臨床心理護理程序與應(yīng)用郭先菊

1、,,臨床心理護理程序與應(yīng)用,長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院臨床心理科長治市心理學(xué)會郭先菊,Clinical psychological nursing,臨床心理護理的理論與模式,定義：心理護理（ psychological care ）指在護理全過程中，護士通過各種方式和途徑（包括主動應(yīng)用心理學(xué)的理論和技能），積極地影響患者的心理活動，幫助患者在自身條件下獲得最適宜身心狀態(tài)。廣義的心理護理：指不拘泥于任何形式、給患者心理活動以積極影響的護

2、士的一切言談舉止。狹義的心理護理：指護士主動應(yīng)用心理學(xué)的理論和技能，按照護理程序運用技巧，把患者的不佳身心狀態(tài)調(diào)整到最適宜的身心狀態(tài)的過程。,Clinical psychological nursing,對心理護理的理解：,是現(xiàn)代護理——整體護理的核心誤解：等同于心理治療；等同于宣教；等同于思想工作；工作忙，專人從事等不同于心理治療；不同于思想工作；不限于護患交談,Clinical psychological nursing,臨床

3、心理護理實施形式分類,個性化心理護理與共性化心理護理依據(jù)患者心理問題特點進行的分類個性化心理護理：指目標(biāo)明確，針對性強、用以解決患者特異性、個性化心理問題的心理護理。共性化心理護理：指目標(biāo)不太明確，針對性不太強、僅從滿足患者需要的一般規(guī)律出發(fā)、用以解決患者同類性質(zhì)或共同特征心理問題的心理護理。,Clinical psychological nursing,臨床心理護理實施形式分類,有意識心理護理與無意識心理護理依據(jù)護士的心理護

4、理意識差異進行的分類有意識心理護理：也稱狹義的心理護理，指護士自覺地運用心理學(xué)的理論和技術(shù)，以設(shè)計的語言和行為，實現(xiàn)對患者的心理調(diào)控、心理支持或心理健康教育的過程。無意識心理護理：也稱廣義的心理護理，指客觀存在于護理過程的每個環(huán)節(jié)中、隨時可能對患者心理狀態(tài)產(chǎn)生積極影響的護士的一切言談舉止，包括建立良好護患關(guān)系等，無論護士能否主動意思到，都可發(fā)揮心理護理的效應(yīng)。,Clinical psychological nursing,心理護理與

5、整體護理,心理護理是整體護理的核心成分心理護理在整體護理中具有獨特功能心理護理貫穿整體護理始終,Clinical psychological nursing,心理護理與其他護理方法的比較,Clinical psychological nursing,Clinical psychological nursing,只有患者真正平靜下來，手術(shù)才能繼續(xù),我叫艾倫·奧麥麗，是手術(shù)室護士，以下所講述的是手術(shù)室里經(jīng)常發(fā)生的故事。

6、 對常人來講，手術(shù)室總令人生畏，接受手術(shù)更令人心驚肉跳。慘白的墻壁，刺眼的無影燈，身著手術(shù)衣帽.帶著口罩，不聽講話聲音幾乎分不出誰是誰的醫(yī)護人員，無一不讓人懷疑自己是否還在世上。對患者而言，手術(shù)室里幾乎沒有親近的人，甚至連衣褲和一丁點貼心的小玩意兒都被剝的干干凈凈，到處是陌生，不適，在監(jiān)獄里當(dāng)犯人恐怕都不至于如此。 第一眼見到琳達，她只穿著薄薄的睡衣，蓋了一層法蘭絨被單，靜靜的躺在手術(shù)臺上，等我們術(shù)前準(zhǔn)備完成。也許都出乎她

7、自己的意料，短短幾分鐘的等待，竟將她在家人面前維持了很久的勇氣和鎮(zhèn)定擊的粉碎，更何況已忍受了近16小時的術(shù)前禁食。在這難熬的等待中，琳達身體上和感情上的壓力使生活中的危機感，不如意和焦慮在此時此境達到了頂點，情感的閘門已抵御不住這種種的痛苦，壓抑，恐懼和對未來的難卜，她開始哭泣。在抽噎間歇，她為自己的哭泣向我們道歉，我緊緊的握著她的手，給她一疊紙巾，輕聲鼓勵她想哭就哭出來，這樣不僅出于情感需要，還有利于機體排除過剩的兒茶酚胺。,,我想，

8、要等她真正的平靜下來，才能順利地開展手術(shù)。盡管在理智上，琳達認可了這次的手術(shù)，但實際上她還未來得及接受，一切發(fā)生的太快了，以致她自己都無法弄清為何會這樣。她從不吸煙，飲食科學(xué)合理，還經(jīng)常鍛煉?！拔覜]做錯什么·······”她說，“這不公平······”然后，琳達說出了真正憂慮所在:她的丈夫和孩子。“孩子們太小

9、，我都沒告訴他們我要手術(shù)，但我想最大的孩子已經(jīng)猜到點兒什么了······我不知道什么時候?qū)λ麄冎v?！甭?，琳達停止了哭泣，從呼吸看起來她已經(jīng)平靜下來，但我能感覺到，這不同于真正的放松，也不同于噩夢驚醒后的如釋重負。我沒有打斷她，繼續(xù)靜靜的聽她訴說。10分鐘里，琳達幾乎講了她整個人生，尤其是術(shù)前三周她是怎樣度過的。盡管我清楚手術(shù)室有嚴(yán)格的時間安排，但這一切與我的患者平靜下來順利

10、地接受手術(shù)相比，似乎便不那么重要了。我一直守在琳達身旁，聽她講述她的喜與悲，直到她重新獲得勇氣與信心，面臨手術(shù)的挑戰(zhàn)。類似情景我不只經(jīng)歷了一次，我知道這次也將同往常一樣的度過。過了一會，琳達松開了我的手，她看著我，說她好多了，已做好靜脈注射的準(zhǔn)備，手術(shù)可以開始了。我知道，此時琳達已恢復(fù)了她在家人面前積蓄了3周的勇氣與信心，我對她說，我們醫(yī)護小組會盡最大努力出色的完成手術(shù)。她輕輕的捏了下我的手，便在麻醉的作用下沉沉的睡去了。,體驗分享：,

11、通過此事件我想與大家分享的是，除了因同情心而激發(fā)的自然反應(yīng)，手術(shù)室除撫慰患者，還應(yīng)意識到患者麻醉前心理狀態(tài)的重要性。抱著使患者在麻醉蘇醒后的情緒狀態(tài)與麻醉前幾無二致的信念，我們必須盡全力達到麻醉前使患者在心理和生理上都盡可能舒適的目標(biāo)。了解患者并使患者接受你，在患者與手術(shù)室護士間建立信賴的關(guān)系。一旦患者產(chǎn)生信賴，便很容易因你的陪伴達到真正的平靜。雖然建立信賴的時間因人，因情景而長短不一，但使每個患者能平靜地接受手術(shù)，是我們始終不渝的目的

12、。,心理護理的基本要素及其作用,Clinical psychological nursing,一、心理護理的基本要素,患者心理問題,患者,心理學(xué)知識,護士,醫(yī)生及其他 工作人員,患者親屬,其他患者,Clinical psychological nursing,（一）心理學(xué)理論、技術(shù)，是科學(xué)實施心理護理的指南,二、心理護理基本要素的作用,Clinical psychological nursing,案例：某大學(xué)教師，男性、

13、 45歲，平素體健，事業(yè)有成且前景輝煌，家 庭和美，孩子年幼。他在一次例行的 健康體檢中被確診為晚期肝癌，面對 突如其來的巨大打擊，該患者陷入了 極度絕望。,Clinical psychological nursing,,其一，護士甲對癌癥患者的處境十分同情和關(guān)注，很想用自己的滿腔熱情來幫助患者，減輕其因意外打擊而造成的巨大心理壓力。她主要采用了“如何樹立共產(chǎn)主義人生觀”的宣教方式，試圖幫助患者改變其疾病認知。,Clinical psy

14、chological nursing,,其二，護士乙憑借自己豐富的臨床經(jīng)驗，引用心理治療的基本技術(shù)，用“解釋、安慰、保證”等方法，苦口婆心地勸慰患者，用“早期可以治愈”等話語安慰患者，力求給患者增添生存的希望（保證技術(shù)）等。,Clinical psychological nursing,,其三，護士丙因大體了解此類患者面對突然打擊時的強烈情緒反應(yīng)大多比較短暫，她一邊守侯在患者身邊，一邊觀察著患者的情緒反應(yīng)；她同時運用各種方法，收集了該患

15、者的許多信息（如大學(xué)文化、教師職業(yè)、孩子年幼、夫妻恩愛等），她能較充分地理解患者的內(nèi)心沖突，了解到該患者具有知書達理、比較開朗、深愛家庭、熱愛生活等特點。她打算通過更深入的臨床觀察、心理測驗等，對患者的人格特征和心理動態(tài)有更全面的掌握，以便以此為依據(jù)，選擇較適用于該患者的調(diào)控對策。,Clinical psychological nursing,,討論1：護士甲雖有良好的愿望和自覺的意識，但缺乏必要的心理學(xué)知識和技能。 結(jié)果：不僅

16、患者難以接受甚至有所反感，也易使心理護理的科學(xué)性受到質(zhì)疑。,Clinical psychological nursing,,討論2 ：護士乙有心理護理的主動意識并掌握了一些普及的心理學(xué)知識，或許能夠暫時解除患者的憂慮。但隨著時間的推移及患者病情的發(fā)展，“保證”等方式會逐漸失去效力。 結(jié)果：雖然可以為解決患者的某些心理問題發(fā)揮一些作用，但作用時間短暫且效果有限，往往“只治標(biāo)，難治本。”,Clinical psychological

17、 nursing,,討論 3 ：護士丙有自覺意識和良好愿望，且較系統(tǒng)地掌握了心理學(xué)的理論和技能，基本了解此類癌癥患者心理反應(yīng)的一 些規(guī)律，把分析患者發(fā)生心理問題的個體原因放在首位，會使用評定患者心理狀態(tài)性質(zhì)及程度的測量工具，懂得為選擇因人而異的心理護理對策尋找客觀依據(jù)等。 結(jié)果：可以取得比較滿意、持續(xù)的效果，心理護理的科學(xué)性和有效性也可得以較充分體現(xiàn)。,Clinical psychological nursing,（二）患者心理

18、問題的準(zhǔn)確評估，是優(yōu)選心理護理對策的前提,三個環(huán)節(jié),確定患者的基本心理狀態(tài),確定患者主要心理反應(yīng)的性質(zhì)及強度,確定導(dǎo)致患者心理反應(yīng)的個體原因,Clinical psychological nursing,（三）患者的密切合作，是有效實施心理護理的基礎(chǔ),維護患者的個人尊嚴(yán)及隱私權(quán),尊重患者的主觀意愿及個人習(xí)慣,Clinical psychological nursing,（四）護士積極的職業(yè)心態(tài)，是優(yōu)化心護理氛圍的關(guān)鍵,Clinica

19、l psychological nursing,信賴護士是患者康復(fù)的前提,作為護士，我經(jīng)常面對著生與死的交替，每當(dāng)我看著患者的生命被死神慢慢吞噬，我便會產(chǎn)生回天乏術(shù)的悲涼之情；可面對那些遠離了死神纏繞的患者，無論他們的情況有多糟，我總會信心百倍，充滿希望希望。畢竟能活著是美妙的，哪怕有痛處存在。我總是與他們在一起，積極的尋求改善情況的對策。 這次我面對的是一個叫索菲的中年女患者，她接受髖部手術(shù)后行走困難，我微笑著給她鼓勵，并

20、要求她做幾個動作配合檢查。檢查完畢我輕松地告訴她：“這沒什么大問題，這只是由于手術(shù)后你的髖部肌肉力量不足造成的，完全有條件恢復(fù)，我保證你恢復(fù)后會像常人一樣走路，逛商店?！彼鞣铺痤^低聲說：“但愿如你所言?！比缓笪姨峁┙o索菲幾種康復(fù)訓(xùn)練法······她明白后，與我約定下周的來訪時間便離開了。我還要去與保險公司協(xié)商，簽訂文書，了解保險公司將支付給索菲多少費用，然后我將據(jù)此擬定她在康

21、復(fù)訓(xùn)練中心接受治療的計劃。,,一周后索菲來了，邁出每一步時都看著自己的腳，以確定它們落在了什么地方，像我第一次見她時一樣。索菲一看就見我，就迫不及待的問：“保險公司同意支付費用么？”“是的，沒問題?！蔽一卮?。我感到索菲非常急切地要得到幫組，而我們的確能幫她脫離困境，我突然有一種輕松的感覺，但心底也存在一絲顧慮，如果康復(fù)計劃達不到預(yù)期效果，她很容易就此消沉下去。我們很快進入訓(xùn)練，做些增強髖部力量的項目，同時穿插鍛煉平衡性和耐力的練習(xí)。“不

22、知道這樣會不會起作用？”索菲問?！爱?dāng)然有用來?！蔽倚判氖愕恼f，但心里我也在不停的祈禱，雖然理論上這些方法有效，但實際效果如何并沒有百分百的把握?？吹贸鏊鞣剖莻€勤勞的家庭主婦，她非?？释€能上街采購，照顧丈夫與孩子。······,,索菲每周兩次到這里訓(xùn)練，積極而虔誠，我也逐漸增加她每日在家中訓(xùn)練的項目與強度，治療第五周，我終于聽到期盼已久的話：“上周末我和去逛商店了，雖然很累

23、，但我感覺好極了，沒有摔倒，也沒有磕磕絆絆，現(xiàn)在我正期盼一座新商廈開業(yè)?！蔽液退鞣贫己荛_心，興高采烈的談了一會，我問她：“你還有什么需要解決的問題么？”“噢，有的。”她說，“我本來不想提，可我上樓梯的確很費力，我感覺自己上下樓梯時像個老太太?！庇谑牵覀償喽ㄋ鞣频膯栴}是她踝關(guān)節(jié)還不夠有力。針對此，我給索菲安排了加強踝部力量的訓(xùn)練項目，爭取使她像常人一樣上下樓梯。同時，還加強她的耐力訓(xùn)練，這樣在同同別人一起逛街時，她就不會落后了。索菲的勇

24、氣震撼著我，我堅信她很快能恢復(fù)過來，與之同時，她的自信心也會重新樹立起來，雖然她在行走時還會看自己的腳，但次數(shù)比以前少多了。 幾周過去了，一天索菲興奮的來告訴我：“成功了，我能正常的爬樓梯了！”我激動地向她祝賀，看來，這是她最后一節(jié)訓(xùn)練課了，我再次檢查了她行走，上下樓梯等行動狀況，并列出些訓(xùn)練項目供她在家練習(xí)以鞏固效果。索菲笑著對我說：“希望能常與你見面，但不要在這。”她愉快地向病區(qū)里每一個人告別，輕快地走出大門，我想，她也許

25、去逛街了吧？憑著自己的努力，索菲完全康復(fù)了，并且恢復(fù)了往日的快樂，我注意到，在她走出去時，一次也沒有向腳上看。,臨床心理護理的相關(guān)學(xué)說,心理護理層次說英國學(xué)者Nichol認為：“綜合性醫(yī)院的心理護理，是照顧疾病和損傷患者的一種方法，在護理和各種治療的過程中提供給患者有組織、有實踐意義、全面的心理學(xué)的關(guān)懷?！敝鲝垖⑿睦碜o理分為三個層級。,Clinical psychological nursing,心理護理的三個層級,Clinical

26、 psychological nursing,一級心理護理個案：有心理護理意識的?？谱o士改善了患者的身心狀況,Gillian 是一名綜合醫(yī)院的糖尿病?？谱o士，一天她去見一位叫Ruth的中年女性患者（不久前被診斷為胰島素依賴型糖尿?。ｉ_始，Ruth表現(xiàn)出難以想象的憤怒和難以交流，還有些淚汪汪的。Gillian意識到如果她不以支持、探查的態(tài)度去解決患者的問題，可能出現(xiàn)不堪設(shè)想的后果。于是，她決定先了解患者為何憤怒和悲傷。原來，先前一位

27、年輕工作人員只簡單地告訴過她所得疾病，也沒做解釋，引起Ruth的不快和驚恐。患糖尿病讓Ruth感到功能衰弱。此外，Ruth還對注射針頭有些恐懼感，她不想接受每日兩次的胰島素注射，堅持認為她可以服用藥片，她抵觸從此將改變飲食習(xí)慣和新制定的治療計劃。,一級心理護理個案：有心理護理意識的?？谱o士改善了患者的身心狀況,Gillian接受過些心理護理的專業(yè)訓(xùn)練，其意識很強。她努力與Ruth建立良好的護患關(guān)系，安慰、支持她。初次見面，她回答了R

28、uth的很多問題，了解了Ruth的真實想法和感受。隨后，Gillian讓Ruth參加了精心組織的糖尿病知識講座，Gillian還對Ruth說，她可以安排一位臨床心理醫(yī)生幫助Ruth擺脫憂慮及其對針頭的恐懼。再次見面時，Ruth的態(tài)度轉(zhuǎn)變了，她接受了胰島素治療和節(jié)食計劃，也接受了心理醫(yī)生的幫助。,二級心理護理個案：透析室護士與心理護理,Linda被安排為一位名叫Sheila的58歲女性患者做特護，這位患者因腎功能衰竭需每周接受三次血液透析

29、。無疑，患者感到非常痛苦和迷茫。最初她只是焦慮，部分原因是她不滿意治療的環(huán)境和透析技術(shù)。后來她明白了透析對其生存的意義，就變得越來越沮喪。她開始擔(dān)心會給丈夫造成壓力，她覺得自己成了丈夫和家庭的負擔(dān)。作為她的責(zé)任護士，Linda開始對其講述些透析的知識，講述過程中還與Sheila交談，看她是否了解以及她的情緒狀況如何。為幫助Sheila盡快適應(yīng)血液透析并保持情緒穩(wěn)定，Linda經(jīng)常聽她講述一些不愉快的感受。碰到麻煩問題時，她們就在一起討論

30、如何解決。,二級心理護理個案：透析室護士與心理護理,Sheila后來說，她的責(zé)任護士是她情感的陪伴者，讓她心理上感到非常舒服；同時她的護士也是非常好的老師，教會她許多專科知識，讓她隨時清楚地了解治療計劃。Sheila非常感謝Linda在她治療的頭兩個月所提供的心理干預(yù)，使她安然的度過了初期的情緒反應(yīng)，并能以正確態(tài)度去應(yīng)對所面臨問題。（效果評價）,三級心理護理個案：銀屑病患者與心理治療,Elieen是位皮膚科?？谱o士，她每隔一周與一位31

31、歲女患者Tamsin交談10分鐘左右。Tamsin患了重度銀屑病，正在接受治療。Elieen注意到，患者因此病在工作中感覺壓力越來越大。銀屑病對她的心情影響非常大，以致她會勃然大怒，這是她18個月來第三次大發(fā)雷霆。交談中Elieen了解到Tamsin工作中很難與男性上司相處，征得Tamsin的同意，Elieen聯(lián)系了臨床健康心理學(xué)科室。,三級心理護理個案：銀屑病患者與心理治療,心理學(xué)專家對患者實施了5次治療，就其應(yīng)對工作情境提出了解

32、決方案，并探索其與一些重要男士難以相處的原因。Tamsin覺得心理治療對她很有用，她已改變對事物的看法，減輕了工作的壓力。盡管其銀屑病尚未完全治愈，但她已相當(dāng)一段時間未再突然發(fā)怒。,臨床心理護理的相關(guān)學(xué)說,積極心理學(xué)觀點 Seligman提出，是指利用心理學(xué)目前已比較完善和有效的實驗方法與測量手段，來研究人類的力量和美德等積極方面的一個心理學(xué)思潮。積極心理學(xué) 關(guān)注人類的幸福、力量與最佳功能，致力于人民積極的主觀體驗、積極個體特征

33、及促其發(fā)展的制度體系等科學(xué)研究。Seligman 指出心理學(xué)有三項使命:一治療精神疾??；二讓所有人生活得更加充實有意義；三鑒別和培養(yǎng)天才。,Clinical psychological nursing,積極心理學(xué)的研究的三個層面：,主觀的層面 是研究積極的主觀體驗、 幸福感和滿足(對過去) 、希望和樂觀主義(對未來)，以及快樂和幸福流(對現(xiàn)在)，包括它們的生理機制以及獲得的途徑個人的層面 是研究積極的個人特質(zhì)：愛的能力、工作的能力、

34、勇氣、人際交往技巧、對美的感受力、毅力、寬容、創(chuàng)造性、關(guān)注未來、靈性、天賦和智慧群體的層面 研究公民美德，和使個體成為具有責(zé)任感、利他主義、有禮貌、寬容和有職業(yè)道德的公民的社會組織，包括健康的家庭、關(guān)系良好的社區(qū)、有效能的學(xué)校、有社會責(zé)任感的媒體等。,Clinical psychological nursing,積極心理學(xué)重要論點,創(chuàng)傷后成長：四方面與創(chuàng)傷事件進行抗?fàn)幒篌w驗到的積極心理變化創(chuàng)傷事件必須具有震撼性至少在某些領(lǐng)域的成

35、長超越其與危機斗爭前的水平成長常與困擾共存,Clinical psychological nursing,積極心理學(xué)重要論點,幸福感療法（well-being therapy） 是一種短期、增強幸福感的心理治療策略。 關(guān)注個體情緒的積極面，而非個體的擔(dān)憂；它可促進個體的積極體驗和情感，而不僅是釋放壓力。主要干預(yù)技巧：關(guān)注、權(quán)威形象、和睦關(guān)系、言語技巧、信任等深度策略：灌注希望、塑造力量和敘述等內(nèi)涵：增強被治療者的力量，而不僅

36、是修正缺陷例：不孕女性的焦慮,Clinical psychological nursing,經(jīng)典案例：乳癌患者自組少奶奶時裝隊,上海有支“少奶奶時裝隊”，共有32名隊員，其中25名成員是乳腺癌患者，但她們即便承受癌癥痛苦和身體殘缺時，依然不放棄對美麗的追求，“少奶奶”就是她們對乳房根治手術(shù)后的自嘲。時裝隊成立10周年來，他們走遍了祖國的大江南北，用其親身經(jīng)歷告訴新患者：患了乳腺癌也能健康生活。 “少奶奶時裝隊”是上海癌癥康復(fù)俱樂

37、部中最活躍的團體之一。據(jù)統(tǒng)計，參加癌癥俱樂部的患者存活率，遠高于上海癌癥患者的平均存活率。癌癥康復(fù)俱樂部葉會長接受采訪時坦言，群體治療、俱樂部對癌癥患者的生存很重要，只有在患者當(dāng)中，她們才能感到自己是平等、能夠被理解的。 柳瑤（化名）是首批時裝隊成員，15年前家庭和事業(yè)都處于巔峰狀態(tài)的她突然被查出患有乳腺癌?！敖拥酱_診電話的那天，我和丈夫一晚沒睡，當(dāng)晚全家人決定送我去作根治切除手術(shù)?！?經(jīng)典案例：乳癌患者自組少奶奶時裝隊,第二天一

38、早，丈夫和女兒陪柳瑤去醫(yī)院，路經(jīng)復(fù)興中路時，女兒看見某家小店櫥窗內(nèi)有柳瑤一直想買的紅黑相間的長圍巾?！皨寢?，那不是你喜歡的圍巾嗎？”但對購物情有獨鐘的柳瑤連頭也沒抬，也沒理睬女兒，她心中全是擔(dān)憂和悲觀:：“連命都快沒了呢，我要圍巾干什么？！那一刻，我真正體會到什么是‘萬念俱灰’?！蹦翘斓氖中g(shù)整整持續(xù)了五個小時，家人也整整站了五個小時。柳瑤醒來時，看到自己床頭放著心儀已久的圍巾，她一下子哭了出來。女兒的乖巧讓她感動，但對生活的恐懼更讓她

39、失去了生活的憧憬。接下去的歲月，化療過程難熬，了無生趣的生活念頭更加難熬。“我整天躺在床上，什么都不干，什么也吃不下，整天胡思亂想，頭疼就懷疑自己得了腦癌，骨頭疼就覺得癌細胞轉(zhuǎn)移到骨頭，稍有身體不舒服，就去醫(yī)院做全身檢查。一家人圍著我瞎轉(zhuǎn)。既要照顧我的身體，還要寬容我的脾氣，想來真是不容易?！?經(jīng)典案例：乳癌患者自組少奶奶時裝隊,作為服裝隊的大姐，柳瑤唱給新隊員講的就是，“我們的今天就是你們的明天，我們能做到，你們們也可以”。重建信心

40、的過程漫長且痛苦，其間，需要周邊病友的幫助、家人的幫助及親友的鼓勵。柳瑤說，許多乳腺癌患者，處于各種不同的原因（如身體不適、自卑等），多與以前的朋友陸續(xù)斷了聯(lián)系，在俱樂部，她可以重新建立新的社交圈，這里讓她覺得自己是個正常人，能夠被理解，被尊重，平等的討論自己的困惑和家長里短的各種矛盾?！白詮募尤肓藭r裝隊，自己對美的要求越來越高，每天外出都化淡妝，他們都嘲笑我‘老來俏’了！”,經(jīng)典案例：乳癌患者自組少奶奶時裝隊,這支特殊模特隊，沒有

41、專業(yè)指導(dǎo)老師，很少有經(jīng)費補貼。唯一有點經(jīng)驗的就是這位參加過中老年模特隊的大姐。大家就跟著她從形體、站姿開始練。因為不能太勞累，一般每周練半天，演出前加倍。沒有內(nèi)行幫助編排，就找錄像一起揣摩，集體創(chuàng)作，甚至集體設(shè)計衣服。隊員來自上海的各個角落，有的來回路上就五六個小時，路費也沒處報銷。但他們?yōu)槟苡袡C會展現(xiàn)自己的女性魅力樂此不疲。由于時裝隊成員的特殊性，不斷有隊員辭世或新加入，但看多了生命悲喜的她們更懂得珍惜。（死亡教育）,臨床心理護理流

42、程與實施,Clinical psychological nursing,臨床心理護理流程與實施,實施步驟,Clinical psychological nursing,,,Clinical psychological nursing,遵循倫理學(xué)三原則,患者臨床心理評估與干預(yù),評估目的：為實施干預(yù)提供依據(jù)評價已實施干預(yù)的效果,Clinical psychological nursing,患者臨床心理評估與干預(yù),評估的方法和標(biāo)準(zhǔn)方法：

43、不局限于心理測評量表，綜合多種手段標(biāo)準(zhǔn)：定性：觀察、訪談定量：適用的工具-信、效度；適宜的標(biāo)準(zhǔn)-患者常模,Clinical psychological nursing,患者臨床心理評估與干預(yù),臨床患者心理的主要影響因素,Clinical psychological nursing,心理干預(yù)的基本原則,針對患者心理反應(yīng)的等級實施干預(yù) 針對患者心理反應(yīng)的原因?qū)嵤└深A(yù),Clinical psychological nursing,心

44、理護理的其他干預(yù)策略,信息溝通與健康宣教 專業(yè)化信息、完整、正確情感支持目標(biāo)：由疾病、損傷或殘疾引起情緒反應(yīng)的患者技巧：營抑和造安全環(huán)境鼓勵其表達情緒情感；幫助放松，超越壓抑和羞怯而自由表達情感；探索和討論情感反應(yīng)；理解并接受；尊重和認可個人情感態(tài)度：能輕松應(yīng)對并尊重個人的情感，任其流淚以宣泄悲傷、焦慮和憤怒 護士的“共情”能力：,Clinical psychological nursing,共情（通情達理、同

45、理心）,共情：即指設(shè)身處地地體會、感受對方。按羅杰斯的觀點，“通情達理”是體驗別人內(nèi)心世界的能力。,“共情”的三方面含義,一是護士借助于患者的言談舉止，深入患者內(nèi)心去體驗他的情感、思維；二是護士借助于知識和經(jīng)驗，把握患者的體驗與他的經(jīng)歷和人格間的聯(lián)系，以更好理解問題的實質(zhì)；三是護士運用咨詢技巧，把自己的“通情達理”傳達給患者，以影響患者并取得反饋。,共情的層次（情緒的質(zhì)與強度）,初級共情：是指護士回應(yīng)患者的東西，是患者明白表達的感

46、覺想法；高級共情則是表達了患者敘述中隱含的甚至自己都不清楚的感覺和想法。 高級的共情技術(shù)可幫助患者更好地了解自己未知或想逃避的部分。,例一,患者：我的愛人死了，我的人生也完了。孤零零地一個人活在世上，真是生不如死，我不想再活下去了。 護士：人死不能復(fù)生，你千萬不要這樣想，何必害苦了自己呢？ （分析：忽略了患者的感受，也近乎是命令對方停止感受。）,例二,患者：我真的沒用，公司最近提升了好些人，卻沒有我的份。好幾次我想

47、和總經(jīng)理談?wù)?，又總是鼓不起勇氣。唉！我真的沒有用，我真恨我自己！ 護師：如果我是你，我就會…… （分析：完全忽略患者的感受而單從自己的觀點給予建議。）,例三,患者：我真蠢，我怎么會相信這樣一個人？ 護師：嘿嘿，想不到你一向驕傲自大，如今也終于承認了自己的愚蠢，真難得??！ （分析：用譏諷的口吻刺激患者，而完全忽略了他的態(tài)度。）,例四,患者：我們班主任總是訓(xùn)斥我們，罵考試不好的同學(xué)是笨蛋、沒出息。他自己上課常遲到，但哪

48、一個同學(xué)遲到幾分鐘，他就罰遲到同學(xué)寫檢查、掃教室、真不是個好老師。 護師：你怎么可以這樣批評老師，不管怎么樣，他總是你的老師。 （分析：武斷、主觀地批評患者，否定和中止了他的感受，完全缺乏共情。）,例五,患者：我這陣子情緒低落，干什么都沒興趣，只想見到我的女朋友，但我又明知我們之間的感情已經(jīng)沒有希望，她已經(jīng)3個月沒理我了?，F(xiàn)在我又在生病住院，我完了。 護師：你千萬不要灰心，要記住世上無難事，只怕有心人。 （

49、分析：沒有理會患者的感受，不切實際地作了不負責(zé)任的承諾，鼓勵患者作空想。）,例六,患者：婆婆近來越來越不像話，動不動就沖著我發(fā)火或指桑罵槐，我丈夫還幫著他媽，說我小氣。我孤立無援，真是又委屈、又氣憤，我看我是再也無法維持這種婚姻了。 護師：你實在應(yīng)該和你丈夫談?wù)劊e極作點改變了。 （分析：忽略了患者的心境和情感，只專心教導(dǎo)。）,例七,患者：唉！人生如舞臺，前些時候還在臺上指點江山，沒想到一個小小的腦梗就把我打入深谷，想起來

50、真是痛苦，人生真是如夢??！ 護師：你不是說自己一向自信、充滿激情的嗎？怎么現(xiàn)在如此消沉，也許是近來的轉(zhuǎn)變太大了。 （分析：雖然分析了患者的感受和情況，但卻沒有對他的感受作適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。）,例八,患者：如果不是因為我，我奶奶不會被汽車撞的，如今我和奶奶都傷得這么厲害，我真是好該死?。?護師：事情也已經(jīng)發(fā)生了，誰都會有錯的，好在只是受傷，沒有生命危險。過去的就讓它過去吧。 （分析：這是安慰人，試圖大事化小，小事化了，但忽

51、略了患者的感受。）,例九,患者：和女朋友分手后，我一直處于痛苦之中，我不想吃飯，不想干事，我觸景生情，我覺得生活中出現(xiàn)了一個巨大的空缺。這種感覺常常使我魂不守舍，就出事了。護師：已經(jīng)分手了，想也沒用了，天涯何處無芳草，時間是醫(yī)療痛苦的良藥。（分析：雖然同情患者，卻否定了他的感受。）,貼切使用“共情”,首先，護師應(yīng)走出自己的參照框架而進人患者的參照框架，把自己放在患者的地位和處境上來嘗試感受他的喜怒哀樂。其次，不太肯定自己的理解是否

52、準(zhǔn)確、是否達到了“共情”時，可使用嘗試性、探索性的語氣來表達，請患者檢驗并作出修正。  第三，也是表達“共情”時很重要的一點，即“共情”的表達應(yīng)適時適度，因人而異，否則會適得其反。,貼切使用“共情”,第四，“共情”的表達除了言語表達外，還有非言語行為，要重視把兩者結(jié)合起來。即一方面，護師回應(yīng)患者的內(nèi)容應(yīng)該反映患者語言和非語言所蘊涵的信息，另一方面，護師的表達除了言語表達外，還有非言語行為，后者有時更有效、更簡便。第五，把握

53、好自身的護師角色很重要。既要能進，也能出，出入自如，恰到好處，才能達到最佳境界。護師的“共情”是指體驗患者的內(nèi)心“如同”體驗自己的內(nèi)心，但永遠不要變成“就是”。這就是“共情”的真諦。   最后，“共情”表達應(yīng)考慮到文化背景及求助者的某些特點。,討 論,哪種回答更好？你會怎么回答？,孕婦和護師,孕婦：不久我就要生產(chǎn)了，我心里很緊張、擔(dān)心。生產(chǎn)會很疼痛嗎？我會順利嗎？ 護師：①你會好的。 ②你已經(jīng)了解了

54、不少生產(chǎn)的知識了。 ③你看來很為坐產(chǎn)而不安。,,患者：當(dāng)我丈夫和我戀愛的時候以及結(jié)婚的初期，我們常常有很多的話要說?？涩F(xiàn)在我病了，他卻上班去了，好遺憾，我們的關(guān)系疏遠了好多。護師：①你們結(jié)婚多久了？②你和丈夫不再像以前那樣親密，你丈夫也不像以前那么關(guān)心你，你感到失望。③我想，他真是不像話，如果你能請你丈夫來就好了。,臨床案例---練習(xí)與分享,,案例1,某男，70 歲、單身老人，反復(fù)頭痛20 年，近5 年加

55、重，頭痛和情緒反應(yīng)癥狀可以通過高強度的農(nóng)田勞作獲得減輕，休息時加重，近期檢查發(fā)現(xiàn)有血壓增高，被診斷為“高血壓病”。思考：1.心理護理從何下手（注意案例中的信息）？ 2.分組練習(xí)：心理護理計劃,Clinical psychological nursing,案例1,簡歷：經(jīng)歷坎坷，20 多歲時因政治原因被從大城市的工人階級隊伍中清理回鄉(xiāng)（老家已無親人），此后不斷在歷史節(jié)點上遭批判甚至斗爭。終身未娶，單身一人，也沒有親

56、戚、朋友。他自訴一直保留著當(dāng)初碼頭工人積極分子的秉性，有干勁、積極向上。長期以來“堅持原則”、“喜做好事”，卻總得不到村里人的理解，反而屢遭冷眼與指責(zé)。長期憤懣和壓抑，有多年間斷頭痛癥狀。他自訴早就反思過是否自己得“改一改”，也有人勸告過自己，但一提到這個問題，就會“不由自主”地想自己一身正氣，居然為了“茍且”而放棄做人的底氣，心有不甘，終不能融入當(dāng)?shù)剞r(nóng)村社會生活。50 歲以后，逐漸出現(xiàn)“頭痛病”,近五年癥狀加重，且發(fā)現(xiàn)有高血壓。奇怪的

57、是，他的癥狀在下農(nóng)田賣力勞動時會減輕甚至消失，而在家里靜處時則加重，因此多年來不論風(fēng)霜雨雪他幾乎有事無事每天都要下農(nóng)田。近期他感覺快要支撐不住了，才想到去早年工作過的城里就診。,案例1.,心理評估：根據(jù)心理護理程序，使用晤談、觀察和部分量表。獲得結(jié)果：生活事件 歷史累積的大量生活事件（被開除、歷次運動沖擊、村民的謾罵）認知評價 看問題鉆牛角尖應(yīng)對方式 利用勞動可以分散注意、減輕癥狀，患者采取消極應(yīng)對社會支持 家庭內(nèi)和家庭

58、外的社會支持均缺如，患者的生活整體上處于失平衡，這種失平衡不但表現(xiàn)為多種因素之間的惡性循環(huán)，還表現(xiàn)為條件反射性的失衡。例如在家安靜時，由于人格的影響，認識變消極，出現(xiàn)情緒反應(yīng)和血壓升高癥狀；反之，到農(nóng)田勞動，注意分散，壓力系統(tǒng)趨于相對平衡，癥狀消失。人格特征 求全、超純的道德觀（重要因素）,熱心公益，MMPI 的pd 分高，“超純”觀念，在人際關(guān)系不良和抑郁情緒的長期惡性循環(huán)中起著重要作用（核心因素）。心身反應(yīng) 焦慮、憤恨情緒，

59、伴頭痛等癥狀，SDS 量表分高。,案例1.,心理護理計劃：在抗高血壓藥物治療基礎(chǔ)上進行的。建立良好的護患關(guān)系與患者一起做“壓力系統(tǒng)的分析與指導(dǎo)”，使患者對自身壓力有全新的認識，并且了解壓力與高血壓（頭痛癥狀）的關(guān)系。采用認知行為治療的指導(dǎo)模式。調(diào)整患者的認知，受批判是在特殊的年代，現(xiàn)在時過境遷，人們的認識已經(jīng)發(fā)生了變化，不會因為“政治原因”而認為不堅持原則，不常做好事也不等于沒有正氣，引導(dǎo)患者不必苛求自己?；颊吣挲g高，不能堅持以大

60、強度的勞動來緩減壓力，指導(dǎo)患者做深呼吸放松訓(xùn)練，或聽音樂、寫日記、娛樂等方式放松，宣泄心中的煩惱。幫助患者解決生活中的困難（支持），對患者曾經(jīng)的積極行為給予肯定，耐心傾聽患者的訴說（傾聽），對其經(jīng)受的挫折予以同情，理解患者幾十年來的感受（共情），提高其社會支持力度,案例2,劉先生，男，30歲，未婚，是一家外企人力資源部經(jīng)理。主因胸悶、心前區(qū)隱隱作痛4天就診，經(jīng)心電圖、冠狀動脈造影等相關(guān)檢查，被診斷為“冠心病”而住院治療。思考：1.心

61、理護理從何下手（注意案例中的信息）？ 2.分組練習(xí)：心理護理計劃,案例2,劉先生年輕有為，性格急躁，爭強好勝，憑著自身能力和出色表現(xiàn)進入了管理高層。雖在外企工作收入高，生活得十分滋潤，但壓力也很大。工作以來，他從未準(zhǔn)時下過班，時常晚上還要加班，眼見同事之間的競爭讓人不進則退，劉先生不甘落于人后，便不惜一切代價與別人一爭高低。近幾日，他因感覺胸悶、心前區(qū)隱隱作痛，到醫(yī)院檢查。住院期間情緒低落、悲觀失望，自暴自棄，精神

62、頹廢。分析：冠心病是嚴(yán)重危害健康的常見心身疾病。此病多發(fā)生在40歲以后，但近幾年呈年輕化趨勢。,案例2,劉先生人格特點是爭強好勝，競爭心強，不怕困難，勇于進取，年輕有為，性格外向，鋒芒畢露，說話急速有力，易急躁，易怒，好激動，不能容忍自己不如他人。在生活上不知道休息和照料自己，或略生活的樂趣，整天處于“緊張狀態(tài)”?；疾『?，感到身體無法使自己實現(xiàn)愿望，出現(xiàn)了強烈的挫折感，情緒低落、對前途悲觀失望。量表選擇：A型行為量表、EPQ、STA

63、I、SAS、SDS、/MSSNS(非精神科住院患者心理狀態(tài)評估量表),案例2,心理護理具體措施：建立良好的護患關(guān)系：主動交流，積極肯定患者能力，欣賞患者的成績，與患者建立正向的鏈接。如：“劉先生，你這么年輕就有驕人的成績，在你面前，很多人都會自慚形穢?！备淖冃袨?鼓勵病人合理安排工作和生活，避免過度勞累和情緒激動，注意勞逸結(jié)合，保持充足睡眠。適當(dāng)參加體力勞動和體育運動，但要注意運動以不增加心臟負擔(dān)和不引起不適感為原則。體育活動也要

64、循序漸進，不要勉強做劇烈運動。,案例2,調(diào)整認知 該病人平時身體健康，屬于“工作狂”，平素忽略了身體調(diào)整；引導(dǎo)患者學(xué)會放慢工作節(jié)奏，如“人的身體就像一部車，開得太快，且不看路況，就會對車造成傷害。車需要養(yǎng)護，身體更需要養(yǎng)護；工作就好比駕駛車，要根據(jù)路況，把握車速，不賽車，少超車，穩(wěn)妥前進才能平安到達目的。”,案例2,降低抑郁情緒 患者發(fā)現(xiàn)自己身患終身性疾病，便自認此生無望了，整天郁郁寡歡，治療態(tài)度消極。此時，護士要向病人講解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

65、診治冠心病的先進手段，并介紹治愈的病例，可請已治愈病人現(xiàn)身教育，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外，護士還可動員其親友共同作好病人的心理安撫（社會支持）。尋找患者正向資源：如“劉先生，在過去的生活和工作中，我想你也可能遇到過挫折，你能告訴我你是如何挺過來的嗎？”,案例3,孫某，男性，52 歲，農(nóng)民。主因頭部 、胸部及右上肢外傷、意識不清0.5 h急診入院?；颊?.5h前開拖拉機與車相撞，頭部、胸部及右上肢外傷，頭皮及左耳撕裂傷，出血較多，

66、患者傷后意識不清，呼吸困難、急促，無面肌抽搐，無惡心嘔吐，無大小便失禁。急診行頭顱、胸腹部CT掃描：未見明顯顱腦病變，右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，血氣胸、皮下氣腫，左側(cè)氣胸。血氧低，急診下給予雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，右上肢石膏外固定，留置導(dǎo)尿，導(dǎo)出血性尿液。初步診斷①創(chuàng)傷性濕肺。②雙側(cè)血氣胸。③多發(fā)肋骨骨折。④創(chuàng)傷性顱腦損傷。⑤多處頭皮裂傷。⑥左耳重度撕裂傷。⑦右上肢骨折。⑧腎挫裂傷。⑨多處軟組織挫傷。思考：評估如何做？嘗試制定護理計劃（討論）。,

67、案例3,案例分析：該患者平時體質(zhì)好，此次車禍?zhǔn)箼C體發(fā)生急劇變化，身體多出受傷，傷情嚴(yán)重，失血、疼痛、呼吸困難、急促使患者產(chǎn)生生命的危機感和緊迫感，一時難以接受如此巨大的變化，出現(xiàn)極度緊張、恐懼情緒；隨著治療的進展，生命的危險逐漸消除，繼而出現(xiàn)患者對創(chuàng)傷恢復(fù)的擔(dān)憂、對今后生活的狀態(tài)擔(dān)憂、為疾病治療的費用考慮、事故如何處理等使患者處于高度焦慮狀態(tài)，表現(xiàn)為出汗、心跳加速、入睡困難、焦灼不安、食欲下降等；同時，一想起車禍當(dāng)天的場景，就恐懼、緊張

68、，夜間噩夢不斷，一閉眼，就看見對面來車，驚慌失措，大喊大叫；聽到窗外汽車的聲音，就異常警覺，恐懼不安。,案例3,心理護理計劃：1.護士始終陪伴在患者的身邊，或囑咐家屬不要離開患者，告訴他這里是醫(yī)院，他現(xiàn)在是安全的，有醫(yī)生和護士為他積極治療，使其感到安全，降低緊張、恐懼和焦慮情緒。2.告知患者病情的正性信息，樹立康復(fù)的期望，并且隨時注意保護好患者的期望，如“您的病情很重，需要xxx等治療處理，這些治療方法是非常有效的，但是需要您的配合

69、”。3.治療護理操作過程要動作輕柔、并不斷和患者交流，一方面了解患者的感受，另一方面交流可以分散患者的注意力，減輕疼痛感。,案例3心理護理計劃：,4.及時處理傷口的疼痛，緩減疼痛帶來的焦慮情緒。5.告知患者，法律會保護您的合法利益，目前重要的任務(wù)是積極治療，讓身體盡快恢復(fù)，事故的處理讓家屬代理或等出院后再處理。6.幫助患者聯(lián)系精神科或心理科會診，并按照會診意見給予鎮(zhèn)靜藥物，改善睡眠，降低警覺程度。7.指導(dǎo)患者腹式深呼吸練習(xí)，