計(jì)劃生育手術(shù)培訓(xùn)李江利

1、計(jì)劃生育手術(shù)操作規(guī)范,,人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)人工流產(chǎn)鉗刮術(shù)藥物流產(chǎn)術(shù),人工流產(chǎn),Artificial Abortion,我國關(guān)于人工流產(chǎn)的數(shù)字,▲每年約有1300萬人次1▲未生育婦女約占人工流產(chǎn)總數(shù)的22.9%～42.7 %1▲上海人工流產(chǎn)總數(shù)中：20～29歲占 62％2,1. 曹澤毅主編，2004，中華婦產(chǎn)科學(xué)第二版，人民衛(wèi)生出版社，第七章，2838－28622. 童傳良，吳愉等，2002，上海市戶籍育齡婦女人工流產(chǎn)原因動(dòng)態(tài)監(jiān)

2、測(cè)，上海醫(yī)學(xué)，25(8):451-454,人工流產(chǎn)的定義,妊娠24周之前，用人工的方法終止妊娠稱為人工流產(chǎn)，孕6周以內(nèi)為早早孕，6-10周為早孕，11-14周為晚早孕，15-24周為中期妊娠。,適應(yīng)證 禁忌證,,,,,,,高危因素,,,,高危人流,年齡50歲半年內(nèi)有終止妊娠或一年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)、哺乳期或長期服用甾體避孕藥及帶節(jié)育器妊娠生殖道畸形或合并盆腔腫物子宮位置高度傾屈或?qū)m頸暴露困難既往妊娠有

3、胎盤粘連出血史子宮穿孔史或陰道宮頸穿破史脊柱、下肢、骨盆病變截石位困難并發(fā)內(nèi)科嚴(yán)重器質(zhì)疾病或出血性疾病宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)一年以上者,,高危因素,,,,,術(shù)后處理,,,,,Artificial Abortion,術(shù)前檢查,手術(shù)操作,并發(fā)癥的診斷與防治,1,2,3,4,,,,,,,,,,妊娠試驗(yàn)B超檢查血、尿常規(guī)乙肝表面抗原心電圖,,血壓、脈搏、體溫心肺查體婦科查體白帶:清潔度 霉菌 滴蟲,術(shù)前檢查

4、,填寫人工流產(chǎn)病歷詳細(xì)了解病史和避孕史,手術(shù)步驟,1.器械準(zhǔn)備陰道窺器宮頸鉗卵圓鉗子宮探針 2把擴(kuò)宮棒（4-8.5）吸管（6號(hào) 7號(hào) 8號(hào)）刮匙平鑷 2把胎盤鉗長棉棍 2支彎盤 2個(gè),手術(shù)步驟,1.術(shù)者穿清潔工作服或手術(shù)衣，戴口罩帽子刷手2.受術(shù)者取膀胱截石位3.消毒外陰及陰道外陰消毒范圍上至恥骨聯(lián)合，下至臀與手術(shù)床緊貼處，兩側(cè)至大腿內(nèi)側(cè)上1/3，呈扇形消毒。,消毒步驟外陰及陰道的消毒分擦洗及沖洗兩

5、個(gè)步驟10%肥皂水紗布?jí)K按順序擦洗外陰。擦洗外陰順序：由內(nèi)向外，由前向后，先外陰后會(huì)陰體。順序：小陰唇--大陰唇--陰阜--大腿內(nèi)側(cè)1/3--會(huì)陰體。,3.0.025%-0.03%碘液沖洗外陰沖洗順序：由外向內(nèi)，由前至后陰阜--大腿內(nèi)側(cè)1/3—大陰唇—小陰唇—會(huì)陰體 4.另換消毒鉗，持稀碘伏紗布消毒陰道2次。 5.撤換臀墊，臀下墊清潔臀墊。,沖洗質(zhì)量要求：每人2個(gè)臀墊每人1個(gè)窺陰器沖洗頭和兩把海綿（卵圓）鉗沖洗

6、不得沾濕受術(shù)者衣服陰道宮頸無殘存粘液，陰道液澄清水溫40度左右，300ml,手術(shù)步驟,4.戴消毒手套 左手雙層手套，準(zhǔn)備檢查盆腔5.鋪巾：鋪巾順序：1.臀下墊無菌巾2.穿腿套（先鋪靠近器械臺(tái)側(cè)）3.蓋孔巾,6.術(shù)者復(fù)查子宮位置、大小及附件盆腔情況。 檢查盆腔后，摘左手一只手套7.暴露宮頸與消毒1.打開窺器，暴露宮頸2.濃碘伏棉球消毒宮頸，2遍3.宮頸鉗夾持宮頸（前唇11點(diǎn)位置）使宮頸與宮體成一直線，方便操作

7、。4.碘伏長棉棒消毒宮頸管5.利多卡因長棉棒局部麻醉（必要時(shí)）,8.測(cè)量宮腔 依子宮方向送至宮底，探測(cè)宮腔深度。注意走向 探針是“眼睛” 動(dòng)作要輕柔一般妊娠6-8周，宮腔深度為8-10cm。妊娠9-10周，宮腔深度為10-12cm?！鐚m腔深度明顯與子宮大小不符，考慮是否盆腔查體存在誤差，警惕子宮壁穿孔。,前位子宮-進(jìn)針下壓,平位子宮-平行進(jìn)針,后位子宮-進(jìn)針上抬,9.擴(kuò)張子宮頸管1.用擴(kuò)宮棒順著子宮

8、的方向逐號(hào)擴(kuò)張不可跳號(hào)或其他器械代替擴(kuò)宮棒2.根據(jù)妊娠周數(shù)與選擇吸管的大小擴(kuò)張子宮頸管一般擴(kuò)張程度比要使用的吸管大0.5-1號(hào)3.手法：執(zhí)筆式持?jǐn)U宮棒,擴(kuò)張宮頸注意事項(xiàng),注意事項(xiàng)操作手法要輕柔、準(zhǔn)確，切勿粗暴。如果操作時(shí)放入擴(kuò)宮棒的方向與子宮位置的方向相反，可引起子宮壁的穿孔。,10.負(fù)壓吸引--吸管的選擇：根據(jù)妊娠天數(shù)、宮腔長度及宮頸口情況選擇適當(dāng)號(hào)吸管。一般宮腔12cm以下用6-7號(hào)管，12cm以上用7-8號(hào)管--

9、負(fù)壓的選擇：最大負(fù)壓不超過500mmHg，胎囊吸出后，負(fù)壓降至300mmHg,負(fù)壓吸引步驟,1.連接負(fù)壓吸引裝置2.測(cè)試負(fù)壓：折疊捏住吸引管，踏開關(guān)使負(fù)壓上升，檢查負(fù)壓是否存在、有無漏氣。3.吸管依子宮方向進(jìn)入宮腔碰到宮底退回1cm打開吸引器順時(shí)針或逆時(shí)針方向順序轉(zhuǎn)動(dòng)吸管。,宜迅速找到胎囊，當(dāng)胚胎組織吸出時(shí)，吸管有震動(dòng)感然后吸引宮腔四壁胎囊吸出后，更換小一號(hào)吸管負(fù)壓減至300mmHg以下一般吸引2次，時(shí)間不超過1mi

10、n避免多次進(jìn)出，以免引起感染注意不可遺漏兩側(cè)宮角處,負(fù)壓吸引步驟,負(fù)壓吸引步驟,宮腔吸凈的標(biāo)志宮壁由光滑變粗糙子宮收縮，宮腔深度比吸引前縮小1-2cm吸管轉(zhuǎn)動(dòng)受限，吸管緊貼宮壁。吸管取出時(shí)，僅帶少量血液泡沫刮宮可問肌聲吸引結(jié)束后再次測(cè)量宮腔深度,4.檢查吸出物胚胎及絨毛是否完整，測(cè)量出血量檢查絨毛及胚胎是否完整，與孕周是否相符，測(cè)量出血量孕周大者，核對(duì)胎頭、軀干和肢體如吸出物過少，肉眼未找到絨毛組織，應(yīng)立即復(fù)

11、檢子宮及尿、血HCG測(cè)定及B超檢查，并將吸出物送病理，警惕異位妊娠。吸出物中如發(fā)現(xiàn)脂肪或異常組織，應(yīng)查找原因，送病理檢查，及時(shí)處理。,術(shù)后處理,術(shù)后用藥：抗生素、補(bǔ)血藥觀察室休息2小時(shí)，注意出血或其他情況，無異常方可離去休息2周一個(gè)月禁同房、盆浴指導(dǎo)避孕方法如術(shù)后陰道出血多、腹痛、發(fā)熱隨診2周仍有陰道出血返,人工流產(chǎn)鉗刮術(shù),適應(yīng)癥 妊娠10-13周，要求終止因疾病等特殊情況不宜繼續(xù)妊娠,,禁忌證1.各種疾病的急

12、性階段2.生殖器炎癥3.周身情況不良不能勝任手術(shù)者4.術(shù)前兩次體溫37.5以上者暫緩手術(shù)5.術(shù)前3天有性生活史,,術(shù)前準(zhǔn)備 1.必須收入院手術(shù) 2.填寫計(jì)劃生育規(guī)范病例 3.除與負(fù)壓吸引術(shù)相同外需做血型，出凝血時(shí)間，凝血酶原，纖維蛋白原，心，肝，腎功能等。,,4.常規(guī)消毒同人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù) --術(shù)前1小時(shí)可用前列腺素（米索前列醇，卡孕栓）5.充分?jǐn)U張宮頸，以便手術(shù)安全,,操作步驟 切勿暴力，避免胎兒骨骼傷

13、及宮壁 如月份較大，可先取胎體后取胎盤 手術(shù)結(jié)束前應(yīng)核對(duì)胎兒是否完整，胎盤是否符合月份，以免殘留。,,注意事項(xiàng) 1.切記手術(shù)器械碰觸陰道壁以防感染。 2.夾破羊膜待羊水流盡，使用宮縮藥后再實(shí)施手術(shù)，警惕羊水栓塞。 3.子宮有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)給宮縮藥，查找出血原因。 4.如有條件，應(yīng)在B超檢測(cè)下進(jìn)行手術(shù)術(shù)后處理 同負(fù)壓吸引術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng),常見并發(fā)癥,,,,,,,,,,,,并發(fā)癥,,,子宮穿孔及臟器損

14、傷,術(shù)中出血,人工流產(chǎn)綜合征,流產(chǎn)不全,宮腔積血,感染,,人流吸空、人流漏吸,,宮頸、宮腔粘連,子宮穿孔及臟器損傷,子宮穿孔是負(fù)壓吸引術(shù)鉗夾術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。如合并內(nèi)出血、感染、內(nèi)臟損傷而又診斷不及時(shí)或處理不當(dāng)可危及生命。分類：?jiǎn)渭冃?復(fù)雜性子宮損傷面積較大多處損傷肌壁間血腫并發(fā)腹腔內(nèi)出血、闊韌帶血腫、臟器損傷,,復(fù)雜性,子宮穿孔及臟器損傷,診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)施術(shù)者操作中的感覺和受術(shù)者的表現(xiàn)。子宮損傷的危險(xiǎn)信號(hào)：探

15、針進(jìn)入宮腔深度與妊娠周數(shù)或者婦科檢查子宮大小不符施術(shù)者在手術(shù)操作中有“落空感”和“無底感”術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)器械進(jìn)入深度超過原探測(cè)宮腔深度開始擴(kuò)張宮頸困難、阻力大而手術(shù)中突然感到器械進(jìn)出宮腔松弛（警惕宮頸裂傷）用吸管進(jìn)行負(fù)壓吸引時(shí)感到空蕩而滑，但吸不出組織,術(shù)中感子宮位置發(fā)生變化或感到原查子宮位置有誤吸出或夾出異常組織，如脂肪組織、網(wǎng)膜組織、腸管組織、輸卵管傘端或卵巢組織。手術(shù)者感到下腹部劇烈疼痛，并在術(shù)后觀察中休克、腹腔內(nèi)出血或

16、者闊韌帶血腫。術(shù)中有固定痛點(diǎn)，牽引時(shí)疼痛加劇。術(shù)后受術(shù)者腹痛、腹脹進(jìn)行性加重，檢查有腹膜刺激征。（如腹部叩診肝濁音界消失、X線檢查可見膈下游離氣體則有腸管損傷的可能。）,子宮穿孔及臟器損傷,治療原則單純性穿孔——保守治療（宮縮劑+抗生素，觀察—如宮內(nèi)妊娠組織尚未吸出，保守治療觀察后一周，由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師再次操作或在B超監(jiān)導(dǎo)下手術(shù)，也可采用藥流）,子宮穿孔及臟器損傷,治療原則復(fù)雜性穿孔應(yīng)盡早行開腹探查術(shù)（子宮修補(bǔ)術(shù)）子宮損傷嚴(yán)重

17、多處損傷側(cè)壁穿孔 子宮切除術(shù)闊韌帶血腫嚴(yán)重感染開腹探查術(shù)必須探查腸管、膀胱、附件、輸尿管等，避免漏診——發(fā)現(xiàn)臟器損傷及時(shí)修補(bǔ),,術(shù)中出血,常因施術(shù)者操作技術(shù)不夠熟練、子宮收縮不良、子宮及宮頸裂傷所致。同時(shí)警惕罕見的宮頸妊娠，子宮下段妊娠及瘢痕妊娠。診斷標(biāo)準(zhǔn)原無出血性疾病而人流術(shù)中術(shù)外出血量≥200ml，或有內(nèi)出血、闊韌帶血腫等。,術(shù)中出血,治療原則首先迅速清除宮腔內(nèi)容物可

18、宮頸、肌肉、靜脈注射宮縮劑（必要時(shí)陰道后穹窿置卡孕栓0.5-1mg）,人工流產(chǎn)綜合征,又稱人流術(shù)心腦綜合征本病發(fā)病急，處理及時(shí)則預(yù)后好病情重，處理不及時(shí)，曾有心臟驟停的報(bào)道診斷標(biāo)準(zhǔn)受術(shù)者有頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗，甚至發(fā)生過一過性意識(shí)喪失、暈厥、抽搐等癥狀血壓下降，收縮壓下降4kPa、舒張壓下降2kPa，或血壓下降至12/8kPa以下、心率下降至60bpm以下。,人工流產(chǎn)綜合征,治療原則吸氧取平臥位嚴(yán)密觀

19、察血壓、脈搏變化皮下注射阿托品0.5-1mg必要時(shí)給予50%Glucose 60-100 iv，也可開放靜脈補(bǔ)液病情重或經(jīng)上述處理仍不減輕者應(yīng)在心電圖監(jiān)測(cè)下進(jìn)行急救處理,流產(chǎn)不全,診斷標(biāo)準(zhǔn)人流術(shù)后持續(xù)性陰道出血，量或多或少可伴有小腹痛和腰痛婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮體增大、稍軟或?qū)m頸口松弛并有組織塊尿妊娠試驗(yàn)仍陽性B超提示宮腔內(nèi)有異常強(qiáng)回聲刮出物病理檢查有絨毛組織,流產(chǎn)不全,治療原則陰道出血不多、估計(jì)宮腔內(nèi)殘存組織物不多，可給

20、予消炎、止血藥及活血化瘀中藥。保守治療無效或出血量多應(yīng)及時(shí)刮宮刮宮前、后給予抗感染治療,宮腔積血,診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后數(shù)小時(shí)或2-3天內(nèi)出現(xiàn)較嚴(yán)重下腹痛伴下墜子宮增大迅速、甚至超過術(shù)前術(shù)后無或少量陰道出血B超檢查提示宮腔積血,宮腔積血,治療原則行吸宮術(shù)，將宮腔內(nèi)血塊及殘留蛻膜組織清理干凈給予縮宮素抗生素預(yù)防感染,感染,多表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜炎，其次為輸卵管炎、急性盆腔炎，個(gè)別甚至發(fā)生盆腔膿腫。嚴(yán)重者可繼發(fā)敗血癥、中毒性休克和DIC

21、診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后發(fā)熱、腹痛下腹有壓痛、反跳痛，甚至可有肌緊張陰道持續(xù)性出血或有膿性分泌物，有臭味子宮體稍大、稍軟、宮體或?qū)m旁組織有壓痛，有的出現(xiàn)附件增厚或盆腔包塊WBC計(jì)數(shù)增高繼發(fā)敗血癥、中毒性休克、DIC,感染,治療原則積極控制感染，聯(lián)合應(yīng)用大劑量廣譜抗生素可配合中藥治療如流產(chǎn)不全繼發(fā)感染，在控制感染同時(shí)行刮宮術(shù)嚴(yán)重的子宮感染，有時(shí)需行子宮切除術(shù)感染中毒性休克、DIC搶救需請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科協(xié)同診治,宮頸、宮腔粘連,原因

22、術(shù)中宮頸管擴(kuò)張不夠充分吸管及刮匙強(qiáng)行通過頸管吸引負(fù)壓過高吸引幅度大吸管帶負(fù)壓進(jìn)出宮腔等或者 宮頸病變、術(shù)后繼發(fā)子宮內(nèi)膜感染,,,子宮頸管、子宮內(nèi)膜損傷,宮頸、宮腔粘連,診斷診斷人流術(shù)后出血量少或術(shù)后無出血繼發(fā)閉經(jīng)周期性下腹痛（腹痛發(fā)作周期與月經(jīng)周期相同，持續(xù)天數(shù)與經(jīng)期天數(shù)相同，腹痛數(shù)日后自行緩解）常伴有肛門下墜、排氣、排便困難婦科檢查宮頸舉痛和后穹窿觸痛子宮正?；蛏源?，子宮及附件有壓痛B超檢查宮腔有分離，宮腔

23、有積液,宮頸、宮腔粘連,治療原則探宮腔術(shù)：用探針按宮腔方向稍用力可分離粘連，并隨即有陳舊血液流出，受術(shù)者腹痛隨之減輕。用擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸，用探針橫掃宮腔，防止再次粘連。也可在術(shù)后放節(jié)育器，防再次粘連。術(shù)后給予抗生素及活血化瘀藥,人流漏吸,人流術(shù)中未吸出胚胎組織，術(shù)后胚胎組織繼續(xù)發(fā)育稱為漏吸診斷標(biāo)準(zhǔn)人流術(shù)后無陰道出血或少許陰道出血術(shù)后仍有妊娠反應(yīng)尿、血妊娠試驗(yàn)仍陽性B超檢查提示“宮內(nèi)妊娠、活胎或停育”。要警惕罕見的殘角子

24、宮妊娠,人流漏吸,治療原則發(fā)現(xiàn)漏吸而宮內(nèi)妊娠在10周內(nèi)，可由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師行負(fù)壓吸引術(shù)或鉗夾術(shù)妊娠10周以上則收住院行鉗夾術(shù)或引產(chǎn)術(shù)殘角子宮妊娠則需行開腹手術(shù)，切除殘角子宮,人流吸空,將非妊娠子宮誤認(rèn)為宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)術(shù)。絕大多數(shù)為誤診，但要警惕診斷標(biāo)準(zhǔn)人流術(shù)中未吸出絨毛及胎囊：術(shù)前亦無組織無排除術(shù)后復(fù)查尿或血妊娠試驗(yàn)陰性，吸出物病理檢查無絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞則為誤診術(shù)后復(fù)查尿或血妊娠試驗(yàn)陽性，B超檢查宮內(nèi)無胎囊而附件有包塊或盆

25、、腹腔有游離液，病理檢查無絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞應(yīng)警惕異位妊娠術(shù)后血hCG定量測(cè)定值高而上升快，B超檢查宮內(nèi)無胎囊而肌壁內(nèi)有異?；芈晳?yīng)警惕滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,人流吸空,治療原則如確診誤診，不需處理，但要做好受術(shù)者及家屬工作可疑異位妊娠，必要時(shí)開腹探查或腹腔鏡檢查。如有急腹痛、檢查有內(nèi)出血應(yīng)及時(shí)開腹手術(shù)可疑滋養(yǎng)細(xì)胞疾病應(yīng)請(qǐng)專家會(huì)診，確診后按該病治療,藥物流產(chǎn),米非司酮mifepriston——80年代初法國合成,米非司酮是一種合成的19-去甲

26、基類固醇化合物，能代替天然孕酮與子宮內(nèi)膜的PR結(jié)合，親合力為天然孕酮的5倍，但其本身并無孕酮的作用。,米非司酮的抗早孕機(jī)理,1.子宮內(nèi)膜水平：為主要作用。用藥后蛻膜間質(zhì)水腫、內(nèi)皮損傷，壞死，出血，繼而滋養(yǎng)細(xì)胞水腫變性，壞死，hCG分泌降低，使黃體溶解。蛻膜壞死可激發(fā)內(nèi)源性PG產(chǎn)生，引起胚胎死亡及子宮收縮。2.下丘腦/垂體水平：抑制LH、E、P分泌，使黃體溶解。 3.宮頸：膠原纖維溶解酶激活，宮頸軟化擴(kuò)張4.增強(qiáng)子宮對(duì)PG

27、的敏感性。,適應(yīng)癥及禁忌癥：適應(yīng)癥 （1）經(jīng)醫(yī)生檢查確診49天以內(nèi)的為早期妊娠，必須除外宮外孕。 （2）自愿要求使用藥物終止妊娠的健康婦女，并易于隨訪者。 （3）高危人流的對(duì)象。 （4）對(duì)手術(shù)流產(chǎn)有恐懼心理者。 （5）>18Y, <40Y的健康婦女,（4）過敏體質(zhì)者，妊娠劇吐者。（5）帶器妊娠或懷疑宮外孕者， 子宮肌瘤。（6）居住距離遠(yuǎn)離醫(yī)療單位。

28、（7）貧血，HGB10支/日，或酗酒。（9）B超示胎囊平均直徑>2.5cm。,2.不適宜人群：（1）曾或現(xiàn)有心血管、呼吸、消化、肝腎、血液、內(nèi)分泌、泌尿生殖系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（2）“米非司酮禁忌癥”者，如腎上腺疾病，內(nèi)分泌相關(guān)的腫瘤、糖尿病及其它內(nèi)分泌疾患、肝功能異常者（3）前列腺素禁忌癥者，如心臟病、青光眼、胃腸功能紊亂、貧血、高血壓、哮喘及血栓病史者.,服藥方法：(1) 頓服法：150mg空腹一次服用(2) 分

29、次服法：總量150mg，首次75mg，間隔12小時(shí)再服用75mg。(3) 以上兩種服藥方法均首次服藥后48小時(shí)在醫(yī)院服用米索前列醇600微克。,,,流產(chǎn)效果依據(jù)臨床表現(xiàn)、婦檢、尿hCG及B超，綜合分析，作出評(píng)價(jià) 1.完全流產(chǎn)：用藥后8天內(nèi)有妊娠物排出，或雖未見孕囊排出，但陰道出血逐漸減少、停止，婦科檢查子宮恢復(fù)正常，宮口閉，觀察至轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)無需刮宮者 2.不全流產(chǎn)：用藥8天內(nèi)有妊娠組織排出但不完整，由于胚物或蛻膜殘

30、留造成陰道出血過多或時(shí)間過長，需刮宮者。 3.失敗：用藥后8天內(nèi)未見孕囊排出，繼續(xù)妊娠或胚胎停止發(fā)育，需手術(shù)終止妊娠者。,流產(chǎn)效果評(píng)價(jià),流產(chǎn)過程：米索前列醇吸收很快，服藥5分鐘即可發(fā)揮作用，出現(xiàn)惡心、嘔吐、此時(shí)無需補(bǔ)充藥量；1小時(shí)左右即可發(fā)生陰道出血或下腹痛；80%-90%的服藥者在服藥后6小時(shí)之內(nèi)排出孕囊，經(jīng)醫(yī)生鑒定孕囊完整，1小時(shí)后回家。 完全流產(chǎn)率90-97%，不全流產(chǎn)率3-8%，失敗率 0-

31、3.5%。不全流產(chǎn)者陰道出血過多，需急診刮宮者占1%。,流產(chǎn)效果評(píng)價(jià),流產(chǎn)效果評(píng)價(jià),不良反應(yīng) 米非司酮反應(yīng)較輕，惡心、嘔吐、食欲不振等。 米索前列醇反應(yīng)較重,惡心(54%),嘔吐(16%),腹脹(30%),頭暈(20%),頭痛(5%),倦怠無力(35%),下腹痛(85%),藥流術(shù)后,注意事項(xiàng)藥流后休息2周按期隨訪用藥者在開始陰道出血后，注意有無組織排出如果突然發(fā)生大量活動(dòng)性陰道出血、持續(xù)性腹痛或發(fā)熱

32、，及時(shí)就診藥流術(shù)后禁性生活1個(gè)月，轉(zhuǎn)經(jīng)后注意避孕藥流過程中應(yīng)隨時(shí)注意鑒別異位妊娠、葡萄胎及絨毛膜上皮癌等疾病,人流與藥流的比較,人流 藥流完全流產(chǎn)率為99% 完全流產(chǎn)率為90-95%易產(chǎn)生恐懼心理 一般不產(chǎn)生恐懼心理時(shí)間?70天 時(shí)間?49天有時(shí)出現(xiàn)器械損傷 無損傷手術(shù)時(shí)間幾分鐘， 術(shù)中下腹痛排嚢時(shí)間長

33、術(shù)后出血時(shí)間短， 術(shù)后出血時(shí)間長，易發(fā)合并癥 適于器械流產(chǎn)有困難者,,宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù),宮內(nèi)節(jié)育器的發(fā)展,1962年，Lippes環(huán)塑料工業(yè)的發(fā)展第一個(gè)在醫(yī)學(xué)上被接受,IUD種類及其演變,,,IUD其它種類,IUD應(yīng)用現(xiàn)狀,IUD是最受歡迎的避孕方法之一。安全、長效，避孕效果與輸卵管絕育相當(dāng)。,China67%,IUD,絕育,,作用機(jī)制： 惰性 活性外 觀：“環(huán)”形

34、 T型 單根 用 途：?jiǎn)渭儽茉?治療疾病 態(tài) 度：強(qiáng)制放環(huán) 要求放環(huán),IUD的演變,,,,,,為什么有些婦女不喜歡IUD？,怕放環(huán)時(shí)疼痛。。。。要專門做一個(gè)小手術(shù)，麻煩。。。。放環(huán)后肚子疼。。。。子宮大小不適合放置有支架的環(huán)。。。。以前的環(huán)脫落過，怕再次脫落。。。感染？,,IUD適應(yīng)癥 育齡婦女，自愿放置而無禁忌癥者,,IUD禁忌癥 1.子宮畸形如雙子宮，

35、子宮縱隔等 2.各種嚴(yán)重性疾病 3.宮腔小于5cm大于9cm 4.銅過敏或可疑銅過敏不宜放置帶銅節(jié)育器,1.月經(jīng)期第3天起至月經(jīng)干凈后7天內(nèi)2.哺乳期閉經(jīng)(排除妊娠)3.人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)和鉗刮術(shù)后、中期引產(chǎn)后 4.自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)正常轉(zhuǎn)經(jīng)后5.產(chǎn)后42天惡露已凈6.剖宮產(chǎn)后半年7.剖宮產(chǎn)或陰道正常分娩胎盤娩出后即時(shí)8.用于緊急避孕，在無保護(hù)性性交后5天內(nèi),IUD的放置時(shí)期,銅環(huán)適合月經(jīng)量少，月經(jīng)淋漓

36、不凈者；曼月樂適合痛經(jīng)、月經(jīng)量多、月經(jīng)較長；機(jī)理：孕激素作用，每天釋放20ug左炔諾酮進(jìn)入宮腔，局部高濃度孕酮抑制子宮內(nèi)膜增殖，剝落子宮內(nèi)膜很少，月經(jīng)量較少。副作用：發(fā)胖、情緒低落、抑郁、色斑等。,流產(chǎn)后避孕非常重要！,近/遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)生殖健康的危害身體/心理 個(gè)人/家庭 工作/經(jīng)濟(jì),,流產(chǎn)后可供選擇的避孕方法,未生育婦女 IUD 口服避孕藥 避孕套等已生育婦女 IUD 口服避孕藥 絕育

37、皮下埋植 首選：安全、高效、長期的措施——IUD,人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)放置IUD已列入常規(guī)； 流產(chǎn)后即刻放置IUD是安全的； 與月經(jīng)間期相比，脫落、下移、帶器妊娠、因癥取出等方 面沒有明顯差異。,,宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù),宮內(nèi)節(jié)育器異位,宮內(nèi)節(jié)育器下移宮內(nèi)節(jié)育器部分或全部嵌入肌層或異位于腹腔、闊韌帶者，稱為宮內(nèi)節(jié)育器異位。,,,臨床表現(xiàn),一般無癥狀，多在取器或帶器妊娠時(shí)才發(fā)現(xiàn)部分有下腹墜痛、不規(guī)則出血等，T銅縱壁或橫壁尖端穿出宮頸

38、時(shí)，可有性交疼痛婦科查體可發(fā)現(xiàn)宮頸上白色質(zhì)硬突起如果IUD異位于腹腔，可傷及腸管、膀胱等臟器，并造成粘連，可引起相應(yīng)癥狀及體征,處理方法（2）,經(jīng)陰道穹窿切開取出 如IUD嵌頓于子宮內(nèi)口水平，相當(dāng)于前后穹窿處觸及IUD，可經(jīng)陰道前后穹窿切開取出。,處理方法（3）,腹腔鏡下取出 IUD異位于腹腔內(nèi)，并估計(jì)無粘連或輕度粘連，可在腹腔鏡直視下取出，此方法既簡(jiǎn)單又安全，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。,處理方

39、法（4）,剖腹探查取出 經(jīng)IUD定位后，大部分或全部嵌入肌層，按上述方法取出困難，應(yīng)行剖腹取器。,處理方法（5）,宮腔鏡診斷及指導(dǎo)（重點(diǎn)）一、宮腔鏡診治異位的可行性 節(jié)育器是常用避孕方法，而取器時(shí)斷裂或迷失等嚴(yán)重的并發(fā)癥，長期以來人們依靠盆腔X線或B超檢查IUDX線----只能顯示在宮腔內(nèi)，不能顯示IUD與子宮的關(guān)系B超----雖顯示IUD在子宮的位置，不能明確IUD在宮腔內(nèi)情況 反復(fù)盲目取，可造

40、成手術(shù)合并癥。,處理方法（5）,二、宮腔鏡下取器體會(huì) 根據(jù)IUD的類型應(yīng)用不同的取器方法 1、尾絲回縮入宮腔內(nèi)的T型或固定式IUD可用血管鉗取出 2、宮腔鏡診斷為宮內(nèi)閉合型IUD，可用取環(huán)鉤取出。 3、對(duì)于斷裂、嵌頓及開放式IUD，一般宮腔鏡下所用的異物鉗往往較細(xì)，力度欠佳，可用取環(huán)器取出。 盲目取環(huán)是非常危險(xiǎn)的，特別是絕經(jīng)婦女，術(shù)前B超檢查是必要的。,IUD取出困難原因 1、IUD離開正常位置

41、 2、子宮頸管狹窄 3、放置IUD時(shí)間長 4、絕經(jīng)時(shí)間長,圍絕經(jīng)期婦女IUD相關(guān)問題探討,隨著20世紀(jì)70年代大批放置IUD的婦女陸續(xù)進(jìn)入圍絕經(jīng)期，取器問題日益增效。由于絕經(jīng)過久、子宮萎縮、宮壁薄，容易發(fā)生子宮穿孔，必須認(rèn)真對(duì)待，并建議在絕經(jīng)半年到一年內(nèi)取器。圍絕經(jīng)期婦女IUD取出問題是中老年婦女生殖健康的嚴(yán)重問題。,圍絕經(jīng)期婦女IUD相關(guān)問題探討,1、圍絕經(jīng)期婦女IUD是否應(yīng)該取？2、何時(shí)取比較好？3、影響絕經(jīng)取

42、環(huán)問題的危險(xiǎn)因素是什么？4、如何防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生？,結(jié)論,1、是否應(yīng)該取環(huán)？ 絕經(jīng)婦女由于卵巢功能明顯減退，生殖器萎縮，隨著絕經(jīng)期延長，子宮明顯萎縮，IUD大小不變，出現(xiàn)嵌頓甚至異位。,結(jié)論,2、何時(shí)適宜取環(huán)？ 圍絕經(jīng)期婦女在閉經(jīng)后半年后性激素明顯降低，致子宮萎縮，易致取環(huán)困難。,結(jié)論,3、絕經(jīng)婦女取環(huán)發(fā)生嵌頓、失敗的發(fā)生率與子宮狀態(tài)有密切相關(guān)性，特別是人工流產(chǎn)后放置，發(fā)生嵌頓機(jī)會(huì)增加。B超提

43、示IUD距宮底距離越小，發(fā)生嵌頓機(jī)會(huì)越高。,結(jié)論,4、絕經(jīng)時(shí)間越長，取器越困難， 嵌頓機(jī)會(huì)越高。對(duì)于圍絕經(jīng)期婦女取器前行B超檢查時(shí)提示IUD距宮底的距離?？烧_評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性。了解是否為流產(chǎn)時(shí)同時(shí)放置。有無內(nèi)科合并癥。 有的放矢，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。,流產(chǎn)后避孕,流產(chǎn)及重復(fù)流產(chǎn)的危害,★身體/心理 個(gè)人/家庭 工作/經(jīng)濟(jì)★近/遠(yuǎn)期并發(fā)癥★對(duì)生殖

44、健康的危害 月經(jīng)不調(diào) 慢性盆腔炎 子宮內(nèi)膜異位癥 繼發(fā)不孕 自然或習(xí)慣性流產(chǎn) 妊娠/分娩并發(fā)癥,人流術(shù)后再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn),排卵恢復(fù) 人工流產(chǎn)后第一個(gè)月經(jīng)周期67％2，最早至術(shù)后第11天1性生活發(fā)生 ＜2周：15.1% 2～4周：22.7% 1～2個(gè)月：58.8%妊娠率 未避孕婦女中 21％未轉(zhuǎn)經(jīng)前再次妊娠2重復(fù)流產(chǎn)率 北京55.2% 上海44.1% 鄭州56.4% 沈陽24.

45、3%流產(chǎn)間隔 北京10家大醫(yī)院調(diào)查顯示：8846例人工流產(chǎn)婦女中 高危人工流產(chǎn)率為 41.54 % 其中半年內(nèi)有重復(fù)流產(chǎn) 35.97 %3,1.Lahteenmake PL. 1993, Post aborted contraception, Ann Med, 25:185-1892.曹澤毅主編，2004，中華婦產(chǎn)科學(xué)第二版，人民衛(wèi)生出版社，第七章，2838－2862

46、3.程怡民.李穎等 中國重復(fù)流產(chǎn)狀況和規(guī)范化流產(chǎn)后服務(wù)的必要性 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2004.20(9):571-573,降低人工流產(chǎn)及重復(fù)流產(chǎn)率幫助服務(wù)對(duì)象在流產(chǎn)后及時(shí)落實(shí)避孕措施可行的避孕方法有效的咨詢服務(wù)規(guī)范的臨床實(shí)施,如何改變現(xiàn)狀,1.服務(wù)提供人員 加強(qiáng)流產(chǎn)后避孕的意識(shí) WHO推行流產(chǎn)后護(hù)理（PAC）項(xiàng)目2.重視流產(chǎn)后避孕證據(jù)的收集和利用 臨床研究 個(gè)案報(bào)道 3.倡導(dǎo)有利于流產(chǎn)后避孕的政策