2018高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí)

1、高血壓病治療理念的再認(rèn)識(shí),鹽鎮(zhèn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院內(nèi)科 孫小輝 2018年5月,目錄,1、流行病學(xué)2、血壓的測(cè)量3、單純舒張期高血壓的診療4、伴有心率增快的高血壓病的診療5、圍手術(shù)期高血壓病的診治6、肥胖相關(guān)性高血壓的管理7、總結(jié),《中國(guó)高血壓防治指南》

2、（2010修訂版,我國(guó)人群高血壓患病率仍呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每5 個(gè)成人中就有1 人患高血壓；估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2 億；但高血壓知曉率、治療率和控制分別低于50%,40%及10%。,1、中國(guó)高血壓流行狀況:發(fā)病率高,達(dá)標(biāo)率低,流行病學(xué)數(shù)據(jù)同樣顯示——中國(guó)高血壓患者降壓不達(dá)標(biāo)比率在60-70%,2015 年中國(guó)高血壓控制狀況調(diào)查（CHINA STATUS）22 個(gè)城市5186 例高血壓患者,http://www.drheart.cn/ZC

3、ontent.aspx?xid=434,CONSIDER 研究調(diào)查全國(guó)不同級(jí)別醫(yī)院52 065 例高血壓患者,2、血壓的測(cè)量一：啥時(shí)間測(cè)量好？,早晨6點(diǎn)—9點(diǎn)；晚上6點(diǎn)—9點(diǎn)；有癥狀時(shí)，無(wú)論啥時(shí)候，必須馬上測(cè)量。,血壓的測(cè)量二：設(shè)備選擇以及正確方法,診室血壓測(cè)量首選：上臂式電子血壓計(jì)（最新推薦）方法：30分鐘內(nèi)不喝酒、咖啡，不吸煙；排空膀胱；安靜休息5—10min…………..…………..…………..,3、單純舒張期高

4、血壓的診療（IDH）,概念：收縮壓＜140mmHg；舒張壓≥90mmHg,1、外周血管阻力增加2、主動(dòng)脈和大動(dòng)脈彈性良好,單純舒張壓反映2種情況,特點(diǎn)： 40歲以下成年人多見(jiàn)，男性多于女性占18歲以上人群：2.8%；高血壓病總?cè)巳海?5%發(fā)病年齡小、血管彈性好,易感人群：遺傳和交感神經(jīng)功能亢進(jìn)不良的生活習(xí)慣（飲食、吸煙、酗酒、失眠等）向心性肥胖代謝綜合征和睡眠呼吸功能障礙社會(huì)心理因素,循證醫(yī)學(xué)研究：,IDH對(duì)

5、心腦血管風(fēng)險(xiǎn)較小70歲以上老年人幾乎無(wú)新發(fā)IDH60歲以上老年人很少發(fā)現(xiàn)IDH,Framingharm研究：,＜50歲舒張壓是更好的冠心病預(yù)測(cè)因子50—59歲，DBP與SBP的風(fēng)險(xiǎn)性相當(dāng)＞60歲，冠心病的風(fēng)險(xiǎn)性與收縮壓呈正比，與舒張壓呈反比,診斷：,治療：,IDH的治療,兩面派：立即治療50歲以后再治療,1、非藥物治療,低鹽低脂飲食、戒煙、限酒；規(guī)律飲食，充足睡眠；有氧運(yùn)動(dòng)；減肥大多數(shù)年輕IDH患者可

6、以通過(guò)非藥物治療達(dá)到降低血壓效果有文獻(xiàn)報(bào)道：非藥物可以從95mmHg降至90mmHg,藥物治療：,目前中重度IDH（DBP≥100mmHg）進(jìn)行藥物治療比較肯定而對(duì)于輕度90mmHg≤DBP ＜100mmHg是否用藥存在爭(zhēng)議有學(xué)者認(rèn)為：輕度IDH患者動(dòng)脈彈性尚佳，50歲以前一般不會(huì)發(fā)生心血管事件,IDH用什么藥？,根據(jù)IDH病理特點(diǎn)：1、外周小血管阻力增加——Ca++拮抗劑（氨氯地平.....等）2、交感神經(jīng)張力

7、增加——β受體阻滯劑3、RAAS系統(tǒng)激活——ACEI/ARB,4、伴有心率增快的高血壓,靜息心率概念： 指清醒，不活動(dòng)的安靜狀態(tài)下，測(cè)得的 正常：60-100次/分心率增加5次/分，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)提高6%；老年人單純收縮期高血壓，心率＞79次/分，全因死亡，心血管死亡均顯著增加,研究發(fā)現(xiàn)：“心率越慢，人越長(zhǎng)壽”若靜息心率60次/分左右，其預(yù)期壽命可達(dá)93歲,心率：300-500次/分心率慢，壽命長(zhǎng),增加冠心

8、病死亡率機(jī)制：,心率＞80次/分，可增加冠脈不穩(wěn)定斑塊的破裂。靜息狀態(tài)下心率＞80-85次/分，不應(yīng)當(dāng)視為正常心率所以：心率過(guò)快是冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是心血管病危險(xiǎn)分層的一個(gè)指標(biāo) 降低心率（＜62次/分）的臨床益處：使冠心病患者總死亡率下降,高血壓與心率密切相關(guān),30%以上的高血壓患者心率＞80次/分靜息心率偏快的人SBP、DBP均較高心率增快與高血壓互為因果,交感神經(jīng)—心率—高血壓病機(jī)制：,治療：,1、去除

9、誘因（甲亢、藥物等）2、生活方式干預(yù)（戒煙，飲食）藥物應(yīng)用（首選β受體阻滯劑） √：非選擇性β受體阻滯劑：普萘洛爾 √：選擇性β1受體阻滯劑：美托洛爾 √：有周?chē)鷶U(kuò)血管功能的β受體阻滯劑：卡維地落,處理流程（高血壓合并冠心病）,處理流程（單純高血壓合并快心室率）,5、圍手術(shù)期高血壓的診治：,控制原則：保證主要臟器血液灌注，降低心臟后負(fù)荷，維護(hù)心功能術(shù)前可繼續(xù)用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑；

10、但要停用ACEI/ARB（有文獻(xiàn)報(bào)道：術(shù)前繼續(xù)用ACEI/ARB 易引起嚴(yán)重的低血壓反應(yīng)，必須要警惕）利尿劑建議停用（易引起電解質(zhì)紊亂）固定復(fù)方制劑應(yīng)關(guān)注：復(fù)方利血平（因其為交感神經(jīng)抑制劑，易引起術(shù)前術(shù)后血壓變化以及應(yīng)激性潰瘍）,原則上＜180/100mmHg的輕中度高血壓患者不影響手術(shù)對(duì)于進(jìn)入手術(shù)室BP仍≥180/100mmHg的擇期手術(shù)，建議推遲手術(shù)術(shù)中血壓波動(dòng)幅度不應(yīng)超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30%血壓控制目標(biāo)：≥60歲：B

11、P＜150/90mmHg ＜60歲：BP＜140/90mmHg 糖尿病或慢性腎?。?BP＜140/90mmHg 術(shù)后逐漸1-2周達(dá)標(biāo),6、肥胖相關(guān)性高血壓特征:,1、高血壓的發(fā)生與肥胖密切相關(guān)，控制體重能有效降低血壓。 2、高血壓與肥胖的關(guān)系可以是血壓升高繼發(fā)于肥胖，也可以是血壓升高先于肥胖，目前臨床上并未予以明確區(qū)分，統(tǒng)稱(chēng)為肥胖相關(guān)性高血壓。,流行病學(xué)：,體重指數(shù)(BMI)和腰圍作為判斷肥胖

12、的指標(biāo)中國(guó)成年人BMI為18～24 kg/m2正常, 24～28 kg/m2為超重， ≥28 kg/m2為肥胖；腰圍≥90/85 cm(男/女)可判定為腹型肥胖。,診斷及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,2013年ASH與TOS提出肥胖相關(guān)性高血壓血壓的診斷切點(diǎn)為≥140/90 mmHg。國(guó)內(nèi)外多個(gè)學(xué)術(shù)組織，如中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)、AHA和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)等組織聯(lián)合發(fā)布的代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，均將高血

13、壓的診斷切點(diǎn)定為≥130/85 mmHgAHA、ACC和美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)的高血壓管理科學(xué)建議，JNC8、ASH和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH)社區(qū)高血壓管理指南仍將高血壓診斷切點(diǎn)確定為≥140/90 mmHg。,診斷及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,BMI和腰圍是目前臨床常用的肥胖診斷指標(biāo)。BMI表示全身肥胖程度，腰圍主要反映腹型肥胖或中心型肥胖的程度。BMI ≥28 kg/m2和(或)腰圍≥90/85 cm(男/女)。,肥胖相關(guān)性高血壓

14、的診斷流程,綜合干預(yù),(一)干預(yù)原則與控制目標(biāo) 具體措施包括醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、認(rèn)知行為干預(yù)、藥物治療以及手術(shù)治療。 目標(biāo)血壓：目標(biāo)血壓應(yīng)60歲的老年患者降壓目標(biāo)可放寬至35 kg/m2)減重應(yīng)更嚴(yán)格，應(yīng)使BMI減至28 kg/m2以下。 其他代謝指標(biāo)的目標(biāo)值：血脂、血糖、血尿酸和血同型半胱氨酸等代謝指標(biāo)參考中國(guó)相關(guān)疾病治療指南。,綜合干預(yù),(二)生活方式干預(yù) 醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是最主要的生活干預(yù)方式。此外，減少鈉鹽攝入

15、、增加鉀鹽攝入，戒煙，限酒，心理調(diào)節(jié)和壓力管理也是生活方式干預(yù)的重要組成部分。2013年AHA、ACC和TOS在成人超重和肥胖管理指南中指出，生活方式適度改變，使體重減少3%～5%即可明顯改善糖脂代謝，體重下降越多，則血壓改善越明顯，體重下降5%可使收縮壓和舒張壓分別下降3和2 mmHg。,綜合干預(yù),平衡膳食建議肥胖男性每日能量攝入為1 500～1 800千卡，肥胖女性為每日1 200～1 500千卡，或在目前能量攝入水平基礎(chǔ)上減少

16、500～700千卡/d。蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪三大營(yíng)養(yǎng)素供能比應(yīng)為總能量的15%～20%、55%～60%和25%～30%。減少鈉攝入，食鹽攝入量3.5 g/d，可適當(dāng)選擇高鉀低鈉鹽?？刂骑嬀屏?，酒精攝入量男性不應(yīng)超過(guò)25 g/d，女性不應(yīng)超過(guò)15 g/d，白酒、葡萄酒(或米酒)和啤酒的量應(yīng)少于50、100和300 ml。飲食應(yīng)清淡少鹽，減少加工食品和含糖飲料中額外能量的攝入，避免暴飲暴食。個(gè)體化原則。近年基礎(chǔ)研究表明膳食辣椒

17、素有控制體重和血壓、改善糖脂代謝及降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)的作用，提示某些功能性膳食因子的作用值得探索。,,運(yùn)動(dòng)治療包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和柔韌性訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)可提高心肺耐力及功能，調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善血管功能，減脂降壓?？棺柽\(yùn)動(dòng)可增加肌肉質(zhì)量和力量，提高基礎(chǔ)代謝率，培養(yǎng)不易發(fā)胖的體質(zhì)，防止減肥后反彈。柔韌性訓(xùn)練可改善關(guān)節(jié)功能，防止運(yùn)動(dòng)損傷，緩解運(yùn)動(dòng)疲勞。單純中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練6～12個(gè)月只能減重1.6 kg。有氧運(yùn)動(dòng)可使動(dòng)態(tài)血壓下降3.

18、0/2.4 mmHg或使診室血壓下降3.9～4.1/1.5～3.9 mmHg。,綜合干預(yù),肥胖相關(guān)性高血壓的運(yùn)動(dòng)處方：中等或中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)30～60 min/d，每周累計(jì)250～300 min，或每周運(yùn)動(dòng)消耗能量≥2 000千卡。抗阻運(yùn)動(dòng)每周2～3 d，每天8～12個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作做3組，每組重復(fù)10～15次，同一肌群隔天訓(xùn)練1次。柔韌性訓(xùn)練每天做，特別是抗阻運(yùn)動(dòng)前、后。有氧運(yùn)動(dòng)以步行為主，根據(jù)個(gè)人情況可以選擇快走、慢跑、游泳、健

19、美操、跳舞、自行車(chē)等?？棺柽\(yùn)動(dòng)可選二頭彎舉、頸后臂屈伸、肩上推舉、深蹲、坐位腿屈伸、直立腿外展內(nèi)收等。過(guò)度肥胖者應(yīng)避免承重運(yùn)動(dòng)，可選擇游泳、水中漫步、固定自行車(chē)、上肢運(yùn)動(dòng)等非承重運(yùn)動(dòng)。同時(shí)應(yīng)增加日常活動(dòng)量，減少久坐行為(如長(zhǎng)時(shí)間看電視、使用計(jì)算機(jī))，每過(guò)1小時(shí)均應(yīng)簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)。,,,綜合干預(yù),一個(gè)典型的運(yùn)動(dòng)過(guò)程包括：5～10 min的熱身活動(dòng)；30～60 min的有氧運(yùn)動(dòng)，和(或)10～20 min的抗阻運(yùn)動(dòng)；5 min放松活動(dòng)。,

20、綜合干預(yù),(三)藥物治療 1．降壓藥物：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明ACEI和 ARB不僅能拮抗腎臟、血管、脂肪、心臟等臟器和組織的腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的激活和降低血壓，還可改善胰島素抵抗、激活代謝性核受體、改善糖代謝、減輕脂肪病變。指南均將ACEI和ARB類(lèi)藥物推薦為高血壓合并代謝綜合征或糖尿病患者的一線用藥。CCB對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響，但無(wú)明顯減重作用，可作為肥胖相關(guān)性高血壓的聯(lián)合治療用藥。利尿劑較常用，尤其國(guó)人攝鹽量明顯超標(biāo)，

21、可減輕鈉水潴留和容量負(fù)荷，但長(zhǎng)期大劑量使用可導(dǎo)致低血鉀、高尿酸血癥和糖耐量異常。,綜合干預(yù),β受體阻滯劑可拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，長(zhǎng)期大劑量使用可能對(duì)糖脂代謝有不良影響，但兼具α、β受體雙重阻斷的卡維地洛、阿羅洛爾等則對(duì)糖脂代謝的影響較小。肥胖相關(guān)性高血壓患者合并心肌梗死、心力衰竭或明顯交感神經(jīng)系統(tǒng)激活時(shí)可考慮應(yīng)用β受體阻滯劑。由于肥胖相關(guān)性高血壓患者常有交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，可應(yīng)用具有α、β受體雙重阻斷的β受體阻滯劑。α受體阻滯劑對(duì)血脂紊

22、亂有改善作用，可用于肥胖相關(guān)性高血壓患者，但應(yīng)注意體位性低血壓的發(fā)生，一般不作為首選。,,綜合干預(yù),2．減肥藥物： 對(duì)于生活方式干預(yù)無(wú)效的肥胖相關(guān)性高血壓患者，可考慮使用減肥藥物。多數(shù)減肥藥物具有不同程度的神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。2015年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、歐洲內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和TOS制定的減肥藥物臨床實(shí)踐指南建議有心血管疾病的肥胖患者使用非擬交感神經(jīng)藥物，如氯卡色林(lorcaserin)或奧利司他(orlistat)。但氯卡色林和芬

23、特明的安全性仍存在爭(zhēng)議，而奧利司他具有輕微的降壓作用。,綜合干預(yù),可減輕體重的降糖藥物，如二甲雙胍、腸促胰素(incretin)類(lèi)藥物[胰高血糖素樣肽1(GLP-1)激動(dòng)劑、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑]等近年來(lái)頗受關(guān)注。國(guó)外的薈萃分析和臨床研究顯示二甲雙胍在非糖尿病患者中具有減肥、改善代謝和內(nèi)皮功能以及降低血壓的作用,,綜合干預(yù),3．手術(shù)治療： (1)代謝手術(shù)：對(duì)于生活方式干預(yù)和藥物治療均不理想的難治性肥胖相關(guān)性高血壓患者

24、(BMI≥30 kg/m2)，手術(shù)治療是獲得長(zhǎng)期減肥效果和改善心血管預(yù)后的重要手段。目前最常用的術(shù)式有腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)和袖狀胃切除術(shù)等。手術(shù)的多余體重減少百分比(%EWL)約為70%，高血壓緩解及改善率可達(dá)75%左右。,綜合干預(yù),(2)經(jīng)皮腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)(RSD)：RSD目前主要用于治療難治性高血壓，但SYMPLICITY HTN-3試驗(yàn)陰性結(jié)果提示尚須對(duì)其消融策略、療效及安全性行進(jìn)一步探索。有報(bào)道顯示RSD可