)等。,,（三）肌痙攣一般在傷后3~6周開始發(fā)生，6~12個月左右達

19、高峰。主要表現(xiàn)為肢體運動時肌張力增加，病理反射陽性。,,康復(fù)治療的方法有：1．去除誘發(fā)因素，如感染、壓瘡、結(jié)石等。2．肌肉牽張運動和放松療法。3．物理治療 冷療法、溫熱療法、冷熱交替療法、電刺激等。,,4．藥物治療 口服藥常采用肌肉松弛劑、鎮(zhèn)靜劑、抗痙攣藥，如巴氯芬、安定、魯南貝特、妙納、氯丙嗪等。局部注射用藥有無水酒精、碳酸、肉毒毒素等。 5．手術(shù)治療 當上述方法無效時，可考慮手術(shù)治療。,,（四）異位骨化異位骨化是指在

20、正常情況下沒有骨組織的軟組織內(nèi)形成新生骨，最早出現(xiàn)于傷后3周，最晚可達傷后12周。,,早期表現(xiàn)有關(guān)節(jié)周圍疼痛、發(fā)燒、紅腫，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限，明確診斷主要依靠X線片，三相核素骨掃描是早期檢測異位骨化的最敏感指標，并可以判斷病變的活動性和成熟度。,,異位骨化治療比較困難，目前公認的預(yù)防其形成的最有效藥物是非甾體類消炎藥，而依地酸二鈉僅可延緩異位骨化的進展，卻無法阻止最終的病理過程。,,對于已經(jīng)形成異位骨化的患者是否進行物理治療，尚無一致