病例報告湖南省疾病預防控制中心%曠燕飛

1、一例瘤型麻風發(fā)生溶血性 貧血的病例報告,湖南省疾病預防控制中心 曠燕飛,基本信息,患者,女，41歲主訴：面部、軀干、四肢丘疹結節(jié)10年，加重一年。,,,病史：患者系湖南岳陽湘陰人，1994年嫁至河南。2004年，因面部、四肢出現(xiàn)丘疹、結節(jié)至湘雅附一院就診，經病理切片，診斷麻風，在湘陰疾控中心接受了MDT治療。服藥約10天左右，患者因出現(xiàn)皮膚紅腫瘙癢、頭昏不適等癥狀，在當?shù)乜h人民醫(yī)院皮膚科靜滴地塞米松等藥物后好

2、轉，隨后患者自行中斷了MDT治療。為隱瞞病史，患者回到河南，導致病例失訪。,,2007年，患者出現(xiàn)雙上肢麻木、眉毛脫落、面部蟻行感、右手小指彎曲等癥狀，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“末梢神經炎”，并予以強的松等藥物治療（具體不詳），病情無明顯好轉。2011年，患者再次至湘雅附一院就診，門診醫(yī)生予以地塞米松、撲爾敏、雷公藤等藥對癥治療。2013年后，患者面部、軀干、四肢丘疹、斑塊、結節(jié)明顯增多，患者于2014年12月30日再次去湘雅醫(yī)院就診，經病理診

3、斷為麻風。,,自訴有貧血史，有MDT藥物過敏史。其他（—）否認家族及朋友中有類似疾病史。,專科查體,面部雙眉禿，有多個大小不等結節(jié)，鼻梁塌陷。軀干、四肢見大量斑丘疹、結節(jié)，融合成片，呈苔癬樣改變。右手小指彎曲，小魚際肌萎縮。雙小腿及足背腫脹，壓之凹陷。右側尺神經粗大、壓痛，余無明顯異常。,,,實驗室檢查,,查菌（+） BI：5.25,,表皮受壓變平，真皮及皮下層致密的組織細胞及泡沫細胞浸潤，部分圍繞血管、附屬器及神經分布。

4、抗酸染色陽性。符合“麻風”改變。,療前檢查,肝腎功能，血、尿、便常規(guī)檢查，心電圖，B超，胸透。血紅蛋白：95g/LB超：脾大HLA-B*1301：陽性余（—）,,診斷：1、瘤型麻風2、輕度貧血3、脾大,2015年1月19日：B663 300mg 每月一次 監(jiān)服 50mg 每日一次 自服

5、 RFP 600mg 每月一次 監(jiān)服 1月22日:患者出現(xiàn)頭暈、乏力、惡心、嘔吐等癥狀，急查血常規(guī)及肝腎功能：WBC10.7*109/L，RBC2.54*1012/L，Hb37g/L，紅細胞壓積16.8%，總膽紅素28.73umol/L，直接膽紅素16.35umol/L，丙氨酸基轉移酶52.4u/L，門冬氨酸轉移酶216.5u/L，尿酸637.2umol/L，c-反應蛋白254.8mg/

6、L，總膽汁酸39.6mol/L，尿潛血（+）。,治療經過(1),,,,,1月22日，大福中心醫(yī)院以“藥物反應、胃炎”收住入院，予以停用抗麻風藥物并輸血、護肝、護胃、補液等對癥治療。1月28日，患者出現(xiàn)高熱（體溫40℃），原皮損加重，軀干、四肢出現(xiàn)水腫型紅斑，紅斑上出現(xiàn)多個綠豆至黃豆大小不等的膿皰，雙下肢水腫明顯，關節(jié)酸痛不適。診斷為麻風反應（混合型），予以地塞米松10mg靜滴。,,2月2日，經積極治療，患者病情平穩(wěn)，體溫正常，無惡心嘔

7、吐，關節(jié)疼痛減輕，膿皰消退，脫屑，雙下肢水腫減輕，遂在繼續(xù)內科治療的同時，繼續(xù)用B663每日50mg內服。2月14日，復查血常規(guī)示：Hb88g/L，肝腎功能基本正常，出院。繼服B663 50mg/日，強的松45mg/日。,,,2月28日，因患者一般情況可，在堅持原有B663治療的基礎上，加用米諾環(huán)素0.1g/日，強的松每周減量5mg維持。3月5日，患者病情平穩(wěn)，加服左氧0.2g/次，bid。3月10日，查Hb77g/L，余無異常，

8、患者無明顯不適,治療經過(2),3月13日，患者又出現(xiàn)惡心嘔吐、頭昏乏力、不能進食等癥狀，遂停用抗麻風藥物。查WBC12.87*109/L，Hb61g/L，肝功能：總膽紅素25.6umol/L，直接膽紅素9umol/L，ALT3.9u/L，AST12.2u/L，腎功能：尿酸404.7umol/L，總膽汁酸0.7umol/L，ESR55mm/h，電解質示：鉀3.43mmol/L，心電圖示：竇性心動過速，ST-T異常，B超：脾大。仍予以輸

9、血、護肝、護胃等對癥治療，后患者病情逐漸平穩(wěn)。因患者兩次出現(xiàn)不明原因的血紅蛋白下降，考慮是否存在血液系統(tǒng)的疾病，遂于3月25日轉院至益陽市第四人民醫(yī)院進一步診斷與治療。,,患者轉至益陽市第四人民醫(yī)院后，查地中海貧血基因（—），并進行了其他相關的血液系統(tǒng)疾病檢查，ESR(+)，CRP（+），網(wǎng)織紅細胞（+），血清鐵↓，鐵蛋白↑，診斷為缺鐵性貧血，并予以擴冠、補血、抗凝、改善微循環(huán)等對癥治療，病情有所好轉。4月13日，張國成教授赴益陽會診

10、該病人，查體時該病人雙小腿仍水腫，有多個結節(jié)伴關節(jié)疼痛。張教授指示，患者仍處于麻風反應期間，指示以強的松、反應停、B663聯(lián)合治療反應。,,,4月16日起，患者以強的松60mg，反應停200mg，B663 100mg聯(lián)合治療，后病情明顯好轉，皮損逐漸消退變平，雙小腿無水腫、結節(jié)，4月27日出院。5月7日檢查結果示：Hb130g/L，其他結果基本正常。,,,,溶血性貧血,溶血性貧血的臨床表現(xiàn)主要與溶血過程持續(xù)的時間和溶血的嚴重程度有關。

11、慢性溶血多為血管外溶血，發(fā)病緩慢，表現(xiàn)貧血、黃疸和脾大三大特征。因病程較長，患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)往往對貧血有良好的代償，癥狀較輕。由于長期的高膽紅素血癥，患者可并發(fā)膽石癥和肝功能損害。急性溶血發(fā)病急驟，短期大量溶血引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、四肢腰背疼痛及腹痛，繼之出現(xiàn)血紅蛋白尿。嚴重者可發(fā)生明顯衰竭或休克。其后出現(xiàn)黃疸和其他嚴重貧血的癥狀和體征。,,利福平副作用,1.消化道：可見畏食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、胃痛；少見咽痛、口舌疼痛

12、；還可引起胰腺炎。2.肝臟：本藥有肝毒性，多發(fā)生在與其他抗結核藥合并用藥時。表現(xiàn)為氨基轉移酶升高、肝大、嚴重時伴黃疸(鞏膜和皮膚黃染)、膽道梗阻者更易發(fā)生。但多數(shù)患者表現(xiàn)一過性氨基轉移酶升高。3.泌尿生殖系統(tǒng)：罕見蛋白尿、血尿、尿量或排尿次數(shù)顯著減少(間質性腎炎)；甚至引起腎衰竭。國外尚有引起閉經的報道。4.血液系統(tǒng)：可致白細胞、血小板、血紅蛋白減少，嗜酸粒細胞增多，異常青腫或出血，甚至引起溶血性貧血。,,5.心血管系統(tǒng)：本藥可引起心律

13、失常，國外有引起低血壓和休克的報道。 6.皮膚：少見脫發(fā)、皮膚瘙癢、發(fā)紅或皮疹，嚴重者導致剝脫性皮炎。7.骨骼系統(tǒng)：長期應用可引起低鈣血癥，兒童可發(fā)生佝僂病樣改變，少數(shù)成年患者可出現(xiàn)骨軟化癥。8.其他：可見類流感樣綜合征(表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、呼吸困難、全身酸痛、關節(jié)痛等)和類赫氏反應(治療2～3個月時發(fā)生滲出性胸膜炎或縱隔淋巴結腫大)。,利福平引起溶血性貧血的機制,利福平引起溶血性貧血的機制為免疫性溶血性貧血，多發(fā)生在再次用藥的患者

14、。首次服藥后，利福平與血清蛋白質結合形成抗原，刺激抗體生成，再次接觸利福平時，先形成抗原-抗體免疫復合物，然后非特異吸附在紅細胞上并激活補體，破壞紅細胞，產生血管內溶血。利福平-抗利福平抗體復合物可與紅細胞、血小板或腎小管上皮細胞膜蛋白形成“三重復合物”，激活補體造成靶細胞損傷，從而引起溶血性貧血、血小板減少和急性腎功能衰竭。,Ⅱ型麻風反應,Ⅱ型麻風反應是抗原、抗體復合物變態(tài)反應，即血管炎性反應，發(fā)生于瘤型和界線類偏瘤型。反應發(fā)生較

15、快，組織損傷亦較嚴重。其臨床表現(xiàn)常見者為紅斑，嚴重時可出現(xiàn)壞死性紅斑或多形紅斑。常伴有明顯的全身癥狀如畏寒、發(fā)熱等此外尚可發(fā)生神經炎、關節(jié)炎、淋巴結炎、鼻炎、虹膜睫狀體炎、睪丸附睪炎、脛骨骨膜炎、腎炎以及肝脾腫大等多種組織器官癥狀。實驗室檢查可有白細胞增多、貧血、血沉加速、丙種球蛋白增高、抗鏈球菌溶血素“0”水平明顯增高。反應前后查菌無明顯變化，以顆粒菌為主。反應期持續(xù)時間，短者一、兩周，長者數(shù)月，逐漸消退。,討論：,溶血性貧血的原