腎淀粉樣變性疾病發(fā)病機(jī)制及診斷治療進(jìn)展

1、腎淀粉樣變性的發(fā)病機(jī)制診斷及治療進(jìn)展,,內(nèi) 容,概述、定義及流行病學(xué)腎淀粉樣變性的病因及分類腎淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)腎淀粉樣變性的診斷、治療及預(yù)后,概 述,17世紀(jì)，發(fā)現(xiàn)肝、脾表面蠟樣覆蓋物，“西米脾”1854年，德國(guó)科學(xué)家Rudolf Virchow用碘磺酸染色，首次提出“淀粉樣物質(zhì)”(amyloid)的概念1883年, 剛果紅被發(fā)現(xiàn)，1922年用于淀粉樣變?cè)\斷1959年, Cohen用電鏡觀察淀粉樣物質(zhì)，呈纖維樣,形

2、態(tài)學(xué)：1969年，Cohen等通過(guò)X線衍射分析，發(fā)現(xiàn)所有類型的淀粉樣變其多肽主鏈呈現(xiàn)共同的β片層折疊的構(gòu)象，肽鏈軸與纖維軸呈直角，并在組織勻漿中發(fā)現(xiàn)血清淀粉樣物質(zhì)P（SAP）形成的直徑約9nm的五邊形五聚體分子生物學(xué)：發(fā)現(xiàn)20余種不同淀粉樣物質(zhì)前體蛋白，它們氨基酸序列、結(jié)構(gòu)、功能各異，但形成相同的纖維,概 述,淀粉樣物質(zhì)（amyloid）,①剛果紅染色后，偏振光下呈蘋果綠雙折射光 ②電鏡下纖維直徑約8－10nm, 不分支

3、 細(xì)胞外成分滿足以上兩項(xiàng)中的任意一項(xiàng)稱為淀粉樣物質(zhì)，淀粉樣物質(zhì)沉積于全身不同臟器，即稱為該臟器的淀粉樣變性疾病。,流 行 病 學(xué),(%),,,尸檢患病率,活檢患病率,1968年,1987年,1993年,2001年,AA在活檢或尸檢中的患病率,流 行 病 學(xué),部分地區(qū)AL的發(fā)病率,(/百萬(wàn)人/年),流 行 病 學(xué),美國(guó),英格蘭,蘇格蘭,荷蘭,流 行 病 學(xué),青少年慢性關(guān)節(jié)炎(JCA)診斷15年后發(fā)生AA的比率,流 行 病 學(xué)

4、 特 點(diǎn),淀粉樣變性疾病屬發(fā)病率、患病率較低的一類疾病近年來(lái)，因慢性感染引起的AA逐漸減少，慢性風(fēng)濕性疾病成為AA的主要原因歐洲國(guó)家AA發(fā)病率高于美國(guó)國(guó)內(nèi)流行病學(xué)資料較少，北大醫(yī)院腎內(nèi)科活檢病例中，有淀粉樣變性者占0.21%,內(nèi) 容,概述、定義及流行病學(xué)腎淀粉樣變性的分類及病因腎淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)腎淀粉樣變性的診斷、治療及預(yù)后,分 類,按病因分類：原發(fā)性、繼發(fā)性較陳舊的分類方法部分病因明確的病變?nèi)詺w為原發(fā)性病變

5、：如MM一些遺傳性淀粉樣變性疾病無(wú)法歸類按淀粉樣物質(zhì)沉積部位：全身性（系統(tǒng)性，除腦） 和 局灶性 按形成淀粉樣變的前體蛋白分類：AA、AL、Aβ等隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展逐漸出現(xiàn)的分類方法覆蓋面廣，有助于指導(dǎo)治療判斷預(yù)后 原纖維的蛋白類型分類最常用,分 類,分 類,分 類,病 因,一、AA型淀粉樣變性疾病慢性風(fēng)濕性疾?。呵嗌倌曷躁P(guān)節(jié)炎(JCA)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、Re

6、iter’s綜合征、白塞病、成人Still病、克隆病慢性感染：結(jié)核、麻風(fēng)、骨髓炎、支氣管擴(kuò)張、褥瘡惡性腫瘤：Hodgkin’s淋巴瘤、卡斯?fàn)柭Y、腎透明細(xì)胞癌、毛細(xì)胞白血病遺傳性：家族性地中海熱、Muckle-Wells綜合征、TRAPS,病 因,一、AA型淀粉樣變性疾病在過(guò)去40年中，AA的病因在變遷，慢性風(fēng)濕性疾病逐漸取代慢性感染稱為首要病因，而在許多發(fā)展中國(guó)家，結(jié)核、麻風(fēng)、骨髓炎等仍是最重要的相關(guān)原發(fā)病SLE、多發(fā)性

7、肌痛、潰瘍性結(jié)腸炎中，AA淀粉樣變性特別少見(jiàn)，可能與這些疾病中SAA升高較少有關(guān)近年有皮下注射海洛因成癮者發(fā)生AA淀粉樣變并囊性纖維化和皮膚膿腫的報(bào)道,病 因,二、AL型淀粉樣變性疾病多發(fā)性骨髓瘤，約占AL病因的1/3漿細(xì)胞良性（或惡性）增生原發(fā)性AL,發(fā)病機(jī)制,蛋白折疊紊亂使正?？扇苄缘鞍壮蔀椴蝗苄缘脑w維，體內(nèi)20多種蛋白可形成異常原纖維，沉積組織中，逐漸破壞器官的結(jié)構(gòu)和功能。,,,,一級(jí)結(jié)構(gòu),四級(jí)結(jié)構(gòu),三級(jí)結(jié)構(gòu),二級(jí)結(jié)

8、構(gòu),β折疊,α螺旋,發(fā) 病 機(jī) 制,一、蛋白水解增加所有淀粉樣物質(zhì)均由不同蛋白的水解產(chǎn)物組成免疫球蛋白→輕鏈、重鏈→AL、AH蛋白前體→AL、AH炎癥反應(yīng)→血清淀粉樣物質(zhì)A（SAA） →AA蛋白前體→AA水解→疏水區(qū)暴露→少量纖維形成→大量纖維加速形成可能還與蛋白特性、PH值、離子濃度、溫度等有關(guān),發(fā) 病 機(jī) 制,二、相關(guān)蛋白合成增加或排泄減少SAA為一急性期反應(yīng)蛋白，常與CRP同時(shí)增高，慢性炎癥性疾病患者SAA增多，導(dǎo)致淀

9、粉樣變性疾病慢性腎衰竭患者血中β2微球蛋白排泄減少，導(dǎo)致Aβ2M但單純的合成增加似乎并不一定形成淀粉樣變，慢性炎癥性疾病中許多患者SAA增加，但并不形成淀粉樣變,發(fā) 病 機(jī) 制,SAA合成部位：肝細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粥樣硬化的血管平滑肌細(xì)胞、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜在活動(dòng)性炎癥中，可在24-48h內(nèi)由<10mg/L上升至1000mg/L在發(fā)展為AA的RA患者中，4.5kd和6kd的SAA碎片較非AA的RA患者濃度高,PrionC

10、ystatin C甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,發(fā) 病 機(jī) 制,三、基因突變基因突變→氨基酸序列改變→淀粉樣變性形成幾乎所有的家族性淀粉樣變均由基因突變引起甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白：野生型→老年人心臟淀粉樣變，突變型→中青年人心臟及外周神經(jīng)淀粉樣變僅僅氨基酸序列的改變并不一定形成淀粉樣沉積，在人群中由相同基因突變的不同家系并不都形成淀粉樣變,發(fā) 病 機(jī) 制,四、淀粉樣物質(zhì)加速因子(Amyloid enhancing factor)血清淀粉樣物質(zhì)

11、P（SAP）載脂蛋白E硫酸糖胺多糖層粘連蛋白纖維連接蛋白已經(jīng)形成的纖維,SAP一種正常的血清蛋白，是穿透素家族的成員與CRP相關(guān)，但并非一種急性期蛋白AP為所有淀粉樣物質(zhì)中共有成分，與SAP分子量均為25000Da，能促進(jìn)纖維形成，并避免已形成纖維被降解AP有形成五聚體的趨勢(shì)，在EM下呈五邊形SAP基因敲除的小鼠淀粉樣變發(fā)生延緩,發(fā) 病 機(jī) 制,SAP五聚體,淀粉樣變性的發(fā)病機(jī)制,腎臟易發(fā)生淀粉樣變性病的原因,最常見(jiàn)

12、的淀粉樣物質(zhì)為AA和AL，其蛋白前體分子量分別為16kD和22kD這樣的分子量對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)膜來(lái)說(shuō)，剛好可以被濾過(guò)，但不是很容易地自由濾過(guò)因此，這些物質(zhì)通過(guò)腎小球毛細(xì)血管時(shí)速度較慢，有聚合形成纖維的可能纖維一旦形成，這個(gè)過(guò)程將加速進(jìn)行。,內(nèi) 容,概述、定義及流行病學(xué)腎淀粉樣變性的分類及病因腎淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)腎淀粉樣變性的診斷、治療及預(yù)后,AA型淀粉樣變性,腎臟表現(xiàn)蛋白尿：累積小球的患者都存在，量從無(wú)癥狀蛋白尿到腎病范

13、圍，與淀粉樣物質(zhì)沉積量多少無(wú)關(guān)，甚至有約5％患者，腎小球有大量淀粉樣物質(zhì)沉積，蛋白尿微量或無(wú)血尿：約1/3患者存在管型：少見(jiàn)腎功能：自診斷開始，以1ml/min/m速度下降，偶有ARF小管功能損傷：少見(jiàn)，如沉淀在小管，可有各類型小管損傷表現(xiàn),腎入球小動(dòng)脈淀粉樣物質(zhì)沉積（剛果紅染色 400×）,AA型淀粉樣變性,腎小球少量淀粉樣物質(zhì)沉積，腎病綜合征（剛果紅染色，250×）,AA淀粉樣變性,脾臟：早期累及，

14、脾功能減退癥肝臟：腫大腎上腺：1/3患者累及，臨床上有顯著的腎上腺功能抑制表現(xiàn)，與并發(fā)癥和死亡率相關(guān)。在50%患者中發(fā)現(xiàn)促皮質(zhì)激素試驗(yàn)異常粘膜、神經(jīng)肌肉、自主神經(jīng)：胃腸出血、吞咽困難、胃輕癱、吸收不良、便秘,AA淀粉樣變性,AA淀粉樣變性,心臟累及：多無(wú)臨床癥狀（與AL相區(qū)別），偶見(jiàn)限制性心肌病、傳導(dǎo)阻滯內(nèi)分泌腺：甲狀腺功能減退、全垂體功能減退癥皮膚：少見(jiàn)巨舌：少見(jiàn)周圍神經(jīng)病變：少見(jiàn),AL淀粉樣變性,發(fā)病年齡：40歲以下少

15、見(jiàn)，發(fā)病中位年齡約65歲性別：男性稍多于女性起病隱匿，診斷平均延誤1-2年，但引起腎病綜合征和心衰者延誤時(shí)間較短，平均為2.3m和3.6m常有不典型癥狀：疲倦、體重減輕、水腫（可抵消體重減輕）、呼吸困難等根據(jù)主要累及器官，可分為四個(gè)亞型：腎病型、心臟病型、消化病型、神經(jīng)病型,AL淀粉樣變性,腎臟病型（約占AL患者40％）蛋白尿：70％該組患者存在，范圍0.1-22.4g/24h，>3g/24者約30－50％，如診斷時(shí)無(wú)蛋

16、白尿，一般不會(huì)進(jìn)展至腎綜高血壓：一般不嚴(yán)重，可能與自主神經(jīng)病或腎上腺機(jī)能減退有關(guān)腎靜脈血栓：腰痛、血尿、腎功能損害，嚴(yán)重但少見(jiàn)大量蛋白尿、活檢間質(zhì)纖維化、皮質(zhì)小管減少是預(yù)后不良的標(biāo)志，而淀粉樣物質(zhì)沉積量與預(yù)后無(wú)絕對(duì)關(guān)系診斷到透析中位時(shí)間約18月,AL淀粉樣變性,心臟病型：約占AL患者的25％心力衰竭：最常見(jiàn)的表現(xiàn)限制型心肌?。撼Ｒ?jiàn)于心臟淀粉樣變性室性心律失常：見(jiàn)于57％患者，29％為致命性二聯(lián)律超聲心動(dòng)圖：可見(jiàn)心肌上明亮

17、的斑點(diǎn)，心房壁常增厚預(yù)后較差，中位生存期 6－23個(gè)月，心衰和猝死是最常見(jiàn)死因,AL淀粉樣變性,超聲心動(dòng)圖，心臟橫切面，明亮的白色斑點(diǎn)為淀粉樣物質(zhì)沉積,AL淀粉樣變性,消化病型肝臟：腫大，可伴有堿性磷酸酶升高，但膽紅素和肝酶不高脾臟：較少腫大，但可出血而迅速腫大小腸：吸收不良，可有類腫瘤表現(xiàn)，腸梗阻，腸出血舌：該組15％可見(jiàn)巨舌，伴側(cè)面齒痕,AL淀粉樣變性,AL患者，因脾臟出血在3天內(nèi)迅速增大，發(fā)現(xiàn)后即行脾切除術(shù),無(wú)脾臟腫大,

18、3天后，脾臟明顯增大,AL淀粉樣變性病患者,AL淀粉樣變性,巨舌,巨舌側(cè)面齒痕,AL淀粉樣變性,神經(jīng)疾病組有15％AL患者以神經(jīng)病變?yōu)樽钪饕呐R床癥狀主要表現(xiàn)為肢端麻木、疼痛、直立性低血壓、惡心、嘔吐、陽(yáng)痿等,其它臨床表現(xiàn)紫癜：可發(fā)生在眼周、面部、頸部腕管綜合征、肩墊征骨痛、脊椎塌陷：需與MM引起的骨骼浸潤(rùn)鑒別口干、眼干：淀粉樣物質(zhì)浸潤(rùn)唾液腺、淚腺,AL淀粉樣變性,AL淀粉樣變性,AL淀粉樣變性患者面部紫癜,正面,側(cè)面,內(nèi)

19、 容,概述、定義及流行病學(xué)腎淀粉樣變性的分類及病因腎淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)腎淀粉樣變性的診斷、治療及預(yù)后,診 斷,臨床特點(diǎn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)可懷疑推測(cè)淀粉樣變性疾病，但不能確診組織學(xué)檢查：光鏡（HE、剛果紅、偏振光下剛果紅染色）、免疫組化、電鏡檢查血清淀粉樣物質(zhì)P（SAP）標(biāo)記顯像,臨 床 線 索,有慢性感染或慢性風(fēng)濕性疾病患者出現(xiàn)不明原因的蛋白尿中老年患者出現(xiàn)不明原因的腎病綜合征家族性蛋白尿透析患者出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)病變,組

20、織學(xué)診斷,腎活檢陽(yáng)性率：90％脂肪抽吸活檢陽(yáng)性率：60－80％直腸活檢陽(yáng)性率：50－70％皮膚活檢陽(yáng)性率：50％,組織學(xué)診斷,有學(xué)者建議采用脂肪抽吸或直腸活檢預(yù)測(cè)腎臟病變，因二者損傷較小但如果結(jié)果陰性，又無(wú)法確定腎損傷原因，則必須進(jìn)行腎活檢，故我們建議對(duì)懷疑淀粉樣變性引起腎損害患者首選腎活檢B超引導(dǎo)下穿刺和Biopty ©自動(dòng)活檢槍活檢風(fēng)險(xiǎn)較Tru cut © or Beckton–Dickenson 針活

21、檢小。,光鏡檢查,H&E染色：粉紅色、無(wú)定型玻璃樣物質(zhì)剛果紅染色普通顯微鏡觀察：紅色無(wú)定型玻璃樣物質(zhì)剛果紅染色偏振光觀察：特征性的蘋果綠雙折射光觀察雙折射光最佳的切片厚度為6－8um，而不是常規(guī)的2－3um,光鏡觀察,腎病理切片上的分布腎小球系膜區(qū)：常見(jiàn)，有分葉狀表現(xiàn)，類似膜增殖腎炎或糖尿病腎病，但銀染陰性沿毛細(xì)血管壁：較常見(jiàn)，偶可引起毛細(xì)血管外針狀突起，形成“刷狀”，與膜性腎炎釘突結(jié)構(gòu)相似，但這種刷狀突起更長(zhǎng)更不規(guī)則

22、小血管和小管浸潤(rùn)：較少見(jiàn),光鏡觀察,HE染色（250×），粉紅色玻璃樣物質(zhì)沿系膜區(qū)不均勻分布,光鏡觀察,剛果紅染色，普通顯微鏡（250×），淀粉樣變組織能攝取剛果紅，但這種攝取不特異,光鏡觀察,剛果紅染色，偏振光觀察（250×），蘋果綠雙折射光對(duì)淀粉樣變有特異性,免疫組化,因治療大不現(xiàn)同，區(qū)分淀粉樣物質(zhì)種類非常必要傳統(tǒng)采用剛果紅染色前高錳酸鉀預(yù)處理法，認(rèn)為可以使AA失去對(duì)剛果紅的親和力，而AL不會(huì)，臨床

23、實(shí)踐證明不可靠免疫組化是目前區(qū)分不同類型淀粉樣變性最可靠的方法大多數(shù)蛋白前體的抗體都可商業(yè)化購(gòu)買,免疫組化,對(duì)AA、ATTR、Aβ2M來(lái)說(shuō)，免疫組化的結(jié)果非?？煽緼L淀粉樣變中，λ和κ輕鏈抗體染色陽(yáng)性率僅約50%AL纖維主要由輕鏈可變區(qū)組成，而抗血清的特異性位點(diǎn)往往針對(duì)恒定區(qū)AL的診斷往往依靠AA抗體染色陰性來(lái)推斷,免疫組化,酸性磷酸酶標(biāo)記的AA蛋白抗體免疫組化（250×） 淀粉樣沉淀沿系膜區(qū)和毛細(xì)血管襻

24、分布,免疫組化,熒光素標(biāo)記的λ輕鏈抗體免疫組化（250×），冰凍切片,電鏡觀察,細(xì)胞外不分支、雜亂排列的纖維直徑約8-10nm，長(zhǎng)度大小不一纖維樣腎小球病、觸須樣免疫性腎小球病、纖維蛋白原腎小球病、糖尿病腎?。ㄅ紶枺┲幸部梢?jiàn)纖維沉積，這些情況下，沉積纖維直徑更大，剛果紅染色陰性,電鏡觀察,腎小球系膜區(qū)、基底膜淀粉樣纖維沉淀（30000×）,組織學(xué)檢查缺點(diǎn),取樣誤差----假陰性不能判斷淀粉樣變性的進(jìn)展或分布不

25、能通過(guò)反復(fù)活檢判斷疾病進(jìn)展或觀察療效,血清淀粉樣物質(zhì)P標(biāo)記顯像,原理：SAP水解產(chǎn)物是所有淀粉樣物質(zhì)共有成分體內(nèi)SAP可被淀粉樣物質(zhì)就迅速攝取沉積，攝取量與淀粉樣物質(zhì)量呈正比將SAP注入人體，正常人SAP被迅速代謝并排出體外用放射性物質(zhì)123I標(biāo)記SAP，可觀察SAP沉積代謝情況,SAP標(biāo)記顯像優(yōu)點(diǎn),無(wú)創(chuàng)可發(fā)現(xiàn)不便活檢或有活檢禁忌患者淀粉樣變可測(cè)定淀粉樣沉積的量和組織分布可重復(fù)進(jìn)行，觀察病情進(jìn)展和治療效果,SAP掃描,SA

26、P掃描提示肝、脾淀粉樣物質(zhì)沉積，脾臟沉積量更大,前面觀,后面觀,SAP掃描,對(duì)AA淀粉樣沉積的診斷敏感而特異Vigushin等報(bào)道，100例組織學(xué)檢查證實(shí)為AL患者，SAP掃描僅85例陽(yáng)性對(duì)心臟淀粉樣沉積檢查的重復(fù)性較差透析相關(guān)淀粉樣變中，肩部沉積不能很好顯示,診斷方法小結(jié),臨床特征僅能起推測(cè)作用，確診需要進(jìn)一步檢查組織學(xué)檢查是目前診斷淀粉樣變性的金標(biāo)準(zhǔn)，但有創(chuàng)且有假陰性的可能SAP掃描僅在國(guó)外數(shù)個(gè)中心展開，國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)，

27、可作為一種補(bǔ)充診斷方法AL無(wú)論以免疫組化還是SAP掃描檢查都有一定的假陰性率，診斷需結(jié)合臨床、組織學(xué)檢查、血尿免疫球蛋白電泳、SAP掃描等,治 療,不同類型的淀粉樣變性治療有較大差異AA淀粉樣變性治療以控制原發(fā)病、抗炎治療為主AL淀粉樣變性以化療和對(duì)癥治療為主腎臟是各種類型淀粉樣變性易累積的器官，進(jìn)展至ESRD時(shí)選擇腎替代治療注重支持治療,AA淀粉樣變性的治療,一、控制原發(fā)病二、抗炎治療：苯丁酸氮芥、CTX、強(qiáng)的松等三、

28、腎臟替代治療四、其他治療：DMSO、抗TNF-α抗體、CPHPC,控制原發(fā)病,結(jié)核：抗結(jié)核治療腫瘤：腫瘤切除骨髓炎：抗生素、外科截肢慢性風(fēng)濕性疾?。杭に?、抗炎藥物、免疫抑制劑等,AA淀粉樣變性,免疫抑制治療,AA淀粉樣變性,抗炎治療有引起不育、繼發(fā)惡性腫瘤等危險(xiǎn)可有效控制炎癥，顯著改善患者生存期目前仍是AA治療中最重要的治療方法,免疫抑制治療,AA淀粉樣變性,其他藥物治療,秋水仙堿：在FMF中治療有效，可能對(duì)AS、銀屑病性關(guān)

29、節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎引起的AA有益二甲亞砜（DMSO）：有報(bào)道對(duì)AA治療有效，但因有惡臭患者依從性差，限制了其應(yīng)用抗TNF-α抗體： TNF-α在SAA形成中起重要作用，該藥對(duì)RA引起的AA有效，長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步觀察CPHPC：一種有機(jī)物，羅氏公司未上市新藥，可結(jié)合SAP，促進(jìn)其被肝臟代謝，防止淀粉樣物質(zhì)形成，促進(jìn)淀粉樣物質(zhì)解聚,AA淀粉樣變性,CPHPC,AA淀粉樣變性,,SAP,,,,,,,,CPHPC,Ca2＋,因淀粉樣變性

30、而進(jìn)行腎替代治療患者占所有腎替代治療患者比例0.2－10.6%不等（data from EDTA）歐洲從南到北，腎替代治療的原發(fā)病中，淀粉樣變性所占比例逐漸上升，美國(guó)該比例低于歐洲淀粉樣變性患者腎替代治療的預(yù)后較其他患者差,腎臟替代治療,AA淀粉樣變性,腎臟替代治療,透析患者生存曲線（Data from 1990－1999 EDTA）,腎臟替代治療,腎移植患者生存曲線（Data from 1990－1999 EDTA）,腎臟替代治療

31、,移植腎生存曲線（Data from 1990－1999 EDTA）,腎臟替代治療,長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑對(duì)某些患者來(lái)說(shuō)難以依從無(wú)論采用何種治療，許多患者不可避免走入終末期腎病透析后，部分應(yīng)用免疫抑制劑的抗炎方案可停用，除非停藥可引起嚴(yán)重腎外淀粉樣變癥狀腎移植后腎外淀粉樣變很少發(fā)展，腎臟淀粉樣變性可復(fù)發(fā)，但有嚴(yán)重臨床癥狀者較少,AA淀粉樣變性,遺傳性AA治療,FMF：秋水仙堿可預(yù)防腎臟AA的發(fā)生，如已進(jìn)展至ESRD，口服秋水仙堿患者透

32、析和移植的成功率都更高M(jìn)uckle–Wells 綜合征：約有1/3患者有腎臟AA淀粉樣變性，因腎衰竭死亡常見(jiàn)TRAPS：約25％患者可發(fā)展為腎臟AA淀粉樣變，強(qiáng)的松、抗TNF-α抗體治療有效,AA淀粉樣變性,AL淀粉樣變性的治療,一般及支持治療清除漿細(xì)胞治療化療+干細(xì)胞移植其他藥物：大劑量強(qiáng)的松+α干擾素碘化雙羥阿霉素反應(yīng)停CPHPC,一般及對(duì)癥支持治療,心衰：對(duì)常規(guī)治療較抵抗心律失常：抗心律失常治療腎病綜合征：常

33、規(guī)限水、利尿、能耐受最大劑量的ACEI直立性低血壓：緩慢站起，小劑量氟氫可的松周圍神經(jīng)痛：卡馬西平或阿米替林,AL淀粉樣變性,清除漿細(xì)胞治療中位生存期觀察,AL淀粉樣變性,,清除漿細(xì)胞治療,M＋P、MPC、VBMCP等方案優(yōu)于秋水仙堿或不治療Comenzo等報(bào)道，205例“化療＋干細(xì)胞移植”患者1年約47％患者血液學(xué)完全緩解，4年生存率約20％，但這部分患者剔除了心衰和一般狀況差這，且尚無(wú)臨床對(duì)照試驗(yàn)?zāi)壳扒宄凉{細(xì)胞的化療方案仍是

34、最主要的治療方法,AL淀粉樣變性,其他藥物治療,大劑量強(qiáng)的松+α干擾素：在小樣本觀察中有效碘化雙羥阿霉素：較阿霉素疏水性、親脂性強(qiáng)可減少蛋白尿可能結(jié)合于淀粉樣纖維阻止新的纖維沉淀反應(yīng)停應(yīng)用于MM有效，現(xiàn)在AL患者中進(jìn)行II期臨床試驗(yàn)25％患者蛋白尿減少，但無(wú)血液學(xué)緩解報(bào)道CPHPC：對(duì)其他治療方式抵抗的AL患者可能有效，尚在進(jìn)行II期臨床試驗(yàn)。,AL淀粉樣變性,預(yù) 后,在腎替代治療廣泛開展之前，淀粉樣變性疾病患者70％