病例演講比賽模板

1、Case Report,天臺(tái)縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科 龐曉紅,,患者茅××，男性，70歲因“反復(fù)胸悶、氣促、胸痛6年，再發(fā)胸悶3天”入院,病史資料,,患者6年前開(kāi)始出現(xiàn)勞力后胸悶、氣促、胸痛，胸痛持續(xù)約數(shù)分鐘，含服硝酸酯類(lèi)藥物能緩解，當(dāng)時(shí)診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能不全，勞力性心絞痛”，給予抗心衰、抗血小板聚集、調(diào)脂、利尿等治療后好轉(zhuǎn)。于2009年4月份在浙江省某三甲醫(yī)院植入冠脈支架1枚（具體位

2、置不詳），于2009年6月份在上海長(zhǎng)海醫(yī)院因“左側(cè)腎動(dòng)脈狹窄”植入支架1枚，術(shù)后一直口服“阿司匹林腸溶片0.1g qd、氯吡格雷片75mg qd、阿托伐他汀片20mg qd”等，胸悶、氣促有好轉(zhuǎn)，胸痛未再發(fā)。3天前患者胸悶再發(fā)，活動(dòng)后加重，伴雙下肢凹陷性浮腫，無(wú)胸痛，遂收住我科。,病史資料,,既往史：否認(rèn)“糖尿病、腦卒中、肝炎”等病史。個(gè)人史/婚育史/家族史均無(wú)殊。,病史資料,,,體檢：BP :170/95mmHg（入院），P:10

3、0次/分，R:22次/分，T:36.5℃，急性病容，未見(jiàn)紫紺，鞏膜無(wú)黃染。顏面無(wú)明顯浮腫。頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。兩肺呼吸音粗，兩肺底聞及少許細(xì)濕啰音。心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，肝頸靜脈反流征(-)，移動(dòng)性濁音(-)，雙下肢輕度凹陷性浮腫。,病史資料,,輔助資料,輔助資料,血生化：甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇1.85mmol/L，總蛋白52.6g/l，白蛋白32.4g/l， 肌酐16

4、1umol/L，尿素氮9.32mmol/L， eGFR：36.9 ml/min,尿常規(guī)：比重1.012，尿蛋白1+，尿隱血1+。24h尿蛋白定量（mg/24h）：680。血常規(guī)：血紅蛋白120g/L，紅細(xì)胞4.0*1012/LproBNP：7076pg/ml。肌鈣蛋白：陰性。大便常規(guī)、乙肝三系、凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤系列、免疫系列無(wú)明顯異常。,,輔助資料,泌尿系B超：左腎10.1×4.2cm，右腎9.7

5、×4.0cm，雙腎形態(tài)大小正常，包膜光整，皮髓質(zhì)回聲欠清，結(jié)合臨床考慮慢性腎病表現(xiàn)。腎動(dòng)脈超聲：雙腎動(dòng)脈內(nèi)徑正常，左腎動(dòng)脈阻力指數(shù)偏高。心電圖：竇性心律，左心室肥大。心臟彩超：左室整體收縮舒張功能下降，輕度二尖瓣、主動(dòng)脈瓣返流。,,診 斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 冠脈支架植入術(shù)后 心功能III級(jí) 慢性缺血性腎病 腎動(dòng)脈支架植入術(shù)后 慢性腎功能不全（CKD-3期）

6、 腎性高血壓,如何治療,排毒：大黃碳酸氫鈉片 3# tid,抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片 0.1g qd，氯吡格雷片75mg qd；調(diào)脂穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀片20mg qn；擴(kuò)張冠脈：?jiǎn)蜗跛岙惿嚼骢ゾ忈屍?0mg qd；強(qiáng)心：地高辛片0.125mg qd,加用降壓藥物,,,,如何選擇降壓藥物？,,,JNC7,2007ESC/ESH高血壓指南,K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南,嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤1

7、30/80 mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目標(biāo)血壓則更低保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險(xiǎn),,JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.,CKD患者高血壓治療策略,CKD患者藥物治療并發(fā)癥較普通人群高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)除血壓外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)尿蛋白來(lái)評(píng)估降壓藥的療效GFR↓患者應(yīng)加

8、強(qiáng)監(jiān)測(cè)并進(jìn)行評(píng)估,,NKF K/DOQI 2004,CKD患者降壓藥物的選擇,推薦使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB類(lèi)因?yàn)樗鼈兛梢阅孓D(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能，并減輕氧化應(yīng)激有獨(dú)立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用 JNCVII、ADA及K/DOQI的推薦意見(jiàn),,腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化,Adapted

9、 from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 997?1008, Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37?S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 1605?1612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(

10、suppl 5): S19?S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125?130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 1682?1704, A

11、nderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 34?40, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2):179?188,AII AT1,動(dòng)脈粥樣硬化*血管收縮血管肥大內(nèi)皮功能紊亂,左心室肥大（LVH）纖維化重塑凋亡,卒中,死亡,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床前期資料,高血壓,心衰心梗（MI）,腎衰,,,,AII 在器官損害中的作用,,ACEI/ARB

12、有效延緩腎臟病進(jìn)展,可通過(guò)降壓和減少蛋白尿作用延緩腎病進(jìn)展能阻斷腎臟局部RAS活化引起的炎癥和纖維化過(guò)程，減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，改善預(yù)后在CKD的不同階段都能發(fā)揮其腎保護(hù)作用適宜劑量應(yīng)遵循個(gè)體化評(píng)估、逐漸加量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀的原則,包含RAAS抑制劑的治療方案帶來(lái)更好的結(jié)果,Weir MR, J Clin Hypertens 2006; 8:99-105,當(dāng)含有RAS抑制劑的治療方案有血壓優(yōu)勢(shì)時(shí)，CV死亡明顯減少；反

13、之沒(méi)有RAS抑制劑的治療方案有血壓優(yōu)勢(shì)時(shí)，CV死亡并沒(méi)有減少,1°*endpoint,?10NS,ASCOT: 血壓優(yōu)勢(shì)在RAS抑制劑組 RAS抑制劑組顯著減少心血管事件,,,,,,,,,,,,,,?40,?30,?20,?10,0,Change(%),N=19,257.*1° endpoint: nonfatal MI and fatal CHD.CHD, coronary heart disease;

14、MI, myocardial infarction; nonsignificant.Presented March 8, 2005 at the American College of Cardiology Annual Scientific Session, Orlando, Florida.,,All-causemortality,?15 P<0.005,?26P=0.0017,CVmortality,?16P&l

15、t;0.0001,All CVevents +revasc,?23P=0.0007,Fatal +nonfatalstroke,New casesof diabetesmellitus,?32P<0.0001,2009年ESH指南,心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定降壓策略的基礎(chǔ)聯(lián)合用藥：利尿劑+ACEI/ARB/CCB， ACEI/ARB+CCB,聯(lián)合用藥的基本原理 – 機(jī)制上都有協(xié)同,,,,,+,RAAS

16、阻滯劑與利尿劑聯(lián)合用藥的基本原理,Source: Stanton T, et al. J Hum Hypertens. 2002; Jamerson K, et al. Am J Hypertens. 2004,RAAS阻滯劑,利尿劑,血管內(nèi)容量減少和排 Na+,激活RAAS反射,RAAS阻滯劑發(fā)揮作用,,壓力性和容量性機(jī)制,,容量性機(jī)制,ARB+HCTZ降壓機(jī)制更全面,降壓藥物,,交感神經(jīng)系統(tǒng),血管壁,大血管,血容量水鈉儲(chǔ)留,心

17、臟心肌收縮力，心律,心輸出量,血管阻力,外周血管,β受體阻滯劑,×,血壓相關(guān)作用因子,利尿劑,α受體阻滯劑,ACEIARB,鈣離子拮抗劑,血壓,＝,RAAS系統(tǒng),ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它聯(lián)合治療,53個(gè)臨床中心，超過(guò)170,000患者的薈萃分析結(jié)果顯示： ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療,Petrella RJ, et al. Presented at the ISPOR 12th Annual Europ

18、ean Congress, 2009, poster PCV17.,入院后降壓方案：,氯沙坦鉀/氫氯噻嗪片50mg/12.5mg qd起始口服，根據(jù)血壓等調(diào)整劑量,,療 效 觀 察,多數(shù)CKD患者需聯(lián)合使用兩種或以上降壓藥以控制血壓，臨床醫(yī)生需認(rèn)真評(píng)估腎臟進(jìn)展和CVD事件的危險(xiǎn)性。對(duì)伴有心血管高危因素的CKD患者，RASI可與利尿劑聯(lián)合用藥。固定配比復(fù)方制劑對(duì)2或3級(jí)高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。與分別處方的降