餐后高血糖的影響及其防治解析

1、餐后高血糖的影響及其防治,WHO血糖指標圖示,,,,,,,,,糖尿病,,IGR,,,空腹血糖 (mg/dl),75g OGTT2小時 血糖值(mg/dl),126,110,140,200,正常糖耐量,IFG,IGT,,IGR=IFG+IGT,,,空腹血糖與餐后血糖,決定空腹血糖的主要因素肝臟胰島素敏感性肝臟葡萄糖輸出影響餐后血糖的主要因素早期胰島素分泌相胰升糖素分泌肌肉、肝臟和脂肪組織的胰島素敏感性肝糖輸

2、出餐前血糖水平飲食成分(碳水化合物，脂肪，酒精)進餐持續(xù)時間胃腸消化吸收功能,餐后血糖,餐后血糖－－進餐10分鐘，隨著碳水化合物的吸收，血糖開始升高正常人,進餐后0.5-1小時血糖達峰,＜140mg/dl， 2－3小時回復(fù)至餐前水平。雖血糖已恢復(fù)，碳水化合物在餐后5－6小時內(nèi)繼續(xù)被吸收2型糖尿病餐后胰島素分泌峰值延遲；胰升糖素不下降；肝糖產(chǎn)生及周圍組織糖利用異常，致餐后血糖持續(xù)升高，2小時仍明顯增高或達峰,OGTT試驗后

3、的血糖波動,2,2,2,2型糖尿病,患者每日處于餐后狀態(tài)，吸收后狀態(tài)和空腹?fàn)顟B(tài)的時間,,,早餐,午餐,,,,,,,,,晚餐,0.00am,4.00am,早餐,Monnier L. Eur J Clin Invest 200;30(suppl. 2):3–11,餐后狀態(tài) 吸收后狀態(tài),空腹,健康人與2型糖尿病24小時血糖譜,2型糖尿病,正常人群,時間(小時),血漿葡萄糖,,,正常人和糖尿病患者24

4、小時血糖譜,Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676–686,3002001000,血漿葡萄糖濃度 (mg/dl),06001200180024000600,時間 (小時),餐時血糖峰值空腹高血糖正常,,空腹血糖、餐后血糖及HbA1c之間的關(guān)系,HbA1c反映 2－3個月平均的血糖水平 HbA1c = 餐后血糖 + 空腹血糖 HbA1c

5、不反映短期血糖波動 空腹和餐后血糖對HbA1c哪個更重要，研究結(jié)果不同： FBG與HbA1c關(guān)系更密切* Bonora et al., Diabetes Care 24:2023PPG與HbA1c關(guān)系更密切** Avignon et al., Diabet

6、es Care 20:1822-1826, 1997 Bouma et al., Diabetes Care 22: 904-907, 1999 Verges et al., Diabetes Metab 25(Suppl.7): 22-25, 1999 Soonthornpun et al., Diabetes Res Clin Pract 46:23-27, 1999,,2型糖尿病不同的時間點血糖與HbA1c (≥8.5%)

7、的相關(guān)性,血漿葡萄糖 敏感性 特異性　陽性預(yù)測值早餐前　69 85 62午餐前　65 8663午餐后2h 73 9276午餐后5h　 85 9076Avignon A et al, Diabetes Care 1997,20(12):822-1826,,,OGTT 血糖　　 糖

8、化 空腹 2h　 血紅蛋白各種冠心病 31％45％ 40％主要冠心病 18％53％ 22％Jackson CA et al. Diabetes Resarch and Clinical Practice 1992;17:111-123,口服葡萄糖耐量試驗和糖化血紅蛋白與冠心病關(guān)系的比較,,,2型糖尿病的特征,R.M

9、. Bergenstal, International Diabetes Center,葡萄糖,與正常相比,,,,,,,,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,0,100,200,50,150,,,PPG,FPG,胰島素抵抗,胰島素水平高胰島素血癥→ ?細胞功能減退,Years,糖尿病的危險性,?細胞功能受損,250,,mg/dl,(%),,,IGT,,胰腺 ?細胞,胰島素抵抗,高血糖,胰島細胞脫顆粒 胰島素含量

10、減少,,,,脂肪組織,葡萄糖轉(zhuǎn)運減少GLUT4下降,,,脂肪分解增加,,,,血漿胰島素降低,肝糖產(chǎn)生 增加,TNF水平升高?,,,,血漿FFA水平升高,,,2型糖尿病-- 胰島素抵抗與?細胞功能失調(diào),受體+受體后缺陷,2型糖尿?。菏荏w和受體后缺陷導(dǎo)致肌肉胰島素抵抗；肝糖輸出增加；胰島素分泌少；,餐后高血糖對血管內(nèi)皮細胞的損害,內(nèi)皮細胞層通透性增高，蛋白質(zhì)漏出，間質(zhì)水腫，基質(zhì)增多；血管舒縮不平衡：血管收縮；舒血管的一氧

11、化氮（NO）生成減少；縮血管的內(nèi)皮素增多；纖溶作用減弱，抗血栓形成能力減弱內(nèi)皮細胞表面黏附分子ICAM-1 上升，單核細胞粘附于血管壁血中脂肪向血管壁內(nèi)流入增加,加重動脈粥樣硬化Haller H: Diabet Med, 1997； Ceriello A: Diabet Med, 1998,餐后高血糖血管損害的細胞內(nèi)機制,餐后高血糖,細胞內(nèi)高糖,蛋白激酶C（PKC）活性增強,轉(zhuǎn)化生長因子β血管內(nèi)皮生長因子 血管緊張

12、素 內(nèi)皮素 TGFβ↑ VEGF↑ AT ↑ NO↓,心血管病變,腎臟病變,視網(wǎng)膜病變,,,,,,,,,高血糖對血管內(nèi)皮的影響,Meal,Adapted from Haller H. Diab Res Clin Pract 1998;40:S43–S49,血管壁損害過程,動脈硬化癥,,,UKPDS血糖與并發(fā)癥,任何糖尿病相關(guān)終點 ↓2

13、1%(相對危險度)微血管病變終點 ↓37%糖尿病相關(guān)死亡 ↓21%所有原因死亡 ↓14%心肌梗塞 ↓14%卒中 ↓12%周圍血管病變 ↓43%心衰 ↓16% P均<0·

14、05 相對危險度以HbA1c<6%為1，HbA1c每下降1%的下降值。 卒中及心衰在血壓及并發(fā)癥的研究中下降更明顯.,降低HbA1c能減少并發(fā)癥風(fēng)險英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS),0-10-20-30-40-50,,,,,,,,,,,,,,,,,,P=0.0099,P=0.015,P=0.052,P=0.000054,P=0.029,風(fēng)險的降低[%]*,*Pe

15、rcent risk reduction per 0.9% decrease in HbA1cUKPDS.Lancet 1998;352:837-53.,任何糖尿病相關(guān)結(jié)局微血管病變心肌梗塞視網(wǎng)膜病變12年的蛋白尿,-12,-25,-16,-21,-34,UKPDS(35)心梗及微血管病變發(fā)生率與HbA1c濃度,806040200,校正后的發(fā)病率每1000人年[%],5 6 7

16、 8 9 10 11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心肌梗塞微血管病變,注:UKPDS，英國前瞻性糖尿病研究,HbA1c [%],,,,,Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405-12,The DECODE Study:Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of

17、 Diagnostic criteria in Europe,DECODE研究,歐洲 13 個中心，前瞻性研究25,364 名受試者入選時不了解葡萄糖耐量情況1,275 名患者入選前已被診斷為糖尿病最長隨訪20年(平均7.3 年)男性132,785 個患者年 女性 48,900 個患者年,DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617–621,D

18、ECODE研究：各種原因的死亡率與血糖關(guān)系,Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking,<6.16.1–6.9³7.0,³11.1,7.8–11.0,<7.8,空腹血糖 (mmol/l),餐后2小時血糖(mmol/l),2.52.01.51.00.50.0,死亡率(%),Adapted from DECODE

19、 Study Group. Lancet 1999;354:617–621,DECODE研究 ：空腹血糖與死亡危險,,,死亡率,,,FPG,,?,7.0 mmol/l,,FPG,?,7.0 mmol/l,經(jīng)餐后2小時血糖校準,-,,心血管疾病,,1.48 (1.15,-,1.91),,1.21 (0.88,-,1.65),,,,,,,,,,,,,,冠心病,,1.43 (1.02,-,2.02),,1.09 (0.71,-,1.67),

20、,中風(fēng),,1.93 (1.17,-,3.18),,1.65 (0.88,-,3.08),,所有原因,-,,1.65 (1.43,-,2.19),,1.21 (1.01,-,1.44),,,,,,,,,,,,,,,*Relative to FPG £6.0 mmol/lAdjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking,DECODE研究 ：餐后2小時血糖

21、與死亡危險,餐后2小時血糖,?,11.1 mmol/l,餐后2小時血糖,?,11.1 mmol/l,1.55 (1.20-2.01),1.40 (1.01-1.92),,,,,,,,,,,,,1.64 (1.18-2.28),1.56 (1.03-2.36),1.74 (1.01-2.99),1.29 (0.66-2.54),1.92 (1.66-2.22),1.73 (1.45-2.06),,,,,,,,,,,,,*Relative

22、to 2-hour glucose <7.8 mmol/lAdjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking,死亡率,經(jīng)空腹血糖校準,心血管疾病,冠心病,中風(fēng),所有原因,DECODE研究結(jié)果,餐后2小時血糖可預(yù)測心血管死亡率 若餐后2小時血糖降低 2 mmol/L ：當(dāng)餐后血糖＞11.1 mmol/L時，可預(yù)防28.8 %的死亡率當(dāng)餐后血糖＞ 7.8

23、 mmol/L時，可預(yù)防20.5 %的死亡率 無癥狀性高血糖的篩查，可預(yù)測早亡,Lancet, August 1999;354:617-621,Diabetes Intervention Study(DIS) 研究目的：評估餐后血糖與心血管并發(fā)癥的相關(guān)性 研究方法：德國16家醫(yī)學(xué)中心 入選1139 例患者（男635例；女504例）

24、 年齡 30 ~ 55 歲 隨訪 11 年,研究結(jié)果餐后高血糖是心肌梗塞發(fā)生的危險因素 餐后高血糖心血管死亡率升高 空腹血糖與心肌梗塞發(fā)病率及死亡率無顯著的統(tǒng)計學(xué)相關(guān),Hanefeld M, et al.: Diabetologia, 1996,DIS Study:餐后血糖與心肌梗塞發(fā)病率、死亡率的關(guān)系,KUMAMOTO 研究微血管疾病的風(fēng)險隨2型糖尿病HbA1c的降低而下降,,

25、,,減少至9.4%,惡化率(每100人年),HbA1c,傳統(tǒng) 強化,,1614121086420,視網(wǎng)膜病變風(fēng)險,,,,,,,,,,,5 6 7 8 9 10 11,,,,,,,,HbA1c,,減少至7.1%,腎病風(fēng)險,Jhkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28:103-17,Ohkubo et al. D

26、iabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.,2型糖尿病 Kumamoto 研究控制血糖將減少并發(fā)癥的發(fā)生,心血管，腦血管及周圍血管視網(wǎng)膜病變腎病變微白蛋白,,,-54,危險性%,,,,0-20-40-60-80,,,,,,- 65,-70,-57,,,,,HbA1c 9.4-7.1%(-2·3%),*：P<0.05 **:P<0.01 與對照相比Fuj

27、ishima Diabetes 1996;45(suppl 3):514-516,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,對照,IGT,糖尿病,CHD,的危險性,,,調(diào)整年齡和性別影響后,,調(diào)整血壓,BMI,和異常心電圖等因素后,IGT/ 糖尿病患者/正常人心血管發(fā)病的危險性,*,*,* *,*,IGT是心血管疾病死亡的危險因素，而IFG不是“The Funagata Diabetes Study”,,,,,,,,,,,,,,

28、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,,,IGT(n=382),,NGT(n=2,016),,DM(n=253),,DM(n=253),,*p<0.05(與NGT比較）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

29、,,,,,,,,,,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,,,DM(n=189),,IFG(n=155),,NFG(n=2,307),,*P<0.05(與NFG）比較,觀察時間（年）,觀察時間（年）,對象為40歲以上的居民2651名 Tominaga M.et al:Diabetes Care, 22, 920,1999,累積生存率,

30、糖尿病干預(yù)研究:心肌梗死的發(fā)病率和死亡率,P=NS,P<0.05,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4.4-6.1 ≤7.8 >7.8,4.4-8.0 ≤10.0 >10.0,,,,空腹血(mmol/l)每1000的比例,,餐后血(mmol/l)每1000的比例,3001500,3001500,Hanefeld M.Diabetologia 1996;3

31、9:1577-83.,死亡率,心肌梗塞,高血糖與心血管?。?02項研究薈萃分析） FU 12.4年；CVE 3707個/95783例,,,,,,,,,,,,,,1.0,2.6,2.3,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,4.2 6.1 7.8,,FBG PBG,,Markku L Diabetes 1999.48:937,餐后血糖與心血管并發(fā)癥,餐后

32、２小時血糖是心血管死亡率的獨立高危因素DECODE,1999 1餐后2小時血糖增高，死亡率加倍Pacific and Indian Ocean,1999 2餐后血糖與心肌梗塞發(fā)病率和死亡率相關(guān) Diabetes intervention Study,1996 3餐后２小時血糖升高使老年致命性心血管事件發(fā)生率升高2倍The Rancho-Bernardo Study,1998 4,1.DECODE Study Grpup

33、.Lancet 1999;354:617-621 2.Shaw Jeet.al.Diabetologia 1999;42:1050-10543.Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577-1583 4.Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236-1239,老年人糖代謝異常與冠心病,60歲以上

34、 n=2239 基線時： NGT N=1521 CHD (N=868)57.1% MI( N=68)4.4% IGT 279 (188)67.4% ( 21)7.5% DM 439

35、 (308)70.2% (49)11.2% 隨防6年結(jié)果---CHD危險與 AGE, HTN, DM, IGT 正相關(guān). Chinese PLA General Hospital,餐后高血糖(PPH)常見,N=218 DM2 40-74yr 全部未用insulin,

36、 PPH定義為 OGTT 2hPPG≥11.1 mmol/lPPH-74% ; HbA1c＞7, PPH-99%; HbA1c＜7, PPH-39%;其中應(yīng)用磺脲藥者(n=134) HbA

37、1c＞7, PPH-99% HbA1c＜7, PPH-63%,Diabetes care 2001;24:1734-8,老年單一負荷后高血糖（IPH）的重要性 Rancho Bernardo Study,IPH 對老年女性影響最大老年女性IPH心血管死亡率增加2.6倍老年女性IPH缺血性心臟病死亡率增加3倍,妊

38、娠期糖尿病以控制空腹及餐后血糖為目標對HbA1c的影響,胰島素治療前后HbA1c變化(%) 以控制餐前血糖 以控制餐后血糖 為目標 為目標,,-0.6±1.6,-3.0±2.2,p < 0.001,,de Veciana et al. N Eng J Med 1995; 333:1237-1241,妊娠期

39、糖尿病母親的新生兒預(yù)后,以控制餐前血糖 以控制餐后血糖 P值為目標( N=33) 為目標( N=33)出生時體重(g)　3848±434* 3469±6680.01大于同孕期的高體重新生兒 14 (42)** 4 (12)0.01出生時體重>4kg新生兒 12 (36)

40、 3 (9) 0.01新生兒低血糖 7 (21) 1 (3) 0.05 * 均值(g)±標準差　**病例數(shù)(百分比) de Veciana et al. N Eng J Med 1995; 333:1237-1241,,控制餐后血糖更重要,以控制餐后血糖為治療目標，HbA1c可更好的控

41、制應(yīng)用短效胰島素控制餐后血糖可理想控制HbA1c Bastyr et al *., Diabetes Care 23:1236-1241, 2000應(yīng)用胰島素控制妊娠糖尿病患者餐后1小時的血糖， 其結(jié)果優(yōu)于控制空腹血糖。HbA1c水平更理想，剖腹產(chǎn)、巨大胎兒及新生兒低血糖的發(fā)生率低 de Veciana M, et al., N Engl J Med 333:1237-1241

42、, 1995 餐后血糖峰值高，持續(xù)時間長,控制餐后高血糖重要性,是糖尿病診斷更為敏感的血糖診斷指標更有利于HbA1c的達標血管內(nèi)皮細胞的結(jié)構(gòu)和功能得到更好地保護降低心血管并發(fā)癥的死亡率改善妊娠糖尿病母親及新生兒的預(yù)后IGT及早干預(yù)預(yù)防并延緩2型糖尿病的發(fā)生,餐后高血糖的預(yù)防和干預(yù),重視高危人群的篩查積極開展糖尿病教育，對出現(xiàn)IGT或糖尿病患者餐后血糖升高明顯的進行積極治療目前對IGT患者進行干預(yù)的研究提示良好的結(jié)果,以

43、我國大慶研究為代表，提示規(guī)律的飲食及運動治療及良好的生活方式能有效控制餐后血糖，改善遠期預(yù)后,以降低餐后高血糖為主的藥物,非磺脲類促胰島素分泌劑(repaglinide，nateglinide)?-糖苷酶抑制劑 (acarbose, voglibose )超短效胰島素類似物(aspart, lispro)短效胰島素,2型糖尿病中多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的可能選擇,二甲雙胍噻唑烷二酮類,胰島素,,磺酰脲類瑞格列奈,α-糖苷酶 抑制劑