縣卡介苗接種班

1、卡介苗接種不良反應(yīng)∕事件及處理,縣疾控中心2015.1.30,一、BCG和BCG接種,卡介苗為牛型結(jié)核桿菌減毒活菌苗。1908-1921年法國科學(xué)家Calmette和Guerin將一株毒力很強(qiáng)的牛型結(jié)核桿菌，接種在含牛膽汁的甘油馬鈴薯培養(yǎng)基上，經(jīng)過13年231代的連續(xù)移植、培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)這株結(jié)核菌對實(shí)驗(yàn)動(dòng)物已失去致病力，而其免疫原性卻得到了保持，于是將這株減去毒力又能產(chǎn)生特異性免疫力的結(jié)核桿菌制成的活菌苗，命名為“卡介苗（Bacillu

2、s Calmette Guerin,簡稱BCG）”。1921年Weill　Halle首次將卡介苗試用于人體接種（１名新生嬰兒），經(jīng)２年觀察證明安全有效，遂于1924年公布于世，逐步在各國推廣使用。目前卡介苗的原始菌種仍保存在法國巴斯德研究所，世界各國、各地區(qū)用以制造卡介苗的菌種都是直接或間接地從巴斯德研究所移植的。,,2.生產(chǎn)工藝——用卡介菌經(jīng)培養(yǎng)后收集菌體，加入穩(wěn)定劑凍干制成。3.劑型：——分液體和凍干卡介苗兩種劑型。目前統(tǒng)一

3、使用凍干皮內(nèi)BCG。按規(guī)定，凍干皮內(nèi)BCG出廠活菌數(shù)應(yīng)不少于100萬∕mg4.儲運(yùn)與效期——2℃～8℃避光條件下保存和運(yùn)輸凍干卡介苗有效期為1年,,5.BCG接種　BCG接種實(shí)際上是用人工方法，使未受結(jié)核菌感染的人體產(chǎn)生一次輕微的，沒有臨床發(fā)病危險(xiǎn)的減毒結(jié)核菌的原發(fā)感染，從而產(chǎn)生一定的特異性免疫力，預(yù)防和減少兒童結(jié)核病，特別是結(jié)核性腦膜炎、血行播散性結(jié)核病的發(fā)生。1977年BCG納入EPI，WHO指出，在結(jié)核感染危險(xiǎn)性高的國家和地

4、區(qū)，為防止兒童結(jié)核的發(fā)生及減少死亡，對新生兒早期接種卡介苗可起到保護(hù)作用。,,5.1免疫程序——兒童在出生時(shí)接種1劑，上臂外側(cè)三角肌下緣附著處皮內(nèi)注射接種劑量為0.1ml5.2補(bǔ)種原則——未接種BCG的3月齡以下兒童可直接補(bǔ)種BCG；3月齡～3歲兒童需做PPD試驗(yàn)，陰性者可予以補(bǔ)種；≥4歲兒童不予補(bǔ)種5.3禁忌：——患結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹或其他皮膚病、免疫缺陷癥者,,5.4效果——接種BCG能預(yù)防兒童期結(jié)核

5、性腦膜炎和粟粒性結(jié)核病——不能預(yù)防原發(fā)性結(jié)核桿菌感染和傳染性肺結(jié)核——WHO證實(shí)，預(yù)防結(jié)核性腦膜炎和播散性結(jié)核病的平均有效率為86%?！律鷥航臃N后保護(hù)作用的持續(xù)時(shí)間在10～20年后逐漸下降到無顯著保護(hù)水平,,5.5BCG接種的基本要求——菌苗應(yīng)具有高效能。接種成功的基礎(chǔ)是菌苗的質(zhì)量，因此要求生產(chǎn)BCG應(yīng)選擇免疫原性好、有高比例的活菌、有良好的分散性、有低水平的可溶性抗原，并在幾種動(dòng)物模型中效價(jià)均較高且可使兒童產(chǎn)生強(qiáng)而持久的結(jié)

6、素敏感性的菌株制造疫苗，以取得最佳的接種效果?！趦?nèi)盡早接種。菌苗活菌數(shù)隨儲存時(shí)間的延長而下降，即使在效期內(nèi)亦如此。因而為獲取較好的效果，除規(guī)定過期菌苗不能使用外，無論凍干或液體菌苗，亦應(yīng)盡早使用。,,保存及運(yùn)輸 BCG需保存在4～8℃冰箱內(nèi)，即使凍干菌苗，在13～17℃時(shí)，隨儲存時(shí)間的延長，菌苗活性亦有所下降：22～23℃活力明顯減退；30～37℃時(shí)菌苗活性在短期內(nèi)迅速降低。光線是影響卡介苗效能的又—重要因素，在直接日光下，5分

7、鐘內(nèi)即有50％的卡介菌被殺死，而間接日光下需15分鐘。因此儲存與運(yùn)輸菌苗時(shí)需冷藏與避光。——?jiǎng)┝?。BCG接種后，免疫力和過敏性的產(chǎn)生及其強(qiáng)弱，在固定菌侏活力的情況下，與接種到人體內(nèi)的活菌數(shù)有關(guān)。BCG接種最適宜的劑量是0.1ml中含有12萬個(gè)活菌，才能產(chǎn)生免疫力和過敏性。因此，皮內(nèi)接種0.1ml,劑量要準(zhǔn)確?！c其他疫苗同期接種需注意的問題 卡介苗、白百破三聯(lián)、小兒麻痹糖丸、麻疹疫苗4種計(jì)劃免疫制品，可以兩種或三種制品同時(shí)接種，但

8、接種時(shí)要注意安全，不能將多種疫苗混合在同一針管內(nèi)注射，也不能在同一胳膊上同時(shí)注射兩種疫苗。世界衛(wèi)生組織已確認(rèn)卡介苗可以與乙型肝炎疫苗同時(shí)接種?！?guī)范操作技術(shù)，提高接種質(zhì)量，保證預(yù)防接種安全。,,5.6目前WHO卡介苗接種的方針：——應(yīng)該在出生后盡早接種單劑BCG，越早越好，以便減少感染TB機(jī)會。——結(jié)核低發(fā)國家選擇對學(xué)齡兒童接種（有些國家已經(jīng)停止接種）——孕婦不得接種——新生兒接種可以預(yù)防粟粒性結(jié)核和結(jié)腦——不主張對新生兒

9、TB篩查（對高危成人適合）特殊條款：——TB感染母親：接種BCG不能避免新生兒感染TB，應(yīng)該先給新生兒雷米封治療6個(gè)月，停藥后再接種BCG。——加強(qiáng)接種：不主張，有些國家開展此項(xiàng)接種沒有證據(jù)?！行冢褐跎佟狧IV感染者：不應(yīng)對HIV感染的嬰兒接種。,二、幾種BCG的AEFI主要臨床特征和處理原則,1.一般反應(yīng)BCC是減毒活菌苗，接種后，可出現(xiàn)由卡介菌生物學(xué)活性引起的相應(yīng)反應(yīng)，如局部紅腫、化膿或潰瘍、淋巴結(jié)腫大等。

10、1.1臨床表，接種后２周左右出現(xiàn)局部紅腫、丘疹狀浸潤硬塊，平均直徑10mm左右，其后逐漸軟化成白色膿皰可自行破潰直徑3～5mm，8～12周后大部分愈合結(jié)痂，痂脫落后可在局部形成一稍凹陷的疤痕（即卡疤）。整個(gè)過程持續(xù)2～3個(gè)月。此外，極少數(shù)（＜3%）受種者可在接種后4-12周同時(shí)出現(xiàn)側(cè)腋下淋巴結(jié)輕微腫大，直徑＜10mm，4-8周后消退。1.2治療 一般不需處理。但要注意局部清潔，防止繼發(fā)感染。注意：BCG局部紅腫不能熱敷。,,2.局部

11、強(qiáng)烈反應(yīng)　BCG接種后，局部膿皰和潰瘍直徑超過10mm，愈合時(shí)間超過12周，通常稱之為加重反應(yīng)或強(qiáng)烈反應(yīng)。2.l發(fā)生原因2.1.1疫苗活力：疫苗活力主要與活菌數(shù)有關(guān)，目前規(guī)定凍干BCG活菌數(shù)應(yīng)在100萬／mg以上。根據(jù)有關(guān)研究觀察，活菌數(shù)太高可引起淋巴結(jié)腫大等反應(yīng)，BCG活力還與制備菌株有一定聯(lián)系，自1993年起，我國統(tǒng)一規(guī)定生產(chǎn)BCC均用丹麥2株。2.1.2注射劑量：BCG皮內(nèi)注射劑量雖已統(tǒng)一，但是疫苗稀釋后靜置時(shí)菌體下沉，使

12、用時(shí)或吸人注射器未能充分搖勻，或有搖不散的顆粒注人體內(nèi)，均會出現(xiàn)加重反應(yīng)或強(qiáng)烈反應(yīng)。許多的觀察證實(shí)，上述反應(yīng)存在著劑量依賴關(guān)系，即注射劑量增加1倍，局部反應(yīng)發(fā)生率亦增加1倍。2.1.3注射技術(shù)：皮內(nèi)注射過深，注入皮下或肌內(nèi)，局部反應(yīng)會加重。Edwalds報(bào)道接種BCG注射過深，局部膿腫的發(fā)生率可達(dá)13．4％。Fillastre報(bào)道，熟練專業(yè)人員接種BCG，化膿性淋巴結(jié)炎的發(fā)生率為0.44％，而非熟練專業(yè)人員接種的發(fā)生率可達(dá)3，92％。

13、,,2.1.4接種部位：Sanada觀察，如將BCG接種在肩上或三角肌上面，則容易形成凸起的瘢痕，而接種在三角肌外側(cè)下緣，則反應(yīng)輕微。所以接種部位一定要掌握好。2.1.5繼發(fā)感染：在接種過程中由于注射器、針頭消毒不嚴(yán)，或在炎癥階段洗澡，接種局部用手搔抓，可加重反應(yīng)。2.1.6個(gè)體因素：被接種者的免疫狀態(tài)和年齡等因素可影響反應(yīng)強(qiáng)度。一般認(rèn)為結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性者，接種BCG后反應(yīng)較重；接種時(shí)年齡愈小，反應(yīng)愈重。Fi⒒astre設(shè)對照的試

14、驗(yàn)結(jié)果表明，2～6個(gè)月齡嬰兒皮內(nèi)接種BCG后的化膿性淋巴結(jié)炎的發(fā)生率為3．2％，而6～12個(gè)月齡嬰兒接種后的發(fā)生率為0．9％。,,2.2臨床表現(xiàn)　基本上與一般反應(yīng)相似，但較一般反應(yīng)為重，局部膿腫直徑超過10mm，愈合時(shí)間超過12周，或接種處形成直徑達(dá)10mm以上的較深潰瘍，2.3治療2.3.1膿腫完全成熟（有波動(dòng)感）時(shí)，可手術(shù)低位切開排膿，用異煙肼（INH）或利福平（RFP）針劑紗條膿腔內(nèi)引流，視內(nèi)容物及肉芽組織生長狀況間隔換藥時(shí)間

15、，直至愈合?；蛴?0%對氨基水揚(yáng)酸軟膏涂敷。2.3.2潰瘍：生理鹽水清洗創(chuàng)面，INH（針劑）紗布塊或20%對氨基水揚(yáng)酸軟膏敷于潰瘍面上，無菌紗布包扎，視愈合情況間隔換藥時(shí)間。2.3.3如為超量注射，同時(shí)給予INH 8—10mg/㎏/日，頓服，至創(chuàng)面愈合。,,3.淋巴結(jié)炎BCG接種后２－６個(gè)月，少數(shù)受種者在接種部位同側(cè)（多為腋下）出現(xiàn)較嚴(yán)重的淋巴結(jié)腫大或發(fā)生膿瘍破潰，其發(fā)生率與卡介苗的活力、接種劑量、接種部位、兒童年齡等多種因素有關(guān)

16、。上海報(bào)告，０－１歲嬰兒皮內(nèi)接種BCG淋巴結(jié)腫大率約4.5%。3.1臨床表現(xiàn)：3.1.1接種部位同側(cè)淋巴結(jié)一個(gè)或數(shù)個(gè)腫大超過１㎝，可表現(xiàn)為干酪型、膿腫型和竇道型?干酪型為單純淋巴結(jié)腫大?膿腫型為腫大淋巴結(jié)內(nèi)含有膿液，有波動(dòng)感?竇道型為淋巴結(jié)破潰形成瘺道，愈合時(shí)間長3.1.2分泌物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，培養(yǎng)陽性，菌型鑒定為卡介苗株，淋巴結(jié)組織病理檢查為結(jié)核病變。,,3.2治療3.2.1單純淋巴結(jié)腫大﹙10㎜﹚，早期可局部熱

17、敷，3—4次/日，以幫助消散。若繼續(xù)增大，可口服異煙（8—10mg/㎏/日，頓服）或加用利福平。局部可用異煙肼粉末或加利福平涂敷，最好采用油紗布，起初每天換藥１次，好轉(zhuǎn)后改為２－３天換藥１次。大齡兒童可采用鏈霉素局部封閉。用20%對氨基水揚(yáng)酸油膏紗條或利福平紗條引流．若膿瘍自發(fā)破潰，用20%對氨基水揚(yáng)酸軟膏或利福平粉劑涂敷(每２－３天換藥１次)．,,4.骨髓炎卡介苗所致骨髓炎在本世紀(jì)50年代北歐國家開始有文獻(xiàn)報(bào)告。其發(fā)生率在世界范圍每

18、百萬接種人次為0.18，歐洲為0.55，芬蘭為32.5，瑞典為44.3。4.1發(fā)生原因：主要與下列因素有關(guān)（Wose-Hockest）：①兒童免疫學(xué)與遺傳學(xué)情況。②菌茵毒力及其他不同組成部分。③接種程序及接種部位解剖學(xué)（23屆國際結(jié)核病會議認(rèn)為注射于大腿部位者易發(fā)生骨髓炎）。4.2臨床特征：——發(fā)生部位：以四肢長骨尤以股、脛骨的骺骨及股骨頸為多見，可單發(fā)也可多發(fā)，病灶局限，潛伏期12±4月，也有長達(dá)數(shù)年。,,體征：即刻的

19、癥狀為觸痛，骨性腫脹，體溫、血沉略上升?；贾P(guān)節(jié)活動(dòng)不受限或輕度受損，有些病例起病時(shí)就形成膿腫。本病呈慢性良性過程，全身情況一般尚好，診斷較困難?！M織病理學(xué)檢查，可見結(jié)核性改變，細(xì)菌學(xué)方面，8%的病例通過豚鼠能測到低毒抗酸桿菌，涂片常為陰性，而培養(yǎng)?？申栃?，通過動(dòng)物接種或生化反應(yīng)可證實(shí)此菌為卡介苗?！猉線檢查：病變呈骨髓炎或骨肉瘤改變。4.3治療：4.3.1采用異煙肼和利福平治療 療程至少６個(gè)月．因?yàn)榭ń槊缇陮拎乎０反?/p>

20、在天然耐藥性，故聯(lián)用時(shí)不加吡嗪酰胺．4.3.2外科加常規(guī)化療 有人主張，以外科加常規(guī)化療效果較好，治愈后生長發(fā)育及骨關(guān)節(jié)功能一般不受影響，預(yù)后良好。國外學(xué)者大多推薦外科治療，理由是可以縮短療程，術(shù)中能取組織進(jìn)行病理及細(xì)菌學(xué)檢查便于確診。,,5.全身播散性卡介苗感染全身性卡介苗感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，1951年Bespierres報(bào)告第一例卡介苗接種后引起全身播散死亡病例。據(jù)國際防癆聯(lián)合會報(bào)告，全世界1948～1973年接種卡介苗13

21、.85億人，因卡介苗感染致死病例約30例，發(fā)生率為0.022/10萬。,三、BCG接種有關(guān)的偶合癥和并發(fā)癥,1.銀屑病2. 過敏性皮疹3.瘢痕疙瘩4.維K缺乏綜合征,四、卡介苗接種事故的處理,接種卡介苗時(shí)誤種皮下或肌肉，以及超劑量接種引起的事故最為多見。 1.臨床表現(xiàn)：接種局部在2~5天內(nèi)出現(xiàn)紅腫，以后發(fā)生硬結(jié)，發(fā)展成中心軟化、破潰而成膿腫。接種部位同側(cè)腋窩、鎖骨下可伴有淋巴結(jié)腫大?？捎畜w溫升高，伴有乏力、煩躁、食欲減退，個(gè)

22、別兒童肺部可聞及干性或濕性羅音。X線檢查可見肺紋理增加和肺異常陰影，但極少引起肺部結(jié)核。,,2.治療2.1全身治療（1）口服異煙肼，兒童8~10mg/kg，1次頓服，每日總量不得超過300mg，至局部反應(yīng)消失。同時(shí)口服維生素C、維生素B6，以減少異煙肼反應(yīng)。如在服異煙肼的同時(shí)加服利福平，則效果更好。（2）反應(yīng)嚴(yán)重者可肌肉注射異煙肼，兒童每天40~60mg/kg，分1~2次注射，療程1個(gè)月。,,2.2 局部治療 (1) 立即異

23、煙肼50mg加于0.5％普魯卡因溶液中，作局部環(huán)形封閉，每日一次，連續(xù)3天后改為每3天一次，共計(jì)8~10次。 (2) 已發(fā)生潰瘍者，在用異煙肼液沖洗后，再用異煙肼粉撒于潰瘍面，并可用時(shí)用利福平有廣譜抗菌作用。,靈璧縣卡介苗接種技術(shù)規(guī)范（試行）,一、卡介苗接種單位（一）持有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對出生的新生兒接種卡介苗。（二）縣級衛(wèi)生行政部門指定的免疫規(guī)劃接種門診，負(fù)責(zé)對出生后由于特殊情況沒有及時(shí)接種

24、卡介苗的嬰幼兒或兒童進(jìn)行補(bǔ)種。上述兩類卡介苗接種單位應(yīng)符合以下條件： 1、負(fù)責(zé)接種的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、助產(chǎn)士或護(hù)士應(yīng)具有衛(wèi)生行政部門組織的卡介苗接種崗位培訓(xùn)合格結(jié)業(yè)證書； 2、具有符合疫苗儲存、運(yùn)輸管理規(guī)范的冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷藏保管制度；　3、具有預(yù)防接種異常反應(yīng)救治能力；,二、卡介苗接種對象與接種時(shí)間,（一）初種：以新生兒為主要對象。除禁忌癥者以外，新生兒應(yīng)在出生后三天內(nèi)接種。特殊情況，新生兒應(yīng)在出生后一個(gè)月內(nèi)完成接

25、種。（二）補(bǔ)種：沒能按規(guī)定時(shí)間初種的兒童，爭取在12月齡內(nèi)完成接種。（三）未接種卡介苗的3月齡以下兒童可直接補(bǔ)種。3月齡-3歲兒童對結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)陰性者可補(bǔ)種。4歲以上兒童（含4歲）不予補(bǔ)種。（四）已接種卡介苗的兒童，即使卡痕未形成也不予以補(bǔ)種。（五）患急性傳染病痊愈后滿一個(gè)月及其他禁忌癥兒童待癥狀消除后半個(gè)月方可接種。,三、卡介苗接種技術(shù)要求,要求三準(zhǔn)：部位準(zhǔn)確、深度準(zhǔn)確、劑量準(zhǔn)確。三專：專人接種、專室（接種臺、接

26、種桌）接種、專用注射器；（一）注射方法：皮內(nèi)注射法；（二）注射部位：左上臂三角肌外下緣；,,（三）接種方法操作步驟如下：1、打開安瓿、稀釋菌苗、搖勻菌液、用一次性1毫升注射器吸取菌液。2、調(diào)整好注射器、使針頭平面與針管刻度一致并排凈針管內(nèi)空氣。3、選擇兒童左上臂三角肌外緣下三分之一處皮膚消毒，并在此點(diǎn)接種卡介苗。4、右手持注射器、食指固定針?biāo)?，針頭斜面向上，與皮膚呈50-100角將針頭斜面刺入皮內(nèi)，再用左手拇指固定針?biāo)?，但?/p>

27、要接觸針頭部分，然后注入疫苗0.1毫升，針管順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)180度角后，拔出針頭，勿按摩注射部位。5、在注射過程中如遇有針頭脫出，注射劑量不足時(shí)，可在原針眼處繼續(xù)注射，總量不可超過0.1毫升。6、卡介苗可與百白破、麻疹、小兒麻痹糖丸、乙肝疫苗采用同時(shí)不同臂接種。但其它生物制品預(yù)防接種后半個(gè)月，方可進(jìn)行卡介苗接種?？ń槊缃臃N后一個(gè)月，可進(jìn)行其他預(yù)防接種。,四、卡介苗接種禁忌癥,（一）有以下情況的新生兒暫不接種卡介苗： 　1、體重25

28、00克以下，生活能力不夠成熟，早產(chǎn)兒或未成熟兒； 　2、難產(chǎn)分娩創(chuàng)傷并有顯著臨床癥狀者； 　3、病理性黃疸； 　4、伴有明顯先天性畸型和先天性疾病者； 　5、發(fā)熱（＞37.5℃）； 　6、有頑固性嘔吐及嚴(yán)重消化不良者； 　7、有皮疹及膿皮病者； 　8、感染性疾?。?,（二）有以下情況的嬰幼兒及兒童暫不接種卡介苗： 　1、發(fā)熱（＞37.5℃）； 　2、急性傳染病及治愈后不滿一個(gè)月者； 　3、心、肝、腎疾病及結(jié)核病等慢性

29、疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者； 　4、有皮膚病及對預(yù)防接種有過敏反應(yīng)史者； 　5、過敏體質(zhì)及免疫缺陷癥。 　以上因禁忌癥暫時(shí)不能接種者，以后待禁忌癥消除后應(yīng)盡快補(bǔ)種。,五、結(jié)核菌素試驗(yàn)技術(shù)要求,（一）結(jié)核菌素試驗(yàn)的目的：　　1、對未接種卡介苗的3月齡-3歲兒童篩選接種對象?！　?、卡介苗接種效果監(jiān)測評價(jià)?！。ㄒ唬┳⑸洳课唬涸谧笄氨壅苽?cè)面中部；?。ǘ┳⑸浞椒ǎ浩?nèi)注射法，操作步驟參照上述。,（三）結(jié)素反應(yīng)結(jié)果判定：,注射結(jié)素后72

30、小時(shí)觀察反應(yīng)結(jié)果，如有特殊情況可在48－96小時(shí)內(nèi)觀察。用結(jié)素反應(yīng)皮膚出現(xiàn)硬結(jié)直徑大小作為判定依據(jù)。硬結(jié)平均直徑≥5mm為陽性反應(yīng)，硬結(jié)平均直徑≥20mm，或硬結(jié)平均直徑雖小于20mm但局部有水泡、壞死、淋巴管炎、雙圈反應(yīng)者為強(qiáng)陽性反應(yīng)。3歲以下兒童硬結(jié)平均直徑≥15mm者即可判定為強(qiáng)陽性反應(yīng)。硬結(jié)平均直徑小于5mm者為陰性反應(yīng)。?。ㄋ模┙Y(jié)素試驗(yàn)禁忌癥：各種傳染病發(fā)病和恢復(fù)期；體溫在37℃以上者；各種疾病急性期；有全身皮膚性??；有過敏