生命體征的觀察與護(hù)理

1、生命體征的觀察與護(hù)理,洱源縣人民醫(yī)院護(hù)理部,目的要求,1．了解對生命體征觀察的重要性2．熟悉生命體征的生理變化和異常變化3．掌握T.P.R.BP的正確測量及記錄方法4．掌握高熱病人的護(hù)理,生命體征的觀察與護(hù)理,概述第一節(jié) 體溫的觀察與護(hù)理第二節(jié) 脈搏的觀察與護(hù)理第三節(jié) 血壓的觀察與護(hù)理第四節(jié) 呼吸的觀察與護(hù)理,,概述,定義重要性與意義,生命體征(vitalsigns) 體溫、脈搏、呼吸

2、、血壓是生命維持的基本征候，是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的客觀反映，合稱為生命體征,生命體征受大腦皮質(zhì)控制，是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo) 正常人生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，變化很小。而在病理情況下，其變化明顯,觀察生命體征了解機(jī)體重要臟器的功能活動(dòng)情況了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)掌握生命體征的觀察和異常時(shí)的護(hù)理,是臨床護(hù)理中重要的內(nèi)容,,第一節(jié) 體溫的觀察與護(hù)理,體溫的分類

3、正常體溫及其生理性變化異常體溫的觀察與護(hù)理體溫的測量,,,體溫(temperature),,體核溫度(core temperature),,體表溫度(shell temperature),,人體內(nèi)部的溫度，是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動(dòng)等過程中不斷產(chǎn)生熱的結(jié)果。,,指身體內(nèi)部的溫度，又稱為體核溫度(core temperature)較高且相對穩(wěn)定,,身體表層的溫度稱為體表溫度(shell temperature)

4、，可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。,,相對恒定的體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和生命活動(dòng)的重要條件。,,正常體溫及其生理變化,體溫的產(chǎn)生及生理調(diào)節(jié),正常體溫及生理變化,體溫的產(chǎn)生,體溫的調(diào)節(jié),熱的產(chǎn)生與散失,正常體溫,生理變化,,三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化時(shí)所釋放的能量,,維持體溫，并不斷地以熱能的形式散發(fā)到體外,,供機(jī)體利用，最終轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外,三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化時(shí)所釋放的能量,糖、脂肪蛋白質(zhì),,,,o2,氧化,,C

5、o2,水含氮產(chǎn)物,,釋放,能量,化學(xué)能,,,,ATP,轉(zhuǎn)化,,能量利用,,肌肉收縮,神經(jīng)興奮,消化吸收,腺體分泌,合成生長,其它,熱能,,維持體溫,50%,50%,,產(chǎn)熱與散熱,產(chǎn)熱過程 人體以化學(xué)方式產(chǎn)熱。散熱過程 人體以物理方式散熱。,產(chǎn)熱,,產(chǎn)熱增加的因素有食物氧化骨骼肌運(yùn)動(dòng)交感神經(jīng)興奮甲狀腺素分泌增多環(huán)境溫度增加等,,產(chǎn)熱主要的器官是肝臟和骨骼肌,散熱,,主要的散熱器官是皮膚，呼吸和排泄,,人體的散熱方

6、式輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā),,體溫的調(diào)節(jié),,通常意義上的體溫調(diào)節(jié)是指自主性體溫調(diào)節(jié),方式,溫度感受器,,體溫調(diào)節(jié)中樞,,,,外周溫度感受器,,中樞溫度感受器,,,,為游離的神經(jīng)末梢，分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟中，包括熱感受器和冷感受器，它們分別可將熱或冷的信息傳向中樞,,存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的對溫度變化敏感的神經(jīng)元稱為中樞溫度感受器。分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等部位，包括熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元，可將熱或冷的刺激傳人中樞,下丘腦前部

7、散熱中樞,,下丘腦后部產(chǎn)熱中樞,,散熱中樞，興奮時(shí)加速體熱的散發(fā)其生理作用：血管擴(kuò)張，增加皮膚表面的血流量，使熱量經(jīng)輻射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通過水分子蒸發(fā)達(dá)到散熱目的；降低細(xì)胞代謝，減少產(chǎn)熱；減少肌肉活動(dòng)，防止產(chǎn)熱過多,,產(chǎn)熱中樞，興奮時(shí)加速機(jī)體的產(chǎn)熱，其生理作用：血管收縮，減少輻射散熱；減少出汗，通過交感神經(jīng)直接抑制汗腺活動(dòng)；提高組織代謝率，通過交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激腎上腺髓質(zhì)，使腎上腺素分泌增加，從而增加組織的氧化率；寒戰(zhàn)時(shí)

8、增加產(chǎn)熱,控制產(chǎn)熱與散熱，將體溫維持在一個(gè)調(diào)定點(diǎn)，約37℃,調(diào)定點(diǎn),,,,,產(chǎn)熱中樞,散熱中樞,正常體溫,,發(fā)熱,,,過低,,正常體溫及其生理變化,正常體溫 臨床上測量體溫常以口腔溫度、直腸溫度、腋下溫度為標(biāo)準(zhǔn) 正常成人不同部位的平均溫度及范圍 部位 平均溫度 正常范圍 口腔 37.0℃ 36.3~37.2℃ 直腸

9、 37.5℃ 36.5~37.7℃ 腋窩 36.5℃ 36.0~37.0℃,,生理變化,年齡性別晝夜因素其他,新生兒由于體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)育不完善，其體溫易受環(huán)境溫度的影響而隨之波動(dòng),兒童由于新陳代謝旺盛，體溫略高于成人,老年人由于代謝率低及活動(dòng)量少體溫略低于成年人,女性體溫平均比男性高0．3℃，因女性皮下脂肪比男性厚,成年女性的基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期出現(xiàn)規(guī)律性的變化，排卵后由于孕激素水平

10、上升，體溫可上升0．2-0．3℃,經(jīng)前期和妊娠早期體溫可輕度升高,晝夜時(shí)間,,正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動(dòng) 清晨2—6時(shí)最低，午后2-8時(shí)最高，但波動(dòng)范圍不超過平均數(shù)上下0．5℃,,這種規(guī)律性的變化與機(jī)體晝夜活動(dòng)的生物節(jié)律有關(guān)，因而使機(jī)體的代謝、血液循環(huán)、呼吸功能等發(fā)生相應(yīng)的周期性變化,,其 他,,體溫增高,,體溫下降,,日常生活中運(yùn)動(dòng)、沐浴、進(jìn)食、情緒激動(dòng)、精神緊張等因素均可出現(xiàn)體溫一時(shí)性增高,安靜、睡眠、饑餓

11、、服用鎮(zhèn)靜劑后可使體溫下降,,,異常體溫的觀察與護(hù)理,體溫過高 定義 發(fā)熱原因 發(fā)熱程度的判斷 發(fā)熱過程及癥狀 熱型 伴隨癥狀 護(hù)理措施,體溫過低 定義 原因 臨床分度 癥狀 護(hù)理措施,,生命體征,21,,,,,,,,,,,,李老太，75歲。發(fā)熱2日。測體溫39．7℃，皮膚潮紅，脈搏加快，已用藥物退熱。 1.應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲 (

12、 ) A.白開水 B.茶水 C.果汁水 D.糖鹽水 E.礦泉水 2.病人大量出汗時(shí)應(yīng)給予的護(hù)理措施是 （ ） A.評估出入量 B.擦干汗液，更換衣服 C.測體溫 D.寫護(hù)理記錄單 E.降低室溫 3.退熱時(shí)，為防止發(fā)生虛脫應(yīng)重點(diǎn)觀察有無 ( ) A.皮膚蒼白、寒戰(zhàn) B.脈細(xì)數(shù)、四肢濕冷、出汗 C.頭暈、出汗

13、、疲倦 D.脈搏、呼吸漸慢，出汗 E.脈速、面部潮紅、頭暈,定義,體溫過高(hyperthermia),由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍，又稱為發(fā)熱 (fever，pyrexia),,發(fā)熱原因,感染性發(fā)熱,,非感染性發(fā)熱,常見，主要由病原體引起。見于各種急、慢性傳染病和感染性疾病。,,由病原體以外的各種物質(zhì)引起，如機(jī)械性創(chuàng)傷、血液病、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、無菌性壞死物質(zhì)的吸收等,

14、發(fā)熱程度的判斷 （以口腔溫度為例）,37．5-37．9℃,38．0-38．9℃,39.0-40.9℃,41．0℃以上,發(fā)熱過程及癥狀,,體溫上升期,退熱期,高熱持續(xù)期,,特點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱,,體溫上升可方式：驟升漸升,,驟升體溫突然升高，在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰，多見于肺炎、瘧疾等。,,漸升是指體溫逐漸上升，多見于傷寒等,患者表現(xiàn)皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥,,,,,,特點(diǎn)產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡，體溫

15、維持在較高狀態(tài),,患者表現(xiàn)：顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸和脈搏加快（體溫每增高1℃，脈搏增加10～15次/min）頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力，尿量減少,,持續(xù)時(shí)間：數(shù)小時(shí)、數(shù)天甚至數(shù)周,特點(diǎn)散熱增加而產(chǎn)熱趨于正常，體溫恢復(fù)至正常水平,患者表現(xiàn)：大量出汗和皮膚溫度下降,退熱方式驟退漸退,驟退型體溫急劇下降漸退型體溫逐漸下降,大量出汗喪失大量體液，老年體弱患者和心血管患者易出現(xiàn)血

16、壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷等循環(huán)衰竭的癥狀。應(yīng)嚴(yán)密觀察配合醫(yī)生給予及時(shí)處理,熱型(fevertype),稽留熱(continuedfever) 弛張熱(remittentfever) 間歇熱(intermittentfever) 不規(guī)則熱 (irregularfever),體溫持續(xù)在39-40℃左右，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃。多見于肺炎、傷寒等,體溫在39℃以上，24小時(shí)體溫差在1℃以上，最低

17、體溫仍高于正常水平。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等,高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，間歇數(shù)小時(shí)、1天、2天不等。多見于瘧疾等,,體溫在24小時(shí)中變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。多見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等,熱型,什么是熱型？將體溫繪制在體溫單上，互相連接，就構(gòu)成了體溫曲線，各種體溫曲線的形狀就稱為熱型。,稽留熱,弛張熱,間歇熱,不規(guī)則熱,體溫持續(xù)在39-40℃左右、日差不超過1℃達(dá)數(shù)日或數(shù)周。多見于肺炎、傷寒等

18、,體溫在正常以上，24小時(shí)體溫差在1℃以上。多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等,高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)，間歇數(shù)小時(shí)、1天、2天不等。多見于瘧疾等,體溫變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。多見于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等,發(fā)熱的型態(tài),伴隨癥狀,寒戰(zhàn)淋巴結(jié)腫大出血現(xiàn)象肝、脾腫大結(jié)膜充血單純皰疹關(guān)節(jié)腫痛意識障礙,發(fā)熱前有明顯寒戰(zhàn)，多見于化膿性細(xì)菌感染，如肺炎球菌性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎等。,局部

19、淋巴結(jié)腫大提示局部有急性炎癥，如口、咽部感染常有頜下淋巴結(jié)腫大。全身性淋巴結(jié)腫大要排除淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞性白血病等。,常見于重癥感染及血液病。前者包括流行性出血熱、敗血癥等。后者包括白血病、急性再生障礙性貧血等。,見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、白血病、瘧疾、肝膽道感染等。,見于流行性出血熱、斑疹傷寒等。,見于肺炎球菌性肺炎、流行性腦脊髓膜炎等。,見于風(fēng)濕熱、敗血癥等。,頭痛和抽搐，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,護(hù)理,1、資料收集2、降溫 3

20、9℃以下 39℃以上 39．5℃3、飲食調(diào)理 營養(yǎng)豐富易消化的清淡流質(zhì)、半流質(zhì) 飲水2500～3000ml，心要時(shí)輸液。4、保持清潔和舒適 口腔 、頭發(fā) 、皮膚的護(hù)理5、觀察病情 發(fā)熱情況 6小時(shí) 4小時(shí) 3天 2次 降溫效果 降溫后30min測體溫6、安全護(hù)理7、心理護(hù)理8、健康教育,,體溫過低(hypothermia),體溫在35．0

21、℃以下稱為體溫過低,原 因,散熱過多：長時(shí)期暴露在低溫環(huán)境中，使機(jī)體散熱過多；在寒冷環(huán)境中大量 飲酒，使血管過度擴(kuò)張熱量散失；早產(chǎn)兒：體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育完善，對外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)使熱量散失產(chǎn)熱減少：重度營養(yǎng)不良、極度衰竭，末梢循環(huán)不良，使機(jī)體產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒，如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑；重癥疾病，如敗血癥、大出血,分度,輕度： 32．0℃ ~35．0℃中度 30

22、．0℃ ~32．0℃重度 <30．0℃ 致死溫度：23．0℃ ~25．0℃,癥 狀,發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白、四肢冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識紊亂晚期可能出現(xiàn)昏迷,護(hù)理措施,收集資料密切觀察生命體征和病情變化，每小時(shí)監(jiān)測T 1次，注意R、P、BP的變化 去除病因，采取保暖措施，提高室溫在24～26℃；增加蓋被；給予熱水袋、熱飲料等，以提高機(jī)體溫度 心理護(hù)理和積極宣教隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備,,體溫

23、的測量,體溫計(jì)的種類和構(gòu)造體溫計(jì)的消毒和檢查測體溫的方法,體溫計(jì)的種類和構(gòu)造,玻璃水銀體溫計(jì)電子體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)感溫膠片,電子體溫計(jì),采用電子感溫探頭來測量體溫，測得的溫度直接由數(shù)字顯示，直觀讀數(shù)，測溫準(zhǔn)確，靈敏度高有醫(yī)院用電子體溫計(jì)和個(gè)人用電子體溫計(jì)兩種。醫(yī)院用電子體溫計(jì)只需將探頭放人外套內(nèi)，外套使用后丟棄，能防止交叉感染個(gè)人用電子體溫計(jì)，其形狀如鋼筆，方便易攜帶,可棄式體溫計(jì),為一次性使用的體溫計(jì)，用后棄去其構(gòu)

24、造為一含有對熱敏感的化學(xué)指示點(diǎn)薄片，在45秒內(nèi)能按特定的溫度改變體溫表上點(diǎn)狀薄片顏色，當(dāng)顏色點(diǎn)從白色變成藍(lán)色時(shí)，最后的藍(lán)點(diǎn)位置即為所測溫度,體溫計(jì)的清潔消毒法,目的 保持體溫計(jì)的清潔，防止體溫計(jì)引起的交叉感染 常用消毒劑 70％乙醇、0.1％過氧乙酸、或其他消毒液消毒方法 采用帶蓋的容器盛裝消毒溶液浸泡體溫計(jì)。消毒溶液每天更換一次，容器、離心機(jī)每周消毒一次,體溫計(jì)的清潔消毒法,單獨(dú)使用：用后應(yīng)放入盛有消毒液的容器中單獨(dú)浸泡，使

25、用時(shí)取出用清水沖凈擦干 集體測溫： 消毒液浸泡5分鐘→清水→擦干→30分鐘→清水→擦干備用,體溫計(jì)的檢查法,目的 為保證測量的正確性，使用中的體溫計(jì)應(yīng)定期進(jìn)行準(zhǔn)確性的檢查 方法 甩表35℃以下→同時(shí)放入40℃（36～40℃）水中→3分鐘后取出讀表→ 相差0.2 ℃，包括0.2℃ 水銀柱自動(dòng)下降 玻璃管有裂縫,體溫的測量方法,目的 評估用物準(zhǔn)備操作步驟及要點(diǎn)注意事項(xiàng)體溫的繪

26、制及記錄,一般情況,30分鐘內(nèi)有無影響體溫的生理因素存在,用物準(zhǔn)備,體溫測量盤內(nèi)備一清潔干燥的容器，內(nèi)放體溫計(jì)、消毒紗布、記錄本、筆及有秒針的表 檢查體溫計(jì)的數(shù)目及有無破損，體溫計(jì)的汞柱是否在35.0℃以下,操作步驟及要點(diǎn),口溫測量法 腋下測溫法直腸測溫法,,,口溫測量法,將體溫計(jì)水銀端斜放于舌下，指導(dǎo)患者閉唇含住口表，用鼻呼吸，測3分鐘 放于舌系帶兩側(cè)熱窩處，舌下熱窩是口腔中溫度最高的部位，由舌動(dòng)脈供血 ，勿用牙

27、咬體溫計(jì),腋下測溫法,擦干汗液，將體溫計(jì)水銀端放于腋窩處并貼緊皮膚，指導(dǎo)患者屈臂過胸夾緊體溫計(jì)，測量10分鐘 腋下有汗，有助于散熱，影響所測體溫準(zhǔn)確性小兒及不合作者由護(hù)士協(xié)助夾緊,直腸測溫法,協(xié)助患者取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，露出臀部 潤滑肛表水銀端，輕插入肛門3-4cm，測量3分鐘 用20%肥皂液潤滑嬰幼兒、危重患者測溫時(shí)護(hù)士應(yīng)協(xié)助扶持體溫計(jì),測體溫方法,注意事項(xiàng),不宜測口溫不宜測肛溫不宜測腋溫復(fù)測體溫不慎咬破體溫計(jì)

28、甩體溫計(jì),嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不合作者，剛進(jìn)食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30分鐘后測溫,腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心肌梗塞者，坐浴或灌腸者須待30分鐘后測溫,局部有傷口、肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦者腋下出汗較多者應(yīng)擦干后再測溫；沐浴后須待30分鐘后測溫,發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符合時(shí)，應(yīng)在病床旁監(jiān)測，必要時(shí)做肛溫和口溫對照復(fù)查,應(yīng)立即消除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，

29、可食用膳食纖維豐富的食物，加速汞的排出,用腕部力量，勿觸及它物，以防撞碎；切忌把體溫計(jì)放在熱水中清洗或沸水中煮，以防爆裂,體溫的繪制及記錄,將測量后的體溫用藍(lán)筆繪制在體溫單上。符號為： 口溫“●” 腋溫“╳” 肛溫“⊙”，相鄰的兩次符號之間用藍(lán)線相連 物理或藥物降溫30分鐘后所測溫度，用紅圈“○”表示，繪制在降溫前體溫符號的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線“┊”與降溫前的溫度縱行相連，下次所測體溫符號與降溫前的溫度符

30、號用藍(lán)線相連,,第二節(jié) 脈搏的觀察與護(hù)理,定義正常脈搏及其生理性變化異常脈搏的觀察與護(hù)理脈搏的測量,,脈 搏（pulse）,隨著心臟有節(jié)律的收縮和舒張，動(dòng)脈管壁相應(yīng)地出現(xiàn)擴(kuò)張和回縮，在表淺動(dòng)脈上可出現(xiàn)的搏動(dòng),,正常脈搏及其生理性變化,脈搏的產(chǎn)生正常脈搏及其生理變化,脈搏的產(chǎn)生,由于心臟的舒縮和動(dòng)脈管壁的彈性，當(dāng)心室收縮時(shí)，左心室將血液射入主動(dòng)脈，動(dòng)脈內(nèi)的壓力驟然升高，隨之動(dòng)脈管壁擴(kuò)張；當(dāng)心室舒張時(shí)，血壓下降動(dòng)脈管壁彈性回縮。

31、 大動(dòng)脈管壁的這種有節(jié)律的舒縮向外周血管傳布，產(chǎn)生了脈搏。,正常脈搏及其生理變化,對脈搏的評估主要從脈率脈律脈搏的強(qiáng)弱動(dòng)脈壁的情況,三個(gè)方面進(jìn)行觀察,,脈 率（pulse rate）,即每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)正常情況下與心率一致，與呼吸的比例為4：1~5：1成人為60-100次/分。脈率可隨年齡、性別、活動(dòng)和情緒等因素變動(dòng)。嬰幼兒比成人快，老年人稍慢，同齡女性比男性稍快，進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)可出現(xiàn)暫時(shí)性增快

32、休息睡眠禁食時(shí)較慢,脈 律（pulse rhythm）,指脈搏的節(jié)律性反應(yīng)了左心室的收縮情況正常的脈搏搏動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等 不規(guī)律的脈律稱為心律不齊,脈搏的強(qiáng)弱,指診脈時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺取決于動(dòng)脈的充盈度和脈壓的大小正常的脈搏搏動(dòng)強(qiáng)弱相等,動(dòng)脈壁的情況,正常的動(dòng)脈壁光滑柔軟，有彈性動(dòng)脈脈搏的傳導(dǎo)速度與動(dòng)脈壁的情況密切相關(guān)，彈性越大傳導(dǎo)越慢,,異常脈搏的觀察與護(hù)理,異常脈搏的觀察 脈率異常 節(jié)律

33、異常 強(qiáng)弱異常 動(dòng)脈壁異常,護(hù)理,,脈率異常,速脈(tachycardia) 緩脈(bradycardia),成人脈率超過100次/分，又稱為心動(dòng)過速。多見發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)和大出血的患者。一般體溫每升高1℃，成人脈率約增加10次/分，兒童則增加15次/分,成人脈率低于60次/分，又稱為心動(dòng)過緩。多見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯的患者,,節(jié)律異常,,二聯(lián)律,三聯(lián)律,,間歇脈,脈搏短絀,間歇脈(intermitt

34、ent pulse),在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，亦稱過早波動(dòng)或期前收縮。常見于各種心臟病或洋地黃中毒的患者。正常人在過度疲勞、精神興奮、體位改變時(shí)可偶爾出現(xiàn)間歇脈,即每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過早搏動(dòng)，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律發(fā)生機(jī)制 是心臟異位起搏點(diǎn)過早地發(fā)生沖動(dòng)而引起的心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)。常見于各種心臟病或洋地黃中毒的患者。,二聯(lián)律(bigeminy) 、三聯(lián)律( tr

35、igeminy),正常脈搏,,間隔脈,二聯(lián)律,三聯(lián)律,脈搏節(jié)律示意圖,,,,,,,,每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過早搏動(dòng),每隔兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過早搏動(dòng),發(fā)生機(jī)制 是心臟異位起搏點(diǎn)過早地發(fā)生沖動(dòng)而引起的心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)。常見于各種心臟病或洋地黃中毒的患者。,指在規(guī)律或不規(guī)律的脈搏間隔中漏去一次搏動(dòng)，脈律發(fā)生不規(guī)則，不均勻。,在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，脈搏細(xì)速、極不規(guī)則，聽診時(shí)心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，亦稱脈搏短絀

36、。 多見于心房纖顫的患者。絀脈越多，心律失常越嚴(yán)重，病情好轉(zhuǎn)，可以消失。發(fā)生機(jī)制 是由于心肌收縮力強(qiáng)弱不等，有些心輸出量少的搏動(dòng)可產(chǎn)生心音，但不能引起周圍血管的搏動(dòng)，造成脈率低于心率,絀脈 (pulse deficit),,強(qiáng)弱異常,洪脈(bounding pulse) 脈搏搏動(dòng)強(qiáng)大有力，多見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)的患者。當(dāng)心輸出量增加，周圍動(dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，則導(dǎo)致脈搏強(qiáng)而大絲脈(thready pu

37、lse) 脈搏搏動(dòng)細(xì)弱無力，捫之如細(xì)絲，亦稱細(xì)脈，多見于心功能不全、大出血失代償期、休克的患者。當(dāng)心輸出量減少，周圍動(dòng)脈阻力較大，或動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，則導(dǎo)致脈搏弱而小交替脈(alternans pulse) 脈搏搏動(dòng)節(jié)律正常，但強(qiáng)弱不一交替出現(xiàn)，多見于高血壓心臟病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者。當(dāng)心室收縮強(qiáng)弱交替出現(xiàn)時(shí)，則引起脈搏搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，為心肌損害的一種表現(xiàn),,動(dòng)脈壁異常,由于動(dòng)脈壁變硬失去彈性，呈紆曲狀，診脈時(shí)有緊張條索

38、感，如按在琴弦上多見于動(dòng)脈硬化的患者當(dāng)動(dòng)脈壁的彈力纖維減少，膠原纖維增多時(shí)，使動(dòng)脈管壁變硬，使脈搏的傳導(dǎo)加快,,異常脈搏的護(hù)理措施,心理護(hù)理 進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，以緩解患者的緊張恐情緒；增加臥床休息以減少心肌耗氧量密切觀察病情按醫(yī)囑給藥并給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，同時(shí)應(yīng)觀察藥物療效和不良反應(yīng)，作好相應(yīng)的護(hù)理做好急救準(zhǔn)備健康教育,,脈搏的測量,測量部位 用物準(zhǔn)備方法 操作要點(diǎn),,注意事項(xiàng),,脈

39、搏的繪制及記錄,,脈搏的測量,臨床上常用的測量部位多選擇表淺、靠 近骨骼的大動(dòng)脈如橈動(dòng)脈、顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、 腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和股動(dòng)脈等最常選擇的診脈部位是橈動(dòng)脈。,,用物準(zhǔn)備,有秒針的表記錄本和筆必要時(shí)備聽診器,,操作要點(diǎn),護(hù)士 以示指、中指、無名指的指端按壓在橈動(dòng)脈處，按壓力量適中，以能清楚測得脈搏搏動(dòng)為宜測量時(shí)間 一般情況30秒，乘以2即為1分鐘脈搏異常脈搏、危重患者脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，應(yīng)測1分

40、鐘,絀脈的測量 兩名護(hù)士同時(shí)測量 一人聽心率 另一人測脈率 計(jì)數(shù)1分鐘記錄方式 次/分 心率／脈率 如140/98/次/分,,注意事項(xiàng),勿用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆 休息20 鐘后再測量，劇烈運(yùn)動(dòng)、緊張、恐懼、哭鬧等，應(yīng)為偏癱患者測脈，應(yīng)選擇健測肢體 脈搏細(xì)弱而觸摸不清時(shí)，可用聽診器測心率1分鐘,,脈搏的繪制及記錄,●如脈搏和心率在同一點(diǎn)上時(shí)，應(yīng)