心電圖完整版趙貴林

1、白話心電圖,EICU 趙貴林,心電圖,心電圖指的是心臟在每個(gè)心動(dòng)周期中，由起搏點(diǎn)、心房、心室相繼興奮，伴隨著心電圖生物電的變化，通過心電描記器從體表引出多種形式的電位變化的圖形（簡稱ECG）。,,前言,心電圖是由一系列的波組所構(gòu)成，每個(gè)波組代表著每一個(gè)心動(dòng)周期。一個(gè)波組包括P波、QRS波群、T波及U波。看心電圖首先要了解每個(gè)波所代表的意義。 　　(1)P波：心臟的激動(dòng)發(fā)源于竇房結(jié)，

2、然后傳導(dǎo)到達(dá)心房。P波由心房除極所產(chǎn)生，是每一波組中的第一波，它反映了左、右心房的除極過程。前半部分代表右房，后半部分代表左房。 　　(2)QRS波群：典型的QRS波群包括三個(gè)緊密相連的波，第一個(gè)向下的波稱為Q波，繼Q波后的一個(gè)高尖的直立波稱為R波，R波后向下的波稱為S波。因其緊密相連，且反映了心室電激動(dòng)過程，故統(tǒng)稱為QRS波群。這個(gè)波群反映了左、右兩心室的除極過程。 　　(3)T波：T波位于S-T段之后，是一個(gè)比較低而占時(shí)較長的波

3、，它是心室復(fù)極所產(chǎn)生的。 　　(4)U波：U波位于T波之后，比較低小，其發(fā)生機(jī)理未完全明確。一般認(rèn)為是心肌激動(dòng)的“激后電位”。,心臟電生理,心臟電活動(dòng)教會(huì)我們什么？,心臟是最可愛的器官——勤勞心臟需要一個(gè)正確的領(lǐng)導(dǎo)——竇房結(jié)竇房結(jié)正常工作的也需要完整的心肌及心血管系統(tǒng)提供。——斗地主又感悟：如果沒有大牌開路，再順的小牌都出不去，說明領(lǐng)導(dǎo)很重要！如果一堆小牌連不起來，即使拿了雙王也未必會(huì)贏，說明再牛的領(lǐng)導(dǎo)也需要一個(gè)好的團(tuán)

4、隊(duì)!,常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)定位,胸導(dǎo)聯(lián): V1（紅）胸骨右緣第四肋間 V2（黃）胸骨左緣第四肋間 V3（綠）:V2與V4連線中點(diǎn)V4（棕）左鎖骨中線第五肋間 V5（黑）:左腋前線平V4 V6（紫）:左腋中線平V4 肢體導(dǎo)聯(lián)：RA、LA、LL、RL（紅、黃、綠、黑）,十八導(dǎo)心電圖導(dǎo)聯(lián)定位,18導(dǎo)聯(lián)包括有常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)，以及V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)，V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)V7:左腋后線平V4 V8:左肩胛線平V4 V9:左

5、脊旁線平V4 V3R-V5R:與左側(cè)V3-V5對(duì)稱,一般作V3R,V4R的,很少作V5R,V7左腋后線平V4水平 V8左肩胛骨線平V4水平 V9左脊旁線平V4水平,,,,1、正常心電圖P波是老婆，QRS是老公?！贬t(yī)二院心內(nèi)主任新浪微博 @張海

6、澄特征:心率在60-100次/分的范圍內(nèi)，節(jié)律整齊。P波正常，在每次QRS波之前出現(xiàn)。I、II 、aVF、V4～V6各導(dǎo)聯(lián)波形應(yīng)直立向上，aVR導(dǎo)聯(lián)波形應(yīng)倒置，時(shí)間小于0.11S。電壓在肢體導(dǎo)聯(lián)小于0.25毫伏，心前導(dǎo)聯(lián)小于0.20毫伏。P-R間期在0.12-0.20秒的范圍內(nèi)（兒童不超過0.19S）。Q波深度小于同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波，時(shí)間小于0.04秒。QRS波時(shí)間在0.06-0.10秒的范圍內(nèi)(兒童為0.04～0.08S)

7、。無任何異位心電活動(dòng)。T波一般應(yīng)與主波方向一致，但正常也可出現(xiàn)幾種變化：TaVR倒置，TV1～TV2可倒置、TV3偶可倒置。TIII正?？芍绷?、平坦、雙向或倒置，TI,II, V4～V6直立。U波是在T波后0.02～0.04秒出現(xiàn)的低平波，方向與T波一致，電壓不應(yīng)超過同一導(dǎo)聯(lián)T波的1/2、在II 、V3導(dǎo)聯(lián)U波較明顯。,2.竇性心動(dòng)過緩,特征：心率少于60次/分，節(jié)律規(guī)則。P波、P-P間期、QRS波、T波均正常。可見于從事重體力勞

8、動(dòng)者或運(yùn)動(dòng)員；病理情況可見于甲減、某些藥物中毒、阻塞性黃疸、顱內(nèi)高壓。如果低于40次，考慮完全性房室傳導(dǎo)阻滯。,3.竇性心動(dòng)過速,特征：心率在100-160次/分的范圍內(nèi),節(jié)律整齊，P波正常，在每次QRS波之前出現(xiàn)。高心率患者中，P波可能與T波融合而辨別不出來。P-R間期和QRS波時(shí)間均正常。（1）心力衰竭　尤其在心力衰竭的早期，心率常增快（2）甲狀腺功能亢進(jìn)（3）急性心肌梗死　在急性心肌梗死病程中，竇性心動(dòng)過速的發(fā)生率可達(dá)到30

9、%～40%。（4）休克（5）急性心肌炎（6） 其他　貧血、發(fā)熱、感染、缺氧、自主神經(jīng)功能紊亂、心臟手術(shù)后等，均可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速。,4.竇性心律不齊,特征： 心率各病例不同，一般在45-100次/分的范圍內(nèi)。P-P間距和R-R間距都會(huì)變化，造成節(jié)律不整齊。心率快慢交替性進(jìn)行，通常與呼吸周期有關(guān)系（吸氣時(shí)加快，呼氣時(shí)減慢）。P波、P-P間期、QRS波均正常。 竇性心律不齊與與生氣、情緒不穩(wěn)定、或使用某些藥物(如洋地黃，嗎

10、啡等)有關(guān)。,5.竇性停搏,特征： 心率各病例不同，但通常都在60-100次/分的正常范圍內(nèi)。如果停搏的次數(shù)較多，心率就可能低于60次/分。節(jié)律由于停搏的存在而不規(guī)則。 常見于咽部受刺激、氣管插管、按壓頸動(dòng)脈竇或眼球、應(yīng)用洋地黃、硫酸奎尼丁。等藥物。有時(shí)炎癥、缺血、損傷、退行性變等各種因素，損傷了竇房結(jié)的自律細(xì)胞，造成竇性停搏。,6.房性早搏,特征：心率變化大，通常在60-100次/分之間。早搏期間節(jié)律不規(guī)則。早

11、搏的P波不同于正常波，有時(shí)與T波融合而消失。早搏時(shí)心電脈沖來自于心房內(nèi)而不是竇房結(jié)。P-R間期可不同于正常波，但都在0.12-0.20的正常范圍內(nèi)。QRS綜合波時(shí)限通常正常，在0.06-0.10秒之間.(房早—女小三)1.器質(zhì)性心臟病　2.藥物及電解質(zhì)　3.神經(jīng)異常狀態(tài)　 治療藥物包括鎮(zhèn)靜藥、β受體阻滯劑等，亦可選用洋地黃或鈣通道阻滯劑。,7.陣發(fā)性房性心動(dòng)過速,特征： 在陣發(fā)性房性心動(dòng)過速期間，起搏脈沖發(fā)自于心房內(nèi)，而不是

12、竇房結(jié)，心率加速到120-250次/分的范圍內(nèi)。異位P波一般在每次QRS波之前出現(xiàn)，但可能與T波融合而測(cè)不出。P-R間期通常縮短，但很難測(cè)出。QRS波時(shí)間通常正常，但合并差異性傳導(dǎo)可延長。當(dāng)P波與T波相融合時(shí)，很難與交界性心動(dòng)過速相區(qū)別，這時(shí)統(tǒng)稱為“室上性心動(dòng)過速”。 心肌梗死、慢性肺部疾病、大量飲酒以及各種代謝障礙均可導(dǎo)致房速。 治療：1.刺激迷走神經(jīng)末梢的方法，此法多適用于青年人，老年人不用。 2. 維拉

13、帕米（異搏定）靜脈注射，病人2周內(nèi)未用β-受體阻滯藥者可作首選。3. 毛花苷C（西地蘭）對(duì)于PSVT伴心功能不全者應(yīng)首選，但預(yù)激綜合征有QRS波寬者禁用。4.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù),8.心房撲動(dòng),特征： P波消失，代之以F波,呈均勻鋸齒狀。房率在250-350次/分的范圍內(nèi)，室率要看房室結(jié)的傳導(dǎo)狀況而定（如本病例中為3：1傳導(dǎo)，每3個(gè)F波下傳一個(gè)QRS波），節(jié)律通常規(guī)則，但合并不同的阻滯時(shí)則不規(guī)則。P-R間期通常正常，但很難測(cè)出來，QRS綜合

14、波正常 多為器質(zhì)性心臟病，常見于冠心病、高血壓、肺心病、肺栓塞、病態(tài)竇房結(jié)等。1.同步直流電復(fù)律對(duì)預(yù)激綜合征合并房撲者或伴有心力衰竭、心源性休克需緊急復(fù)律者，呈1：1房室傳導(dǎo)心室率達(dá)200次/分鐘以上者，應(yīng)首選電轉(zhuǎn)復(fù)，一般用50～100Ws，成功率100%。2.心室率過快可給予毛花苷C（西地蘭）靜脈注射，可先變?yōu)榉款潱俎D(zhuǎn)復(fù)竇性心律。3.胺碘酮 普羅帕酮（心律平）、奎尼丁、丙吡胺4.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)。,9.心房顫動(dòng)

15、,特征：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波（f波）代替，形狀絕對(duì)不勻齊。f波在350-600次/分。P-R間期測(cè)不出。心室律極不規(guī)則，QRS綜合波呈室上型，振幅高低不一，伴迷走性室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)可增寬變畸形。（房顫就是老婆更年期一天到晚發(fā)神經(jīng)，老公嚇的經(jīng)常不敢回家且沒規(guī)律 ） 1.風(fēng)濕性心臟瓣膜病2.冠心病3.心肌病4.高血壓病5.縮窄性心包炎6.肺心病7.先天性心臟病8.病態(tài)竇房結(jié)綜合征9.預(yù)激綜合征10.甲狀腺功能亢進(jìn)

16、藥物復(fù)律（西地蘭）控制心室率及抗凝治療,10.室性早搏,特征：心率各病例不同，由于早搏的出現(xiàn)心律不規(guī)則。早搏的激動(dòng)避開了心房直接來自于心室內(nèi)單個(gè)的異位起搏點(diǎn)。由于每次早搏的起搏都來自于同一起搏點(diǎn)，因而波形都一樣。QRS波提前出現(xiàn)，其前面無提前的P波其后面亦罕有逆行的P波。QRS波寬大、畸形，時(shí)間大于0.12秒，T波與QRS主波方向相反。（室早-男小三 ）室性期前收縮可見于正常人，精神緊張，過度疲勞等可導(dǎo)致。室性期前收縮更多見于患有高血壓

17、、冠心病、急性心肌梗死、心肌病、心肌炎、二尖瓣脫垂、洋地黃或奎尼丁中毒、低血鉀等患者。,11.室早二聯(lián)律,特征： 心率各病例不同，由于早搏的出現(xiàn)心律不規(guī)則。早搏的激動(dòng)避開了心房直接來自于心室內(nèi)的一個(gè)異位起搏點(diǎn)。每次早搏的P波都消失，QRS波寬大、畸形，T波與QRS主波方向相反。室早二聯(lián)律每二次搏動(dòng)中有一次室性早搏。,12.室早三聯(lián)律,特征： 心率各病例不同，由于早搏的出現(xiàn)心律不規(guī)則。早搏的激動(dòng)避開了心房直接來自于心室內(nèi)的一個(gè)異

18、位起搏點(diǎn)。每次早搏的P波都消失，QRS波寬大、畸形，T波與QRS主波方向相反。室早三聯(lián)律每三次搏動(dòng)中有一次室性早搏. 治療：除針對(duì)病因治療外，可選用抗心律失常藥物治療，多選用作用于心室的Ⅰ類和Ⅲ類藥。,13.室性心動(dòng)過速,特征：在100-250次/秒的范圍內(nèi)。R-R間距通常規(guī)則，或輕微不規(guī)則。P波消失，P-P間距測(cè)不出，QRS波寬大、畸形，時(shí)限超過0.12秒。有點(diǎn)象拉開的彈簧一樣一圈一圈的 .1.器質(zhì)性心臟病引起的室速（1）冠心

19、病 各種類型的冠心病 （2）原發(fā)性心肌病 擴(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病和限制性心肌病均可發(fā)生（3）二尖瓣脫垂 （4）心肌炎 2.無器質(zhì)性心臟病性室性心動(dòng)過速（1）電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 如低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥及酸中毒等 （2）藥物和毒物作用 洋地黃類藥物、抗心律藥物奎尼丁、擬交感胺藥物、青霉素過敏等。（3）特發(fā)性室速 是指無明顯器質(zhì)性心臟病患者的室性心動(dòng)過速。以青壯年居多。治療：藥物可選用利多卡因0.5—1.0mg/kg經(jīng)靜

20、脈滴注或緩慢推注。伴有血壓下降或心力衰竭者首選同步直流電擊復(fù)律（1—2J/kg），轉(zhuǎn)復(fù)后再用利多卡因維持。,14.心室顫動(dòng)（ventricular fibrillation, VF）,特征：P-QRS-T波完全消失，代之以形態(tài)、大小、振幅、節(jié)律多變的紊亂顫動(dòng)波，頻率為250~500次/min。 常見于缺血性心臟病。此外，抗心律失常藥物，特別是引起QT間期延長與尖端扭轉(zhuǎn)的藥物，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、

21、電擊傷等亦可引起（老婆跑了老公隨便亂過日子了 ）治療：藥物治療、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）和射頻導(dǎo)管消融觸發(fā)病灶。,14.Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（ⅠAVB）,特征：心房與心室之間的傳導(dǎo)時(shí)間衡定延長。P-R間期>0.20秒（小兒>0.18秒），延長而衡定。各P-R間期相等，所有的激動(dòng)均能下傳。 常見于風(fēng)濕性心肌炎、急性或慢性缺血性心臟病，在急性心肌梗死患者其發(fā)生率為4%～15%，尤其多見于急性下壁心肌梗死患者,也見于心肌炎、甲

22、狀腺功能亢進(jìn)或腎上腺皮質(zhì)功能減低、先天性心臟病、心臟手術(shù)等。大多為暫時(shí)性的，可迅速消失或經(jīng)過一段時(shí)間后消失。（I度就是老公每天晚回家但時(shí)間固定 ）,16.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,特征：(文氏現(xiàn)象）：P-R間期逐漸延長直至QRS波脫落消失。每次QRS波脫落為一文氏周期。這種變化是以進(jìn)行性周期性規(guī)律出現(xiàn)。房率高于室率。P波與QRS波的傳導(dǎo)比例可以不同。很多藥物可以延長房室結(jié)的有效不應(yīng)期，如洋地黃類藥物、β受體阻滯藥、鈣拮抗藥及中樞和外周交感神

23、經(jīng)阻滯藥，均可引起二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。急性心肌梗死患者其二度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為2%～10% （II度I型就是老公回家越來越晚，偶爾不回家，老婆一著急，又按時(shí)回，然后又越來越晚 ）,17.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,特征： (莫氏Ⅱ型)：一些竇房結(jié)的起搏心電傳不到心室。P-R間期恒定，阻滯可間歇出現(xiàn)，P波數(shù)目多于QRS波群，常見的房室傳導(dǎo)阻滯比例為4:3、3:2、2:1 ，本病例傳導(dǎo)比例為2:1。比例為3:1以上時(shí)叫做高度房室傳導(dǎo)阻滯。

24、（老公沒規(guī)律的偶爾不回家 ）,18.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,特征： 從心房到心室無任何心電下傳，呈現(xiàn)完全的房室分離現(xiàn)象，P波與QRS波完全無關(guān)，各自有其規(guī)律性。P-P，R-R通常都各自相等，P波數(shù)目多于QRS波數(shù)目，即P-P間距<R-R間距。房性P波自顧向前穿過QRS波（即P波可能隱藏在QRS波內(nèi)）。（離婚各過各的啦） （1）先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯：多數(shù)與先天性心臟病并存，與房室結(jié)、希氏束及其束支發(fā)育不全或存在缺陷有關(guān)。

25、 （2）急性獲得性完全性房室傳導(dǎo)阻滯：由急性心肌梗死、藥物、心臟外科手術(shù)、心導(dǎo)管檢查和導(dǎo)管消融等損傷所致的完全性房室傳導(dǎo)阻滯常是暫時(shí)性的。（3）慢性獲得性完全性房室傳導(dǎo)阻滯：通常見于不同病因所致的廣泛心肌瘢痕形成，尤其是動(dòng)脈硬化、擴(kuò)張型心肌病和高血壓。常見于冠心病患者。治療：阿托品、異丙腎上腺素、山莨菪堿（654-2）、人工心臟起搏治療,19.右束支傳導(dǎo)阻滯,特征：QRS波時(shí)間大于0.12秒。由于右室與左室的激動(dòng)不同步，出現(xiàn)雙R波（r

26、與R'）。 V1和V2導(dǎo)聯(lián)的QRS波類似于“兔耳”或“M”型。V1和V2是右束支傳導(dǎo)診斷中最有用的導(dǎo)聯(lián)。我們心臟的跳動(dòng)，是由竇房結(jié)發(fā)出電信號(hào)，沿心房間房室交界區(qū)→房室束→左、右束支→左、右心室，使心房和心室相繼收縮。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯意味著傳到右心室的右束支有了毛病，生物電信號(hào)不能直接傳到右心室，盡管如此，電信號(hào)仍可以由左心室傳導(dǎo)過去，僅是右心室收縮稍延遲而已。右束支傳導(dǎo)阻滯常見于風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、室間隔缺損和冠心病

27、等，有時(shí)也可見于正常人。,20.左束支傳導(dǎo)阻滯,特征：QRS波>0.12秒。由于左室與右室的不同步激動(dòng)，QRS波出現(xiàn)雙R波（R與r'）。有時(shí)在胸導(dǎo)聯(lián)的V5、V6，增寬的QRS波中R-r'只能看到一個(gè)切跡缺口。V5、V6是左束支傳導(dǎo)診斷中最有用的導(dǎo)聯(lián)。左束支阻滯極少見于健康人，大多數(shù)患有器質(zhì)性心臟病。完全性左束支阻滯患者男女之比約為2∶1。。左束支阻滯幾乎全部發(fā)生于前壁心肌梗死者治療：若左、右束支同時(shí)發(fā)生阻滯，則

28、將引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯，這時(shí)因?yàn)樾氖移鸩c(diǎn)的位置低，其頻率較慢，易致Adams～Stokes（心源性暈厥）綜合征發(fā)作，應(yīng)考慮及早安裝人工心臟起搏器（cardiac pacemaker）,21.預(yù)激綜合癥預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異常現(xiàn)象，沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動(dòng),特征： P-R間期縮短至0.12秒以下，QRS波增寬，大于0.11秒。QRS波起始部有一附加的預(yù)激波（又稱δ波）。伴有ST-T繼發(fā)性改

29、變。患者大多無器質(zhì)性心臟病。也見于某些先天性和后天性心臟病，如三尖瓣下移、梗阻型心肌病等。 預(yù)激本身不需特殊治療。并發(fā)室上性心動(dòng)過速時(shí)，治療同一般室上性心動(dòng)過速。并發(fā)房顫或房撲時(shí)，如心室率快且伴循環(huán)障礙者，宜盡快采用同步直流電復(fù)律。利多卡因、普魯卡因胺、普羅帕酮與胺碘酮減慢旁路的傳導(dǎo)，可使心室率減慢或使房顫和房撲轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律?；蛏漕l消融術(shù)。,22.無搏動(dòng)心電,特征： 在心電圖中，可看到任何類型的心電，隨著無搏動(dòng)心電（PEA）的發(fā)展